Applicabilità del laser a diodi in protesi: impieghi clinici

Al giorno d’oggi, in ambito odontoiatrico, le riabilitazioni protesiche e implantoprotesiche devono soddisfare esigenze estetiche e funzionali di alto livello. Risultano fondamentali sinergia, competenze e collaborazione di un team multidisciplinare che si impegni a stilare e progettare un piano di trattamento di rapida esecuzione, con un post-operatorio possibilmente atraumatico per il paziente.

L’avvento di nuova strumentistica e di tecnologia all’avanguardia ha permesso di raggiungere risultati soddisfacenti e duraturi in maniera più rapida, efficace e meno invasiva. Nel dipartimento di Odontoiatria (Direttore Prof. E. Gherlone) dell’Ospedale San Raffaele di Milano, da anni, l’utilizzo di tecnologia laser è stato introdotto nei protocolli di trattamento di riabilitazioni più o meno complesse ed estese in due differenti procedure: l’una riguarda la presa d’impronta definitiva su monconi dentari preparati; l’altra consiste nel rimodellamento e riadattamento del profilo gengivale, ove necessario, tramite approccio di gengivectomia e gengivoplastica.

Il protocollo che utilizziamo prevede l’impiego di laser a diodo a doppia lunghezza d’onda 980 nm e 645 nm o laser Nd Yag 1.064 nm specifici per tessuti molli che permettono di eseguire trattamenti routinari, come gengivectomia e/o gengivoplastica, senza utilizzo di bisturi (e quindi sutura), soprattutto nei settori anteriori. Questi trattamenti hanno il grande vantaggio di indurre la riepitelizzazione del tessuto gengivale e favorire una guarigione più rapida. L’impiego del laser è inoltre molto importante nella preparazione del solco pre impronta poiché evita l’inserimento di uno o due fili di retrazione, a seconda della tecnica prescelta.

A entrambe le procedure è possibile associare il protocollo di biostimolazione (o LLLT- low level laser therapy) che consente di abbreviare ulteriormente i tempi di guarigione tissutale dopo la fase chirurgica, adottando parametri di impostazione dell’apparecchiatura molto bassi e assolutamente miniinvasivi. La low-level laser therapy (LLLT) induce e modula processi morfologici, molecolari e cellulari che determinano la guarigione della ferita. La bibliografia e i risultati clinici ci indicano, inoltre, l’importante azione antiinfiammatoria e antalgica, che rendono l’impiego della tecnologia laser, per noi, quasi indispensabile nel trattamento dei tessuti orali. L’evoluzione tecnologica dell’odontoiatria e, quindi, il passaggio da odontoiatria tradizionale analogica all’odontoiatria digitale si basa su due principi che devono essere rispettati rigorosamente dalle nostre riabilitazioni protesiche estetiche e implanto-protesiche: miniinvasività e atraumaticità. Entrambe risultano essere anche caratteristiche della terapia laser.

L’insieme di questi due fattori ci ha permesso di stilare un protocollo clinico ripetibile e sempre riproducibile da utilizzare nella pratica quotidiana.

L’impiego di tecnologia laser si inserisce perfettamente nel contesto dell’era digitale che ha trasformato il nostro piano di trattamento in un workflow digitale, in ambito protesico, così strutturato:

  • pianificazione digitale, 2D e 3D (fotografia e software dedicato per previsualizzazione digitale);
  • preparazione dei monconi con contestuale chirurgia laser assistita;
  • impronte digitali con scanner intraorale.

Questo è possibile grazie all’utilizzo di nuovi materiali, cementazione adesiva e tecnica di monconizzazione degli elementi dentari minimamente invasiva. La pianificazione digitale del sorriso prevede uno studio analitico computer-guidato con un software specifico dedicato. Questo ci aiuta nella fase di diagnosi e studio del singolo paziente soprattutto in termini di gestione delle proporzioni dei tessuti e degli elementi dentari, inseriti nelle corrette proporzioni dell’estetica del volto. La descritta pianificazione digitale del sorriso risulta, inoltre, essere un sistema di comunicazione e di marketing molto efficace per i pazienti poiché consente una precoce visualizzazione del risultato finale.

