Asimmetria emipalatale e postura

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    Scopo del lavoro: Tale studio vuole mettere in evidenza l’esistenza di una correlazione tra l’iposviluppo, sia in senso trasversale che verticale, di un emilato del mascellare superiore e le variazioni morfologiche che si osservano a carico del collo del condilo omolaterale al lato iposviluppato, variazioni della posizione mandibolare e conseguente riflesso della malocclusione a livello posturale.
    Materiale e metodi: La nostra valutazione clinico-strumentale è stata condotta attraverso: un esame clinico intraed extra-orale, analisi di 21 modelli in gesso, squadrati secondo la tecnica di Tweed, in una popolazione compresa trai 5 e i 14 anni, rx ortopanoramica, esame posturo-stabilometrico e plantoscopio.
    Risultati: L’asimmetria emipalatale deve essere intercettata precocemente, appurando prima di tutto l’eziologia di tale malformazione, se di origine funzionale, scheletrica o dentale, al fine di prevenire patologie articolari dovute all’incarceramento dell’emimandibola monolaterale all’asimmetria, a cui consegue uno slivellamento del piano bicondilare. Sono riscontrabili modificazioni dell’occlusione con eliminazione dei precontatti e miglioramento della postura.Lo studio ha evidenziato l’esistenza di una correlazione tra la malocclusione, (legata all’iposviluppo del mascellare superiore o soltanto di un emilato di esso) e la postura. L’intercettazione di tali malocclusioni durante lo sviluppo ci permette di intervenire e attuare correzioni a livello scheletrico, occlusale e posturale.

