Riassorbimento invasivo extracanalare

introduzione

Il riassorbimento cervicale invasivo è una forma relativamente rara di riassorbimento esterno che può verificarsi in qualsiasi dente permanente (1). La lesione si manifesta a seguito di un processo di riassorbimento causato da odontoblasti e osteoclasti attivati da uno stimolo di cui non si conosce ancora la natura. Intervengono nell’attivazione di questo processo anche cellule infiammatorie come linfociti, macrofagi e fibroblasti. Si ritiene che il processo di riassorbimento sia dovuto ad uno scompenso tra stimoli che promuovo il riassorbimento e fattori contenuti nella polpa e nel legamento parodontale che lo ostacolano (2).
È stata proposta nel 2003 una classificazione dei riassorbimenti radicolari, che vengono principalmente divisi in interni ed esterni. L’infiammazione pulpare è considerata fattore scatenante di riassorbimento interno; mentre lesioni parodontali possono causare riassorbimento di tipo esterno (3). Caratterizzato dalla natura invasiva e dal fatto che la partenza della lesione non avviene mai a livello canalare, questo processo di riassorbimento porta alla progressiva distruzione della struttura radicolare del dente (4). Questo danno si manifesta clinicamente con una colorazione rosea della smalto coronale (5). L’eziologia di questo fenomeno è spesso di natura idiopatica poiché difficilmente si riesce a risalire ad una causa certa, benché i traumi dentari rappresentino una percentuale piuttosto consistente. Sembra che anche la terapia ortodontica svolga un ruolo primario nella patogenesi di queste lesioni (6).
I casi clinici presentati in questo studio mettono in relazione i fattori predisponenti all’insorgenza di riassorbimento cervicale invasivo. Sono stati trattati 36 pazienti di entrambi i sessi che si sono presentati alla nostra attenzione per problematiche estetiche correlate alla comparsa di un dente “rosa” e che presentavano segni radiografici di riassorbimento (7). Il campione, dopo attenta anamnesi, è stato sottoposto a terapia canalare con aggiunta di mineral trioxide aggregate (MTA) (8). L’anamnesi del campione ha permesso di individuare quali siano le cause che portano a riassorbimento cervicale (9, 10) e con che frequenza; inoltre i risultati dello studio hanno messo in evidenza l’efficacia
dell’MTA come agente protettivo della polpa dentaria (11, 12), rimasta vitale nell’82% dei soggetti selezionati; solo una minima percentuale (2%) ha riferito discromia dopo terapia canalare e applicazione di MTA.
Materiali e metodi

Sono stati esaminati 36 pazienti, 16 di sesso maschile e 20 di sesso femminile, di età compresa tra 20 e 35 anni. I pazienti si sono presentati alla nostra attenzione poiché avevano riscontrato una colorazione rosea sulla corona di un elemento frontale. È stata eseguita un’accurata anamnesi per accertare la storia clinica e per capire quale poteva essere la causa scatenante di un tale fenomeno.
Il campione di pazienti è stato selezionato in base alle radiografie che mostravano diversi livelli di riassorbimenti cervicali invasivi.
Il piano di trattamento comprendeva la terapia del canale radicolare, la chiusura del difetto utilizzando minerale triossido aggregato (MTA) e la correzione estetica.
Perché il trattamento abbia successo è necessaria la completa rimozione del tessuto riassorbito e la scomparsa dei segni infiammatori, problema che si presenta soprattutto nelle fasi avanzate a causa della natura infiltrativa della lesione.
La casistica clinica qui presentata è esemplificativa dell’iter terapeutico eseguito.