Il nostro protocollo prevede, dunque, una fase iniziale di studio del caso in modalità 2d-3d con annessa pianificazione digitale che permette quindi di ottenere un mock up. Nelle procedure terapeutiche il mock up risulta fondamentale, non solo per una “pre-visualizzazione” estetica del possibile risultato finale della riabilitazione, utile per il paziente ma anche per noi clinici, come guida, nel momento in cui sia necessario decidere di modificare e migliorare il profilo gengivale dei tessuti e la forma dei denti.

La nostra attività clinica prevede quindi l’impiego del laser in duplice maniera.

Un trattamento consiste nell’utilizzo della fibra laser nella separazione del margine gengivale dal pilastro, in modo tale che il materiale di presa d’impronta possa leggere il fine preparazione e l’oltre fine preparazione.

L’altro trattamento stabilisce un nuovo design al margine gengivale poiché spesso in fase di protesizzazione di elementi dentari ed implantari é necessario apportare modifiche ai tessuti gengivali al fine di ottenere un’estetica ed una funzione ottimali. Utilizzando il laser è molto importante seguire le linee guida del protocollo con parametri specifici che permettono di conseguire i risultati sperati senza creare complicanze o danni iatrogeni ai tessuti circostanti.

Entrambe le tecniche vengono qui di seguito descritte, in base alle nostre linee guida operative.

Nel caso della preparazione del solco, una volta preparati i monconi e dopo un’adeguata fase provvisoria, bisogna collocare la fibra del laser a diodi attivata, di diametro 300 micron, parallela al moncone e perpendicolare al tessuto, inserendola di 1 mm nel solco (senza invadere l’ampiezza biologica). Compiere, successivamente, dei movimenti circolari attorno al pilastro a 1,5 watt in modalità continua (figura 1 e 2).

Fig. 1. Posizione corretta di inserimento della fibra nel solco.
Fig. 1. Posizione corretta di inserimento della fibra nel solco.

 

Fig. 2. Tecnica di presa d’impronta laser assistita.
Fig. 2. Tecnica di presa d’impronta laser assistita.
Fig. 2. Tecnica di presa d’impronta laser assistita.
Fig. 2. Tecnica di presa d’impronta laser assistita.

Per quanto riguarda la tecnica di nuova profilatura delle ogive gengivali consigliamo che venga eseguita durante la fase di monconizzazione degli elementi, quindi in fase provvisoria. Avere il mock up stampato ci permetterà di utilizzarlo come guida di taglio, come si può apprezzare nelle figure 3 e 4.

Fig. 3, 4. Collochiamo il mock up per farci guidare nella gingivectomia.
Fig. 3, 4. Collochiamo il mock up per farci guidare nella gingivectomia.

I parametri da utilizzare saranno per il laser a diodi 980 nm 1,5-2 watt, modalità continua con fibra da 300 micron; per laser NdYag 1 watt, 20.000 Hz, 4 ns.

Il nostro obiettivo sarà quello di avere un taglio preciso e pulito, evitando la carbonizzazione dei tessuti.

Con la fibra attivata seguiremo la profilatura gengivale asportando il tessuto in eccesso.

Al termine di questa fase clinica, il protocollo terapeutico per noi prevede un’ultima fase di utilizzo di laser in modalità low level.

La LLLT è una terapia affidabile e di facile impiego, non invasiva, sempre più diffusa dentro e fuori il cavo orale. Agisce positivamente sulla guarigione e velocizza il processo di recupero tissutale. Tra i principali effetti si distinguono: una maggiore attività dei mitocondri e della pompa Na+/K+, un aumento della vascolarizzazione locoregionale che modula la risposta infiammatoria riducendo gli edemi locali e favorendo i processi difensivi immunitari, un aumento della produzione di fattori di crescita cellulari che favorisce la riparazione connettivale e la formazione di fibroblasti.