    L’asimmetria emipalatale è una delle condizioni cliniche di maggiore interesse non solo ortodontico ma anche gnatologico e soprattutto ortopedico, riscontrabile in età precoce, associata spesso a morso crociato monolaterale o bilaterale posteriore oppure anteriore, talora complicata dalla presenza da altre concause quali: affollamento dentale, asimmmetrie posturali, basali o dentali e la presenza di abitudini viziate. In campo scientifico è tuttora aperta la controversia sugli effetti di un approccio ortodontico-ortopedico, sul timing, sulla predicibilità e sulla stabilità degli effetti ottenuti nel tempo.
    La letteratura odontostomatologica presenta numerosi articoli riguardanti l’asimmetria scheletrica mandibolare (in quanto è interessata, da tale anomalia, con maggior frequenza), mentre risulta meno investigata la discrepanza trasversale tra i due emisomi nel mascellare superiore.
    Lu (1965) ammette che il confine tra asimmetria fisiologica e patologica dipende dalla valutazione soggettiva del paziente, dell’ortodontista e dalla percezione dell’asimmetria stessa. Nel suo lavoro comunque evidenzia che soltanto le asimmetrie facciali maggiori del 3% sono clinicamente visibili (1). Per Hinds (1960) l’asimmetria del complesso cranio-facciale può essere definita come la mancanza di corrispondenza nella forma, dimensione e posizione tra le componenti delle due metà del volto rispetto alla linea mediana. È opportuno differenziare le asimmetrie craniche, che coinvolgono il cranio in tutte o gran parte delle sue componenti, dalle asimmetrie maxillo-mandibolari (2), che si localizzano selettivamente alle ossa mascellari. Le asimmetrie craniche si associano principalmente alle sindromi malformative congenite o ereditarie conseguenti a un’alterazione intercorsa durante lo sviluppo intrauterino oppure a un diminuito controllo genetico durante la formazione delle strutture bilaterali del cranio, rendendo il soggetto più vulnerabile all’azione dei fattori ambientali. Rientrano in questo gruppo di sindromi: la microsomia emifacciale, l’ipertrofia emifacciale congenita, la neurofibromatosi multipla, la sindrome di Silver Russel, la plagiocefalia, il torcicollo muscolare congenito e la scoliosi posturale (3,4). Le asimmetrie maxillo-mandibolari si localizzano esclusivamente a livello dei mascellari e quindi a livello del terzo inferiore del viso. Tali asimmetrie possono essere di natura scheletrica, funzionale o dentale. L’eziologia congenita delle asimmetrie mandibolari scheletriche include alterazioni intercorse durante il periodo di vita intrauterina che non necessariamente conseguono a una mutazione genica. Le deformazioni facciali possono essere causate da anomale pressioni sui mascellari dovute al posizionamento del feto nello spazio intrauterino oppure all’atto del parto. In particolare il feto può assumere una postura di comodo all’interno dell’utero materno in cui una gamba o entrambe sono tese lungo il corpo, portando un piede verso un lato del viso e forzando quindi la testa contro la spalla opposta. La giustapposizione del mento sulla spalla può contribuire allo sviluppo di un’asimmetria evidente già alla nascita ma che può autocorreggersi successivamente (5). Nell’ambito delle cause acquisite i precontatti dentali, spesso conseguenti alla presenza di crossbite latero-posteriore, le infiammazioni, le infezioni, i traumi, le fratture e i tumori a carico della mandibola sono frequentemente associati all’insorgenza dell’asimmetria (6,7). Il crossbite è spesso conseguenza di abitudini viziate quali la suzione del ciuccio o del dito e la respirazione orale protratta. In presenza di un crossbite soprattutto monolaterale, la mandibola viene forzata a deviare durante il movimento di chiusura, al fine di raggiungere la massima stabilità con il maggior numero di contatti occlusali. Lo shift mandibolare avviene prevalentemente in direzione laterale causando inizialmente un’asimmetria di tipo funzionale. La persistenza della deviazione mandibolare a lungo termine produce una crescita asimmetrica dei condili con una diminuzione della crescita dal lato del crossbite e un aumento dal lato opposto: il risultato di tale situazione è la comparsa di un’asimmetria scheletrica in cui la mandibola coinvolta presenta, dal lato del crossbite, un ramo più corto e dal lato opposto un ramo più lungo (3).
    Per realizzare un corretto piano di trattamento è necessario effettuare uno studio
    accurato del paziente che includa l’analisi clinica extraorale e intraorale, l’analisi radiografica, la valutazione dei modelli in gesso e l’esame posturale e stabilometrico, completato dal plantoscopio a luce polarizzata. Solo attraverso l’utilizzo di tali ausili l’operatore può comprendere il grado di coinvolgimento delle strutture del complesso maxillo-mandibolare nella determinazione dell’asimmetria scheletrica facciale.
    Thilander e Bjerklin hanno pubblicato nel 2012 (8) una revisione sistematica della letteratura inerente alla necessità di trattamento ortodontico in presenza di cross-bite posteriore al fine di prevenire disordini temporo-mandibolari. L’evidenza scientifica degli studi da loro esaminati mostra l’associazione di crossbite posteriore unilaterale con latero-deviazione della mandibola e conseguenti dolori muscolari, click articolari, cefalea, asimmetrica attività dei muscoli masticatori e modifica della posizione dei condili nelle fosse glenoidi con implicazioni sul rimodellamento osseo. Si conclude dunque nel suggerire un opportuno intervento mediante terapia ortodontica in dentizione decidua o mista al fine di prevenire l’evoluzione di un crossbite funzionale (volto ad evitare interferenze occlusali, sovente a carico dei canini decidui) in un crossbite strutturale, scheletrico.
    Tuttavia nel 2013 Spassov et al. hanno inviato una lettera all’Editore dell’European Journal of Orthodontics (9) in cui, pur manifestando stima per la revisione di Thilander e Bjerklin pubblicata sulla medesima illustre rivista, precisano come “una valida ipotesi non sia sempre vera”. Infatti alcuni studi scientifici (Harrison et al., 2007; Weyant, 2008; Gesch et al., 2004 a,b,c, 2005) evidenziano la non persistente associazione tra malocclusione e disordini temporo-mandibolari, anzi talune condizioni occlusali (seconda classe di Angle, morso profondo, morso crociato anteriore, diastemi) sembrano protettive nei riguardi dei disordini temporo-mandibolare (10,11,12,13,14,15).
    Lo sviluppo cranio-facciale in cui morfologia e proporzioni rimangono costanti rappresenta una crescita bilanciata, tuttavia nella realtà ciò non è sempre riscontrabile, infatti modificazioni nella conformazione delle struttura scheletrica possono avvenire durante tali processi, conducendo a degli squilibri. La maggior parte di essi sono componente integrata nel processo di maturazione e perfettamente compatibili con un’efficiente funzionalità, mediante il processo di compensazione.
