L’impronta tradizionale si basa sulla copia della situazione orale con materiali di acquisizione e successiva colatura in gesso, questa metodica di lavoro si è diffusa nella pratica clinica, tuttavia i materiali da impronta tendono a contrarsi dimensionalmente per la reazione chimica (1) propria del materiale, invece il gesso, usato successivamente, mostrerà un’espansione dimensionale (2). È da notare che la procedura di impronta è all’origine della lavorazione del manufatto e quindi potenziali errori introdotti in questa fase si ripercuoteranno nel resto del lavoro. Nel caso di protesi su impianto il mancato adattamento dell’impalcatura genererà stress sugli impianti che si ripercuoteranno sull’interfaccia ossea provocandone il fallimento (3, 4). Anche complicazioni protesiche come l’allentamento della vite o la sua frattura potrebbero essere correlati a inserimento non adeguato della protesi (5). Tuttavia nessuna tecnica ha dimostrato di essere la migliore, l’impronta digitale su impianti ha dimostrato una buona accuratezza (6). Con un sistema di impronta digitale, i dati attraverso lo scanner intraorale possono essere trasmessi attraverso files al laboratorio per la fabbricazione di una protesi definitiva (7, 8). Si sa inoltre che gli impianti in risposta alla compressione ossea mostrano solo con un range di movimento di 3-5 µm in direzione assiale e 10-50 µm in direzione orizzontale (9). Uno scanner intraorale potrebbe superare qualche errore associato alla presa dell’impronta tradizionale (10) e nella produzione (11), come il fatto che si comunica con il laboratorio direttamente attraverso un mondo virtuale evitando errori di conservazione dell’impronta. Nella letteratura ci sono relazioni riguardo la tecnica di impronta digitale su impianti dentali ma la maggior parte trattano di fabbricazioni di abutment anatomico personalizzato e protesi in zirconia (12-15). Quindi, l’obiettivo di questo studio è stato di controllare l’accuratezza dell’impronta digitale in riabilitazioni “all-on-four”.
Materiali e metodi
Questo studio clinico è stato svolto presso il dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano. 14 pazienti, 8 donne e 6 uomini con un’età media di 56.3 anni sono stati scelti con procedura random per questo studio. I criteri di inclusione sono stati: buone condizioni di salute generale, edentulia totale (in una o entrambe le arcate) o parziale e una severa atrofia della mandibola o del mascellare superiore nelle regioni posteriori. I criteri di esclusioni sono stati: l’assenza di infezioni attive o infiammazioni severe nelle aree di inserimento degli impianti, presenza di malattie croniche sistemiche, fumatori più di 15 sigarette, bruxisti, e scarsa igiene. La diagnosi è stata fatta clinicamente e radiologicamente (OPT e TC).
Procedura chirurgica
Un’ora prima della chirurgia i pazienti hanno ricevuto 2 g di amoxicillina e 1 gr 2 volte al giorno per una settimana successivamente alla chirurgia. La chirurgia è stata eseguita in anestesia locale (optocaina 20mg/ml con adrenalina 1:80.000). In mandibole edentule l’incisione è stata eseguita crestalmente da primo molare a primo molare controlaterale, poi con uno con scollamento sub-periosteo vestibolare e linguale,mentre il sito interforaminale rimane posizionato. Gli impianti più posteriori sono posizionati vicino al loop del nervo mentale con un’inclinazione di 30-35° rispetto al piano occlusale, con dimensioni di 4.5 mm di diametro e 15-13 mm di lunghezza ed emergenza in posizione secondo premolare. Gli impianti anteriori avevano dimensioni di 4.5-3.8 mm di diametro e 13 mm di altezza (Winsix, Biosafin, Ancona). Dopo il posizionamento degli impianti posteriori bilateralmente, due impianti mesiali sono stati posizionati anteriormente.