L’attività antinfiammatoria della LLLT è invece garantita dalla capacità della radiazione laser di ridurre i livelli di PGE2 e di inibire la ciclossigenasi 2 (COX-2), importanti mediatori flogistici. L’azione analgesica, infine, si può ricondurre a due aspetti: uno riguarda la capacità di creare un blocco della trasmissione del dolore inducendo nelle fibre nervose di tipo A uno stimolo in grado di inibire la trasmissione dolorifica proveniente dalle fibre nervose di tipo C. L’altro riguarda la capacità di indurre un maggior rilascio di endorfine endogene, ossido nitrico, bradichinina e serotonina a livello cerebrale e spinale, con relativo aumento della soglia centrale del dolore.

La LLLT è quasi priva di effetti collaterali e non sono riportati dalla letteratura effetti negativi o patologici sul corpo umano.

I vantaggi di questa terapia sono pertanto molteplici e consentono riduzione totale o parziale del dolore, con escluso o ridotto uso di farmaci analgesici, e senza gli effetti collaterali negativi che si possono accompagnare alle terapie farmacologiche convenzionali.

Il protocollo prevede di utilizzare laser a diodo 645 nm a 0.5 watt, manipolo diametro 600 micron in modalità scanning.

Per concludere riportiamo il caso di una riabilitazione implanto-protesica complessa ed estesa del settore superiore.

Con delle semplici foto intraorali ed extraorali abbiamo potuto eseguire l’intero caso studio digitalmente, con progettazione di un nuovo sorriso tramite software. Questo ci ha permesso di definire nuove proporzioni e rapporti tra tessuti duri e molli virtualmente, stabilendo fin dall’inizio l’eventuale necessità di ottenere una nuova profilatura del margine gengivale. Una volta stabilite le nuove forme, rispettando le proporzioni del volto e dell’adeguata DVO, procediamo con la preparazione degli elementi dentari. Contestuale al collocamento dei provvisori, e quindi in fase di monconizzazione, impiegheremo il laser (con i parametri sopracitati) per correggere i difetti marginali.

Nelle figure da 5 a 10 che seguono si può osservare la preparazione degli elementi dentari. Contestuale al collocamento dei provvisori, e quindi in fase di monconizzazione, si impiega il laser per la correzione dei difetti marginali.

Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10

Una volta utilizzato il laser con funzione di gengivectomia, abbiamo applicato il protocollo di biostimolazione.

Fig. 11-13. Processo di guarigione a 7 giorni dalla fase chirurgica.
Fig. 11-13. Processo di guarigione a 7 giorni dalla fase chirurgica.

Nelle figure 11, 12 e 13 possiamo apprezzare la via di guarigione a 7 giorni dalla fase chirurgica, mentre nelle figure 14 e 15 a 30 giorni dalla stessa.

Fig. 14 e 15. Processo di guarigione a 30 giorni dalla fase chirurgica.
Fig. 14 e 15. Processo di guarigione a 30 giorni dalla fase chirurgica.

Nelle figure 16, 17, 18 è evidenziato il caso terminato, con nuova DVO stabilita e nuovi rapporti dei tessuti.

Fig. 16-18. Caso terminato, con nuova DVO stabilita e nuovi rapporti dei tessuti.
Fig. 16-18. Caso terminato, con nuova DVO stabilita e nuovi rapporti dei tessuti.

Conclusioni

Per concludere possiamo affermare quindi che il laser, ad oggi, risulta essere nella nostra pratica clinica quotidiana, uno strumento di grande supporto sia per la capacità di modulare i processi biologici che avvengono a livello tissutale che per la precisione e il controllo in fase esecutiva. È importante ricordare che è una tecnologia medicale che merita approfondimento, conoscenza e competenze. Se utilizzato con i giusti accorgimenti e con i giusti parametri può risultare una valida strategia terapeutica anche per ottenere una maggiore compliance del paziente.