    La teoria della matrice funzionale, elaborata da Moss (16), è basata sull’ipotesi che ciascun osso cresce in conseguenza alle informazioni dettategli dalla matrice funzionale, rappresentata dai tessuti molli, che esplicano la loro azione sul segmento osseo preso in esame. In questo modo i tessuti molli sarebbero in gradi di inibire o accelerare la crescita ossea, a seconda dell’equilibrio funzionale e meccanico esistente tra le due entità. Le determinanti genetiche giocano anch’esse un ruolo fondamentale. Ciò significa che la crescita del tessuto molle verso il basso e in avanti, del terzo inferiore del viso, sarebbe sufficiente a condizionare la crescita del mascellare superiore e della mandibola, dislocando quest’ultimi nella stessa direzione. E’ proprio grazie all’esistenza delle fibre di Sharpey (17), le quali, mantenendo i tessuti molli aderenti alla parete ossea, fanno in modo che diverse strutture seguano gli stessi vettori di crescita.
    Lo sviluppo di qualsivoglia regione cranio-facciale è collegata a controparti strutturali, in questo modo parte e controparte si ampliano nella medesima misura e, di conseguenza,la crescita risulta reciprocamente equilibrata e dunque armonica. L’embriogenesi della faccia ha origine da 5 abbozzi: 1 processo frontale, 2 processi mascellari e 2 processi mandibolari. Tra la quarta e la decima settimana di vita intrauterina, una complessa seria di movimenti e fusioni di queste strutture vanno a costituire il volto. I processi nasali si uniscono: tra loro al centro e formano il massiccio mediano, inferiormente con i processi mandibolari e superiormente con quelli nasali (18). Contemporaneamente all’interno del corpo dell’osso mascellare superiore inizia lo sviluppo del seno mascellare, una cavità pneumatica di forma piramidale, che al momento della nascita presente un volume di appena 0,1-0,2 centimetri cubici ma durante la crescita subisce notevoli variazioni dimensionali morfologiche, altri fattori che ne condizionano lo sviluppo sono fattori fisiologi e respiratori del bambino. Il seno mascellare infatti, risente dell’insorgenza o meno di patologie disfunzionali, che affliggono le alte vie respiratorie. Le sue dimensioni e il suo grado di pneumatizzazione aumentano con l’eruzione dei primi elementi permanenti, fino al termine del periodo adolescenziale.
    Di pari passo allo sviluppo del mascellare superiore procede quello della mandibolare; alla nona settimana di vita intrauterina la parte inferiore della faccia è irrobustita da una barra chiamata cartilagine di Meckel, una sorta di banda cartilaginea, di forma rettangolare e molto sottile. Solo anteriormente la cartilagine ossificherà e verrà quindi inglobata nella mandibola. La funzione principale di questa cartilagine è di portare in avanti la mandibola durante la crescita, fin quando entrerà in funzione il condilo. L’accrescimento osseo del cranio e della faccia durante la vita post natale è piuttosto complicato, poiché la complessità della struttura cranica e facciale richiede una grande diversificazione dei meccanismi per potersi realizzare. Quando un osso cresce subisce non solo un aumento volumetrico, ma anche una traslocazione nello spazio e un rimodellamento delle strutture (19). In particolare il modello di crescita del mascellare superiore prevede che esso si sviluppi in avanti e in basso, tramite l’azione esplicata dai tessuti molli, i quali trascinano la maxilla in basso e in avanti, aprendo gli spazi suturali superiore e posteriore, che connettono il mascellare superiore con la base cranica, ciò è obiettivabile radiograficamente dal progressivo spostamento posteriore delle fessura pterigo-mascellare. Di conseguenza la superficie anteriore della maxilla subisce un processo di riassorbimento mentre sulla superficie posteriore avviene il processo contrario, ovvero di apposizione di osso, ad esempio a livello della tuberosità del mascellare, sito di crescita del mascellare superiore, d’altro canto però la superficie interna del seno mascellare si riassorbe. Il risultato è una traslazione in avanti dell’intero mascellare, pertanto l’entità del riposizionamento anteriore è equipollente all’allungamento posteriore e tali processi si verificano sincronicamente. La combinazione, che tra l’altro si verifica già nel feto e prosegue alla nascita, di riassorbimento sulla superficie supero/nasale del palato e di apposizione su quella inferiore/linguale esplica un effetto additivo, al fine di provvedere ad un ampliamento verticale e sinergico con quello delle vie aeree inferiori.
    Durante l’accrescimento anche la mandibola viene traslata verso il basso e in avanti onde mantenere i rapporti funzionali con il mascellare superiore. I principali siti di accrescimento della mandibola sono la superficie posteriore del ramo ascendente della mandibola, il processo coronoideo, il processo condilare, mentre il mento e il corpo della mandibola subiscono variazioni minori . Concettualmente quindi possiamo immaginare che il mascellare inferiore si sposti verso il basso e in avanti, accompagnato dal dislocamento dei tessuti molli che l’avvolgono e crescendo indietro e in alto. Il corpo della mandibola si allunga mano a mano che il ramo mandibolare cresce in direzione opposta al mento, ciò avviene per riassorbimento di osso sulla superficie anteriore del ramo e deposizione di osso sulla superficie posteriore; sul lato esterno del corpo del rimodellamento si ha per apposizione a livello della base mandibolare lungo tutto il perimetro. Il condilo e la parte posteriore del ramo mandibolare rappresentano una zona di notevole adattamento e lavorano in grande sincronismo per permettere la funzione articolare anche quando esistono profonde discrepanze fra le dimensioni della base cranica e quelle della mandibola (19). Nei movimenti di riposizionamento sovente si verifica una rotazione in senso orario e antiorario del mascellare superiore, che può essere compensata dal rimodellamento. Tale mirabile armonia di apposizione e riassorbimento può bilanciare eventuali rotazioni che possono prodursi sia durante il riposizionamento primario del complesso naso-mascellare sia nel corso di quello secondario, ascrivibile all’espansione della fossa cranica media e anteriore. Due fattori sono fondamentali nella valutazione del ruolo di ciascun segmento scheletrico: la dimensione orizzontale e verticale e l’allineamento (ossia la tipologia di rotazione). Il principio razionale di tale analisi è il confronto con le dimensione verticale e orizzontale di ogni parte con la controparte (nell’ambito di questo articolo gli emisomi del palato), di conseguenza occorre controllare l’allineamento delle parti e controparti per verificare se ognuno, indipendentemente, può causare un effetto protrusivo o retrusivo; infine i rapporti regionali di tali parti vengono sommati per studiare come la loro combinazione costituisca la struttura cranio-facciale.
    Al fine di ottenere un armonico sviluppo del massiccio facciale deve crearsi un perfetto equilibrio tra la componente strutturale e funzionale dell’apparato stomatognatico. La teoria della matrice funzionale di Moss ha evidenziato un rapporto tra crescita e funzione, quest’ultima infatti può favorire in modo positivo o negativo la crescita, influenzando sia la quantità che i vettori direzionali.