In pazienti edentuli nel mascellare superiore è stata eseguita una incisione crestale da primo molare a primo molare controlaterale, successivamente si è proceduto a dissezione sub-periostea. Gli impianti posteriori sono stati posizionato tangenti alla parete mesiale del seno mascellare, con angolazione di circa 30-35° rispetto al pianto occlusale, diametro di 4.5 mm e lunghezza di 15-13 mm, anteriormente invece gli impianti avevano dimensioni 4.5-3.8 mm di diametro e 13 mm di lunghezza (Winsix, Biosafin, Ancona, Italy). Il torque di inserzione è stato di 40 N*cm. In 3 pazienti, gli impianti anteriori sono stati posizionati immediatamente dopo l’estrazione di denti residui, successivamente alla rimozione di tessuto di granulazione. Sono stati posizionati abutment dritti (anteriormente) o angolati (Winsix, Biosafin, Ancona) a 17° o 30° per compensare il parallelismo tra gli impianti. La sutura è stata effettuata con materiale riassorbibile 4/0.
Protocollo protesico
Si è stabilita la dimensione verticale usando i riferimenti facciali registrati prima della chirurgia. Subito dopo il posizionamento degli impianti sono state acquisite impronte con materiali tradizionali con il posizionamento degli analoghi implantari. Cinque ore dopo il posizionamento degli impianti, è stato posizionato un manufatto protesico provvisorio in resina acrilica. Dopo 4 mesi è stato usato lo scanner digitale intraorale Lava COS (3M) per la realizzazione di una protesi definitiva usando il software versione 2.1. Lava Cos con sistema di video 3D capture 20 3D frammenti al secondo, prima dell’acquisizione delle immagini, le superfici dentali sono state ricoperte da una polvere in ossido di titanio Lava COS. Dopo la procedura di scanner, un ciclo post-processazione è stato necessario per rielaborare la registrazione e compensare i potenziali errori, ne è risultato un modello ad alta definizione. La scannerizzazione degli impianti è sicura grazie al corrispondente scan-abutment. Le particelle della polvere sugli abutment implantari è stata usata per registrare in 3D i PATCHES. Il protocollo di scansione con alta accuratezza consiste nella calibrazione accurata in 3D con un movimento lento a zig zag di acquisizione.
Sono state scannerizzate anche l’arcata antagonista seguita dalla scansione della dentizione vestibolare in massima intercuspidazione. Tutte le scannerizzazioni sono quindi state inviate in laboratorio. Le immagini virtuali sono state valutate con accuratezza e corrette in relazione occlusale. Un volta che il modello virtuale è stato creato con gli impianti dentali in posizione, si può dare inizio alla fase CAD (Computer-Aided-Design).
Il modello monolitico, costruito in base alle impronte acquisite, viene usato dal laboratorio per fabbricare la protesi. Quattordici protesi definitive sono state fabbricate con superfici masticatorie in resina acrilica e metallo per aumentarne la resistenza e la rigidità. Il test di avvitamento Sheffield è stato fatto per verificare la precisione della barra. L’adattamento marginale è stato verificato radiograficamente, sono state usate cartine di articolazione per verificare l’occlusione e adattarla, se necessario. L’occlusione statica è stata considerata come il contatto centrale in masticazione. L’occlusione dinamica include le guide canine/premolari, considerando l’antagonista. L’accesso alle viti è stato chiuso con resina provvisoria. Tutti i pazienti hanno seguito una dieta morbida per 2 mesi.
Follow-up
Sono state fissate visite a 3, 6 e 12 mesi dopo il posizionamento implantare. I criteri di successo per la sopravvivenza implantare sono la presenza della stabilità implantare e l’assenza di zona radiotrasparente intorno l’impianto, assenza di suppurazione e dolore. Il successo protesico è stato valutato dall’assenza di fratture della sovrastruttura in resina acrilica. La sopravvivenza implantare è stata definita come l’assenza di mobilità implantare, gonfiore, o dolore nel sito implantare al momento dell’esaminazione. Il successo implantare è stato definito come la sopravvivenza implantare con una perdita di osso minore di 1.5 mm dopo 1 anno dall’inserimento e non più di 0.2 mm/anno dopo il primo anno.