Caso clinico

Paziente di 20 anni, maschio, che riferisce discromia dell’incisivo centrale superiore (13). L’anamnesi rivela un trauma accidentale risalente a circa 3-4 anni prima. Non riferisce sintomatologia algica ma nota una progressiva discromia dell’elemento, tendente al rosa.
L’esame clinico della corona non presenta lesioni visibili e lo stato d’igiene orale è soddisfacente. Viene rilevata una lieve tasca parodontale sulla superficie palatale. I test di vitalità non hanno evidenziato sensibilità né al caldo né al freddo. La radiografia di valutazione è stata effettuata con la tecnica del centratore di Rinn ed ha evidenziato una radiotrasparenza nella porzione del terzo cervicale: la lesione si estende fino alla parete del canale per circa 1 cm. Viene fatta diagnosi di riassorbimento interno della radice.
Il piano di trattamento comprende la devitalizzazione del dente e la chiusura del difetto con MTA (14).
La procedura è stata eseguita in anestesia locale (articaina cloridrato 4% adrenalina 1/100.000), è stato isolato il campo operatorio con l’applicazione di diga di gomma.
L’accesso alla cavità è stato preparato utilizzando due frese rotonde ad alta velocità, il canale è stato pulito ed allargato con la tecnica “crown-down” e “step-back”, in modo da poter detergere, sagomare ed otturare l’apparato canalare. È stato utilizzato come irrigante ipoclorito di sodio al 5% in cloro attivo (Niclor 5 Dentale, Ogna) e soluzione fisiologica 0,9% NaCl (Ogna).
Il canale è stato asciugato con coni di carta ed è stata poi applicata una medicazione di idrossido di calcio in grado di contrastare la fase acuta di infezione (15), l’accesso è stato sigillato con Cavit per un periodo di due settimane. Al paziente sono state date istruzioni per il mantenimento dell’igiene orale.
Nella seduta successiva, il canale è stato lavato con normale soluzione fisiologica sterile e asciugato con coni di carta; è stato quindi inserito MTA e posto un pellet di cotone umido di acqua distillata per aumentare l’impostazione di reazione del MTA. Per la correzione estetica il paziente è stato inviato presso il reparto di protesi dove i colleghi hanno realizzato una corona in metallo-ceramica (figg. 1 e 2).

Discussione

Il riassorbimento a carico del complesso dentoparodontale di solito è asintomatico. Il paziente riferisce per problemi estetici lo scolorimento rosa a causa di emorragia intrapulpare (16). Questo tipo di lesione di solito viene scoperta durante un esame radiografico di routine.
La terapia ha previsto trattamento endodontico e rifacimento protesico fisso. È stata illustrata la possibilità di perdita dell’elemento dentario e la sua sostituzione mediante impianto, ma il paziente in questo caso ha preferito ricoprire protesicamente l’elemento.
I materiali comunemente utilizzati sono una combinazione di idrossido di calcio e cemento vetroionomerico. L’idrossido di calcio, in questo caso, è stato utilizzato per contrastare la fase acuta della lesione. La decisone di utilizzare MTA come materiale di riempimento finale è stata presa per le proprietà di biocompatibilità. È composto infatti da cemento Portland, bismuto, ossido di SiO₂, CaO, MgO, K₂SO₄, Na₂SO₄. I costituenti del cemento Portland sono minerali, tra cui i più importanti sono silicato tricalcico (₃CaO.SiO₂), silicato bicalcico (₂CaO.SiO₂), alluminato tricalcico (₃CaO.Al₂O₃), tetracalcium ironaluminate (₄CaO.Al₂O₃.Fe₂O₃) e solfato di calcio disidratato (CaO.SO₃.₂H₂O).
MTA è estremamente biocompatibile con il cemento radicolare ed il tessuto osseo, stimola la proliferazione cellulare osteoide aumentando la sintesi del DNA, la proliferazione dei cementoblasti e fibroblasti in osteoblasti (17). Date la sue caratteristiche chimico-fisiche MTA risulta essere insensibile alla contaminazione di umidità e di sangue.
MTA ha un’eccellente capacità di tenuta in presenza di umidità del canale radicolare. Questa proprietà è particolarmente importante nei denti con perforazione cervicale poiché il materiale può essere esposto ai liquidi del cavo orale (18). In questo caso, MTA è stato applicato contro la parete dentinale e la gengiva attraverso l’accesso coronale della cavità (19). È stata somministrata anestesia locale per alleviare il dolore che il paziente può percepire quando il materiale di riempimento viene compresso.
Sebbene l’intervento chirurgico della perforazione e riparazione con MTA abbia avuto successo, ci sono diversi svantaggi per la procedura chirurgica, poiché la maturazione del tessuto connettivo gengivale richiede una guarigione dalle 3 alle 5 settimane e rappresenta un fattore limitante per l’intervento.
L’applicazione topica di 90% di soluzione acquosa di acido tricloroacetico (20) è stata introdotta nel trattamento dei riassorbimenti cervicali invasivi in quanto provoca la mineralizzazione della necrosi e rende il tessuto riassorbito avasculare e inattivo. In questo caso, 5% di ipoclorito di sodio è stato lasciato nel canale radicolare per 30 minuti per sciogliere il tessuto. L’ipoclorito di sodio ha la capacità di abbattere la carica microbica residente nell’endodonto (21, 22).
Risultati