    MATERIALI E METODI

    Il presente studio ha riguardato un gruppo di 21 soggetti, in età compresa tra i 5 e i 14 anni, i quali mostrano all’esame clinico un crossbite monolaterale, riscontrabile tramite un accurato esame clinico, evidenziabile con analisi dei modelli in gesso.
    I soggetti sono stati visitati sia all’esame clinico che strumentale, con modelli di studio in gesso e l’analisi della posizione e dei diametri del collo del condilo tramite rx ortopanoramica. L’esame clinico prevede: l’anamnesi clinica, l’esame extra-orale e intra-orale. L’anamnesi clinica di un soggetto deve porre in evidenza tutte le eventuali condizioni che abbiano potuto condizionare uno sviluppo asimmetrico del mascellare superiore, come la tipologia di parto, il tipo di allattamento, l’età dello svezzamento, l’assunzione di eventuali abitudini viziate e il loro perdurare, il tipo di respirazione e il riscontro di russamenti notturni frequenti.

    Esame clinico extra-orale
    All’esame extra-orale vengono rilevate: la simmetria facciale sul piano frontale, attraverso la linea bipupillare, la quale garantisce una maggiore oggettività anche in presenza di una lieve asimmetria delle strutture orbitali, poiché il soggetto tende a mantenere orizzontale il piano ottico visivo, oltre a questa si confrontano la linea sopraccigliare, la linea passante per le ali del naso e infine la linea commissurale. Sul piano verticale invece si verifica la simmetria dei due emilati, divisi da una retta ideale passante per la glabella, il filtro e il pogonion cutaneo. Inoltre andremo a valutare la tipologia di crescita facciale, le condizioni dei tessuti molli, presenza della cosiddetta facies adenoidea, competenza labiale.
    Dato che si tratta di soggetti nel pieno sviluppo, molte informazioni ci vengono fornite già con l’analisi del profilo del soggetto, che spesso ci dà indicazioni sulla tipologia di crescita cranio-facciale. Alla nascita la crescita complessiva del cranio è 60-65% di quella finale, entro i 5 anni il cranio raggiunge il 90% della dimensione definitiva, questo significa che tra i 5 e i 20 anni abbiamo ancora un aumento di circa il 10% su cui possiamo lavorare in caso di anomalie di sviluppo. Non è detto che le varie parti crescano in modo simile: in alcuni casi la parte inferiore del viso cresce di più rispetto al terzo medio, viceversa, in alcuni soggetti quest’ultimo può crescere di più rispetto al terzo inferiore. Tale meccanismo è definito “crescita differenziale”. Durante lo sviluppo la quantità di crescita verticale della faccia dipende dalla differente quantità di crescita che si osserva, rispettivamente, nella regione anteriore (zona naso-mascellare e dento-alveolare sia della mandibola che del mascellare superiore) e nella regione posteriore della faccia (ramo ascendente della mandibola, area condilo fossa e area della coronoide). Nel caso in cui esse siano uguali, la mandibola non subisce alcuna rotazione ma si accresce semplicemente seguendo i vettori di crescita che la portano in basso e in avanti. Tuttavia se la crescita verticale delle regioni posteriori della faccia è maggiore di quella anteriore, la mandibola tenderà a ruotare in senso orario, di conseguenza l’eccesso di crescita facciale nella regione condilo-fossa comporterà un aumento dell’altezza facciale del terzo inferiore del viso (long-face), possiamo perciò parlare di crescita iperdivergente. Chiaramente se la crescita avviene maggiormente nella parte anteriore rispetto a quella posteriore avverrà il contrario, avremo una crescita ipodivergente e la caratteristica Short-face (20).