Esame radiografico
Sono state eseguite radiografie panoramiche subito dopo la chirurgia e ad ogni visita di follow-up, in cui si è valutato l’adattamento marginale della protesi all’impianto e il riassorbimento mesiale e distale di ogni impianto considerando la giunzione impianto-abutment. La misurazione è stata calibrata valutando un valore noto, cioè la lunghezza dell’impianto.
Analisi statistica
È stato usato il software SPSS per tutte le analisi statistiche. Le misure del livello osseo sono state riportate come media ± deviazione standard a 6 e 12 mesi. La perdita ossea intorno agli impianti assiali e angolati è stata valutata con il test t-Student con un valore significativo P=0.05.
Risultati
I 14 pazienti sono stati trattati immediatamente con protesi provvisoria (6 mascellari e 8 mandibolari) supportate da 4 impianti (in totale 56 impianti). Dopo 4 mesi sono state posizionate le protesi definitive. Non ci sono state perdite implantari. Tutte le protesi sono state avvitate agli impianti e gli esami rx hanno rivelato una buona connessione alla barra-implantare. La sopravvivenza implantare è stata del 100% per tutti gli impianti posizionati, nessuna protesi è stata persa nel periodo di osservazione, ottenendo una sopravvivenza del 100%, non è stata osservata nessuna perdita della viti occlusali.
Dopo 12 mesi la perdita di osso crestale è stata di 1.07 ± 0.99 mm per gli impianti mascellari dritti e 1.07 ± 0.81 mm per gli impianti inclinati. Nella mandibola il riassorbimento osseo è stato di 1.02 ± 0.72 mm per gli impianti assiali e 1.10 ± 0.89 mm per gli impianti inclinati. Non sono state riscontrate differenza significative (P>0.05).
Discussione
Tutte le protesi definitive avvitate richiedono un’importante accuratezza nella connessione barra-impianto. Lo scanner copia esattamente la fixture implantare nella bocca come le impronte tradizionali (17). Lo scanner ha una forma precisa per catturare l’impianto. Una volta che l’immagine viene catturata e registrata, il software CAD attraverso algoritmi può posizionare precisamente l’impianto nel modello virtuale, in più i nuovi sviluppi tecnologici dell’impronta ottica forniscono la creazione digitale di un modello attraverso analoghi come richiede la tecnica di laboratorio tradizionale. Come riportato in questo studio clinico, Lava COS ha alcune variazioni nelle sue misurazioni con pochi errori angolari e valori positivi (15). In uno studio in vitro, Ender e Mehl (18) hanno messo a confronto Lava COS con le impronte in Impregum. In questo studio l’accuratezza è stata definita “trueness”, cioè veritiera, più dell’impronta in Impregum.
Il sistema video è capace di catturare 20 immagini al secondo, consentendo un’accurata registrazione delle immagini. Il Lava COS usa polveri per acquisire con maggiore nitidezza le immagini in 3D. Gli errori di registrazione, comunque minimi, avvengono durante le procedure di acquisizione (19) che sono dovute alla lunghezza dell’arcata. Quando si confrontano gli scanner intraorali nelle procedure di acquisizione di intere arcate, si dovrebbe considerare l’ampiezza di acquisizione per considerare gli errori che si possono incontrare. Nello studio di Ender e Mehl, si è notato un aumento della deviazione dal modello in determinate aree ma questi errori possono essere spiegati dalla procedura di acquisizione. Nel loro studio si è notato anche un ottimo adattamento algoritmico sulla base solo delle aree dove è iniziata la scannerizzazione considerandolo come un possibile aumento di deviazione di acquisizione. Una volta che è avvenuta la scannerizzazione e i dati sono stati acquisiti, il software processa ogni singolo dato per creare un modello virtuale 3D, quindi il CAD costruisce il modello in resina dai dati raccolti.
Conclusioni
Questo studio raccomanda l’uso di scanner intraorali, che da una formazione di un’immagine virtuale viene creato un accurato modello fisico che da efficienza per la struttura dentale e rende più leggero il lavoro. Questo modo di lavorare migliorato dovrebbe dare benefit al dentista, al laboratorio e al paziente. Ulteriori studi clinici saranno necessari per valutare l’efficacia delle procedure di impronta digitale.