Il caso clinico presentato ha dimostrato l’utilizzo di MTA come materiale da riparazione per la perforazione radicolare causata dal riassorbimento cervicale invasivo; il dente, al follow-up radiografico a 18 mesi, ha dimostrato una totale stabilità biologica.
In conclusione, MTA può essere utilizzato come materiale di riparazione per la perforazione a causa di riassorbimento cervicale, grazie alla sua biocompatibilità ed efficacia antibatterica e isolante.
La figura 3 riporta la casistica delle più comuni cause di riassorbimento cervicale extracanalare.

È possibile notare come la terapia ortodontica rappresenti la causa più comune di riassorbimento, seguita dai traumi dentali. Un ulteriore fenomeno che può causare riassorbimento è rappresentato dallo sbiancamento endodontico (23). Danni parodontali e terapie correlate (24)hanno mostrato una bassa incidenza rispetto a questo fenomeno (25, 26). Ulteriori cause che raramente possono provocare riassorbimento riguardano il bruxismo e i difetti dello sviluppo. La presenza di un restauro intracoronale è stato l’unico fattore identificabile nel 15% dei pazienti e nel 14% dei denti, mentre il 15% dei pazienti e il 16% dei denti non ha mostrato alcuna predisposizione identificabile nei fattori potenziali.
Inoltre, su un totale di 36 pazienti, 20 erano di sesso femminile.
Questi risultati indicano una forte associazione tra riassorbimento cervicale invasivo e trattamento ortodontico, traumi, sbiancamento da solo o in combinazione a trattamento ortodontico.
È stato inoltre accertato che un totale di quattro denti del gruppo campione avevano sviluppato riassorbimento cervicale invasivo durante i periodi di controllo. Tutti questi denti avevano subito lesioni traumatiche di vario genere.
Su 36 pazienti, l’82% ha dato esito positivo con l’utilizzo di MTA a breve termine. In seguito alcuni pazienti hanno notato una discromia, alcuni hanno riscontrato dolore alla masticazione o hanno evidenziato sensibilità al caldo o al freddo e quindi sono stati sottoposti a cura canalare.
Nell’1% dei pazienti si è deciso per l’estrazione in quanto presenti infiltrazioni del tessuto infiammatorio oltre apice.

Conclusioni

Da questo studio è possibile evincere che, nonostante molteplici cause, i traumi accidentali e la terapia ortodontica sono i principali fattori causali di riassorbimento cervicale, come evidenziato dalla casistica clinica. Tutti i casi sono stati trattati mediante terapia canalare. In tutti i pazienti trattati è stato utilizzato MTA come sigillante. Dai casi clinici presentati in questo studio è stato possibile evidenziare come l’MTA, grazie alla capacità di sigillare stabilmente la perforazione radicolare, alla biocompatibilità e alla sua proprietà antibatterica, si sia rivelato come materiale d’elezione da utilizzare per il trattamento di riassorbimento cervicale invasivo.