    Esame clinico intra-orale
    L’esame intra-orale, prevede in primis, la rilevazione degli elementi dentali presenti in arcata, il tipo di dentizione (decidua, mista o permanente), eventuali anomalie di numero (iperodonzia, ipodonzia e sovrannumerari), sede (anomalie nella quali il dente non è ubicato nella sue sede abituale: ectopia, eterotopia e trasposizioni), posizione (se ci sono intrusioni, estrusioni, rotazioni), forma e volume, sviluppo e struttura.
    Notevole importanza riveste la diagnosi ortodontica secondo la classificazione di Angle (21). Quest’ultimo intuì che la chiave di tutta l’occlusione è rappresentata dal rapporto tra il primo molare superiore permanente e quello inferiore. Egli identificò tre classi mi malocclusioni in base alle tre possibili relazioni occlusali dei molari:
    I Classe: relazione molare corretta, la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore occlude nel solco mesio-vestibolare del primo molare inferiore;
    II Classe: molare inferiore è posizionato distalmente rispetto al primo molare superiore;
    III Classe: primo molare inferiore si trova mesialmente rispetto al primo molare superiore;
    Inoltre va rilevata la presenza o meno di frenuli linguali corti o di ipertrofia tonsillare, l’esistenza di elementi dentali con posizione atipica o morfologia anomala, la valutazione dinamica fisiologica dell’articolazione temporo-mandibolare, e la coincidenza delle linee mediane, al fine di ottenere una diagnosi differenziale tra asimmetrie vere (scheletriche o dentali) e asimmetrie funzionali, è di primaria importanza valutare in massima intercuspidazione: la posizione reciproca della linea mediana superiore e inferiore, la posizione delle singole linee mediane rispetto alla mediana del viso, la loro posizione rispetto alla linea mediana della base apicale di appartenenza. Un altro fattore che va preso in considerazione è il piano occlusale, quest’ultimo in un soggetto simmetrico risulta essere parallelo al pavimento, al contrario in presenza di un’asimmetria scheletrica verticale emipalatale esso risulterà essere inclinato rispetto al pavimento, è possibile verificare questa condizione ponendo un piano occlusale rigido, posto a contatto con gli elementi dentali dell’arcata superiore e valutando la posizione dei bracci esterni rispetto al trago.

    Analisi strumentale
    Per quanto riguarda la parte strumentale ci siamo avvalsi di un esame molto semplice e di facile attuazione, data l’età dei soggetti e la loro scarsa collaborazione, la presa delle impronte con alginato e la realizzazione di impronte di studio secondo la squadratura di Tweed. Questo tipo di squadratura prevede la realizzazione di uno zoccolo in gesso uniforme, squadrato e rifinito secondo criteri ormai universali. Nella nostra professione esso assurge un ruolo fondamentale, grazie al “modello di studio” è infatti possibile eseguire due tra le più importanti operazioni tecniche e diagnostiche: la realizzazione di qualsiasi presidio riabilitativo e correttivo e l’esame visivo tridimensionale delle arcate dentali nella loro interezza, con il notevole vantaggio di poter analizzare dettagliatamente anche le zone anatomiche quali: la superficie interna delle arcate alveolo-gengivo -dentale, il palato duro, pavimento della lingua e la riproduzione della posizione di chiusura, grazie alla registrazione direttamente su paziente con cera occlusale in centrica, tale analisi risulterebbe assai difficoltosa e laboriosa se compiuta direttamente nel cavo orale del paziente. La realizzazione di modelli in gesso ci ha permesso di valutare le condizioni del mascellare superiore; è stata infatti tracciata una linea passante per la sutura palatine mediana, che normalmente coincide con la linea passante perla papilla interincisiva, mentre nei casi di asimmetria è evidente la discrepanza tra le due rette. Successivamente sono state effettuate delle fotografie di tali modelli e attraverso un programma professionale (Autocad 2016) per l’esecuzione di misurazioni in scala, è stato verificata la reale distanza tra la linea la linea che segna la congiunzione del mascellare superiore di destra con quello di sinistra, e una linea ipotetica, passante per il centro del palato, e la distanza tra quest’ultima e la fossa centrale del secondo molare deciduo di destra e sinistra (figg. 1-3).

    fig. 1
    fig. 1
    fig. 2
    fig. 2
    fig. 3
    fig. 3

    L’rx ortopanoramica ci ha permesso di valutare l’entità della discrepanza nello sviluppo dei due emilati, tramite la valutazione di misurazioni ottenute utilizzando un software di estrema precisione (Autocad 2016), rilevando: la grandezza del collo del condilo, la lunghezza rispettiva del ramo e del corpo mandibolare di ogni emilato rispetto al controlaterale e utilizzando come unità di misura i decimetri (figg. 4, 5).

    4
    fig. 4
    fig. 5
    figg. 4-5 Le misurazioni svolte sull’ortopanoramica mostrano differenze nella misurazione del corpo mandibolare dei due emilati e nell’altezza del ramo mandibolare, mentre non si riscontrano variazioni tra la grandezza del collo del condilo di destra e sinistra. Noi presumiamo che la differente misurazione del corpo mandibolare e del collo del condilo non siano in realtà dovute a diversità scheletriche, ma siano legate allo spostamento della mandibola in dietro e verso l’alto dal lato in cui il mascellare superiore risulta essere ipoplasico, e dato che l’opt fornisce una visione bidimensionale, tali strutture, erroneamente, risulterebbero asimmetriche.

    L’esame strumentale, che ci ha permesso di valutare l’insorgenza di un problema posturale dovuto o meno ad una malocclusione, è la pedana posturo-stabilometrica, ovvero un sistema informatico in grado di esaminare due funzioni del corpo umano che si integrano tra di loro:
    le strategie posturali, le quali analizzano la distribuzione dei carichi sui pilastri di appoggio dei piedi, il grado di asimmetria tra i carichi e il relativo significato funzionale-posturometrico;
    le condizioni di equilibrio, ovvero la proiezione al suolo del baricentro generale e dei baricentri dei due piedi valutando, per un tempo stabilito (51,2 sec), i tempi e i modi di spostamento degli stessi (stabilometria).
    Per mezzo di questo esame è possibile comprendere i modi e le strategie di adattamento statico e dinamico (figg. 6-8).

    6
    fig. 6
    fig.7
    fig.7
    fig. 8
    fig. 8

    Premettendo che il fattore occlusale non è l’unico fattore che può indurre squilibri occlusali, ma su di esso intervengono anche eventuali disturbi dei sistemi di controllo (come il sistema vestibolare, oftalmico, propriocettivo e esterocettivo), numerosi studi odierni individuano nel sistema stomatognatico il principale fattore causale dei disordini posturali.
    Al fine di ottenere di ottenere una valutazione completa del soggetto, ci siamo avvalsi, per di più, di un plantoscopio a luce polarizzata per l’osservazione della zona plantare, di eventuali anomalie di carico e di conformazione strutturale a livello plantare. Il piano, su cui deve salire il soggetto e attraverso cui possiamo effettuare l’analisi, è in metacrilato altamente resistente, questo materiale ha ottime capacità di conduzione luminosa ed è in grado di farsi attraversare dalla luce polarizzata senza distorcerla, mettendo così in evidenza variazioni di intensità cromatica sui punti di maggiore o minor carico plantare (fig. 9).

    fig.9
    fig.9

    RISULTATI

    Il presente studio ha preso in considerazione 21 soggetti di età compresa tra i 5 e i 14 anni, i quali presentavano un crossbite latero-posteriore mono o bilaterale, lo studio ha come obiettivo la valutazione di un’eventuale correlazione tra le malocclusioni sul piano trasversale e la postura dei pazienti. I 21 casi sono stati documentati prima di attuare qualsiasi terapia ortodontica, con gli esami strumentali sopra citati e successivamente sottoposti a terapia ortodontica. Quest’ultima si divideva in due fasi. Una prima fase che prevedeva l’utilizzo dell’espansore rapido del palato (REP), al fine di ottenere un effetto ortondontico-ortopedico e una fase successiva di terapia ortodontica classica, e ristabilire i corretti rapporti occlusali e correggere malposizioni dentali. L’espansore rapido da noi utilizzato, prevede con vite di espansione, è sostenuto da due bande posizionate sui secondi molari decidui o nel caso in cui fosse già avvenuta l’eruzione dei sesti direttamente sui primi molari definitivi, solidarizzate a due bracci che si estendono anteriormente. Il protocollo di attivazione prevede nelle prime due settimane un’espansione decisa e rapida, con 1/4 di giro la mattina e uno la sera, dopodiché la frequenza rallenta per passare ad uno scatto ogni 2-3 giorni in base alle valutazioni del clinico, in quanto si deve ottenere un’azione ortopedica importante, ovvero la riapertura della sutura naso-palatina. Terminata l’espansione, ottenuta una corretta posizione dentale (evidenza del fatto che si è riusciti a compensare l’asimmetria sul piano trasversale), si stabilizzano i risultati ottenuti, al fine di permettere l’ossificazione del tessuto fibroso, che si è venuto a formare nell’apertura della sutura naso-palatina, onde evitare una possibile recidiva. Tale REP va mantenuto per almeno altri 6 mesi.
    A fine trattamento sono stati effettuati di nuovo tutti gli esami strumentali precedentemente utilizzati; le misurazioni effettuate sulle foto dei modelli in gesso, ottenute con l’ausilio di una macchina fotografica digitale e realizzate attraverso un software (Autocad 2016) con precisione di 0,01dm tramite proiezioni geometriche.
    Si è andati a tracciare la linea passante per la sutura naso-palatina mediana e una retta passante per la papilla inter-incisiva. Si è andati poi a misurare la distanza tra le due e la distanza tra la retta ideale e il centro della fossa occlusale dei primi molari definitivi oppure dei secondi molari decidui (nel caso in cui i primi molari definitivi non fossero ancora erotti) rispettivamente di destra e di sinistra.
    I dati, che abbiamo raccolto, mostrano una discrepanza tra la retta passante a livello della papilla inter-incisiva superiore e la retta passante per la sutura palatina mediana. Inoltre la distanza tra la retta passante per la sutura palatina e il centro della fossa occlusale del primo molare permanente non risulta essere simmetrica nei due emilati (conseguenza tangibile dell’iposviluppo di un emilato del mascellare superiore).
    Le misurazioni effettuate sull’rx ortopanormica evidenziano:
    la mancata coincidenza della linea interincisiva superiore e inferiore, poiché la mandibola è costretta a ruotare in senso antero-posteriore;
    diversa lunghezza del ramo ascendente della mandibola, che in realtà non è una deformazione strutturale ma semplicemente il risultato dello slivellamento dei condili, per cui quello omolaterale al lato ipoplasico risulta posizionato più in alto del controlaterale, direttamente proporzionale al grado di ipoplasia dell’emilato, con assottigliamento del collo del condilo monolaterale al lato ipoplasico;
    dissimile lunghezza dell’emicorpo mandibolare di destra rispetto a quello di sinistra, come conseguenza di una rotazione mandibolare in senso antero-posteriore verso il alto ipoplasico e non di una malformazione strutturale;
    La pedana posturo-stabilometrica mostra una condizione iniziale di distribuzione erronea dei carichi in anteriorità oppure in posteriorità, con un diverso carico nei due emilati, che migliora nettamente a termine trattamento. I risultati migliori sono stati ottenuti nella riduzione o annullamento delle rotazioni dell’asse di equilibrio e la ridistribuzione omogenea dei carichi in anteriorità e posteriorità oltre a una variazione dei rapporti occlusali in massima intercuspidazione.
    Tali risultati sono confermati dall’analisi del plantoscopio, il quale rileva una maggiore pressione a livello del tallone controlaterale al crossbite, ovvero dell’emilato ipoplasico (figg. 10-19).

    fig. 10
    figg. 10 - 11
    fig. 12
    fig. 12
    fig. 13
    fig. 13
    fig.14
    fig.14
    15
    fig. 15
    Fig. 16 (Prima)
    Fig. 16 (Prima)
    Fig. 17 (Dopo).
    Fig. 17 (Dopo).
    fig. 18 (Prima).
    fig. 18 (Prima).
    fig. 19
    fig. 19

     

    I risultati mostrano un’asimmetria dello sviluppo dei due emilati del mascellare superiore, accompagnata da una rotazione in senso antero-posteriore della mandibola dell’emilato ipoplasico. Tale anomalia si risolve completamente dopo aver ottenuto un aumento del diametro dell’arcata in senso trasversale e il raggiungimento dei corretti rapporti occlusali di I classe. Ciò che si vuole oggettivare in questo studio è la variazione anche sul piano verticale dell’asimmetria tra i due emilati, l’ipoplasia del mascellare superiore di un emilato si corregge del tutto andando ad influire anche sulle condizioni dei condili, i quali fino ad ora presentavano una condizione di slivellamento e un assottigliamento del collo del condili, o in presenza di un crossbite monolaterale di un assottigliamento monolaterale all’emi-mascellare ipoplasico.

    CONCLUSIONI

    L’iposviluppo del mascellare superiore o dell’emi-mascellare comporta un dislocamento in senso trasversale nella forma e/o nella posizione delle componenti mascellari o mandibolari dei due lati del viso. Si osserva un’asimmetria nello sviluppo dell’emilato e di tutto il mascellare superiore, a seconda che il crossbite sia monolaterale o bilaterale, mentre la mandibola non subisce modificazioni strutturali ma di posizione, il mento devia omolaterlamente al crossbite, ovvero la mandibola tende a ruotare in senso antero-posteriore e verso l’alto omolateralemente al lato ipoplasico. Ciò è confermato dalla posizione dell’angolo goniaco omolaterale, il quale viene a trovarsi posteriormente e più in alto rispetto al controlaterale. Dal punto di vista occlusale possiamo rilevare un crossbite monolaterali (nell’emilato controlaterale l’occlusione sarà nella norma) oppure bilaterali; le linee interincisive non sono coincidenti, tale situazione può essere rilevata sia nella posizione di massima intercuspidazione che a riposo, a dimostrazione del fatto che la causa della deviazione mandibolare non è necessariamente un’interferenza a livello occlusale.
    Inoltre è stato possibile evidenziare slivellamento dei condili mandibolari, condizione che si ripercuote a livello posturale con una variazione dei carichi in anteriorità o posteriorità oltre che con lo spostamento del baricentro controlateralmente a lato ipoplasico. La risoluzione del crossbite comporta significativi miglioramenti sul piano occlusale e a livello posturale e stabilometrico, che si mantengono stabili nel tempo. L’utilizzo di sistemi informatici non invasivi, quali quelli utilizzati in questo studio (modelli in gesso, la pedana posturo-stabilometrica e il plantoscopio) consentono di studiare i dati funzionali e renderli evidenziabili su grafici.
    Una delle conseguenze, dell’ipoplasia del mascellare superiore, è la riduzione del volume della cavità nasali, questa condizione che si viene a creare è in grado di favorire l’instaurarsi di un quadro patologico di respirazione orale. Nel presente studio l’utilizzo del REP (espansore rapido del palato) ha ribadito ciò che ormai molti autori asseriscono da tempo, ovvero che la funzione del REP, oltre ad avere un’azione ortopedica, ristabilisce un pattern fisiologico di respirazione nasale, diminuendo sia la resistenza delle vie aeree che la colonizzazione, a livello dell’orofaringe, di microrganismi aerobi e anaerobi. In questo modo il paziente migliora notevolmente la respirazione,ciò è confermato dai risultati delle rinomatrie (22), dalla diminuzione del russamento e miglioramento della qualità del sonno, ma soprattutto è stato registrata una diminuzione dei casi di infezioni alle adenoidi e i relativi interventi di adenoidectomia.
    In uno studio estremamente recente (2015) Fastuccia R. ha valutato il volume delle vie respiratorie di pazienti in crescita dopo il trattamento con REP, combinando un approccio morfologico (tomografia computerizzata cone bean, associata a dati funzionali ottenuti da una polisonnografia effettuate prima del trattamento e dopo). I risultati documentano un aumento significativo nel tempo del volume delle vie respiratorie, della saturazione di ossigeno (23). Il ripristino di una corretta funzione respiratoria si percuote sul modello di crescita cranio-facciale (24,25,26), riprende infatti lo sviluppo del distretto naso-mascelllare, seguendo i normali vettori di crescita in basso e in avanti. Secondo gli studi di Kilinç ed al (27) si osserva: un aumento di volume sia a livello naso-faringeo che oro-faringeo, l’aumento della lunghezza del setto, allargamento del meato acustico medio, l’aumento dell’apertura piriforme di ben 2 mm e soprattutto scompaiono i segni della facies adenoidea e le occhiaie dovute ad una una saturazione non ottimale.
    Una volta ristabiliti i corretti diametri trasversali del mascellare superiore, la mandibola si riposiziona di conseguenza, compiendo un movimento uguale e contrario a quello in cui era stata posizionata forzatamente, per compensare l’ipoplasia dell’emilato del mascellare omolaterale. Si osserverà una rotazione in senso postero-anteriore, uno spostamento in senso verticale dall’altro verso il basso e la linea inter-incisiva con il tempo tenderà a ricombaciare. Dal punto di vista posturo-stabilometrico, successivamente al trattamento, i carichi risultano distribuiti in modo omogeneo su entrambe i piedi; mentre il kinesiogramma mostra il ricentramento del baricentro. A livello plantare si osserva una pressione uniforme, indice di un corretto riposizionamento.
    Bisogna porre estrema attenzione al tipo di trattamento scelto, dal momento che i soggetti in crescita sono gli individui che maggiormente possono subire alterazioni posturali dovuti ad erronei trattamenti ortodontici, instaurando così alterazioni strutturali secondarie, che risultano difficilmente modificabili in un soggetto adulto. Per concludere possiamo dire che, in questo studio si è posto in evidenza che il sistema stomatognatico riveste un ruolo fondamentale nell’ambito del controllo posturale. Dato che questo tipo di trattamento deve essere intrapreso in età abbastanza precoce, è auspicabile che i pediatri e i medici generici inviino questi soggetti da un professionista specializzato, che provveda oltre che all’esecuzione di un esame intra-orale anche di un esame clinico posturale e di una pedana posturo-stabilometrica, al fine di impostare un piano di trattamento terapeutico finalizzato sia a correggere la malocclusione che il controllo degli equilibri posturali.

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    To cite: Doctor Os • marzo 2017 • XXVIII 03
    Autore: Costantino Santacroce*, Serena Fornara**
    Istituzione: * Già prof. a contratto presso l’università degli studi di Perugia, libero professionista in Rieti ** Libero Professionista in Rieti