Nuovi materiali, nuovi protocolli: un cambiamento paradigmatico nella rigenerazione ossea. Un caso clinico

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Fig. 15 Visione clinica e radiologica 3 mesi dopo che l’impianto è stato caricato.
Scopo del lavoro:

Lo scopo di questo lavoro è mostrare un caso clinico utilizzando un nuovo protocollo (Fairbairn, Leventis 3) recentemente pubblicato per la rigenerazione ossea che include l’uso di nuovo sostituto osseo sintetico riassorbibile ad indurimento in situ composto da un beta tri-calcio fosfato (β-TCP ) e solfato di calcio (CS).

Materiali e metodi:

Il protocollo clinico prevede un periodo di guarigione del tessuto molle di 4 settimane dopo l’estrazione per consentire la chiusura completa del sito. Viene quindi sollevato un lembo, il sito viene pulito, simultaneamente avviene il posizionamento dell’impianto ed il riempimento del difetto prima della chiusura con sutura. Il materiale è un nuovo sostituto d’osso sintetico, EthOss® (Ethoss Regeneration Ltd, Silsden, UK), che si stabilizza ed indurisce rapidamente in situ.

Risultati:

I risultati anche in questo caso sono stati molto soddisfacenti evidenziando i benefici nel promuovere la rigenerazione di nuovo tessuto duro nell’ospite. La rigenerazione è stata valutata visivamente e confermata dalle misurazioni con metodo Osstell® (Osstell ISQ™, Göteborg, Svezia).

Conclusioni:

Questo caso insieme a molti altri conferma che il protocollo e l’uso combinato del nuovo materiale dimostrano un’adeguata capacità rigenerativa del tessuto duro e facilita la guarigione dell’ospite.

Il concetto di preservazione dell’osso dopo estrazione, con inserimento degli impianti in un tempo precoce non è nuovo, viene già menzionato nel 2003 da Schropp et al. (1) Questo posizionamento precoce dell’impianto e l’impiego contemporaneo di nuovi materiali sintetici da innesto per la rigenerazione ossea recentemente sviluppati, hanno mostrato una maggiore capacità rigenerativa dell’ospite migliorando l’esito dei casi trattati (2, 3).
Dopo 15 anni e più di 4000 innesti di successo seguendo esattamente lo stesso protocollo, gli autori hanno dimostrato benefici consistenti se si opera in armonia con il processo di guarigione dell’ospite (3, 4). Questo protocollo chirurgico prevede un periodo di guarigione dei tessuti molli dopo l’estrazione di 3-4 settimane, seguito da un posizionamento precoce dell’impianto con l’uso simultaneo di un innesto di particolato sintetico bi-fasico (alloplastico) composto da β-TCP e SC, senza l’uso della tradizionale membrana.

Caso clinico

Un paziente maschio di 37 anni, non fumatore, senza controindicazioni mediche alla terapia implantare, è stato inviato dal suo dentista generico per la riabilitazione dell’incisivo centrale superiore destro compromesso. All’ispezione, clinicamente il dente era dislocato labialmente e con una mobilità di classe 3 (figure 1-3), mentre radiologicamente c’erano segni di infezione endo-periodontiche con associata perdita ossea (figura 4).

Rx iniziale
Fig. 4 Rx iniziale

Seguendo il protocollo semplificato degli autori, il piano di trattamento consisteva in:
estrazione semplice;
posizionamento dell’impianto dopo 4 settimane con innesto osseo simultaneo di un sostituto d’osso sintetico riassorbibile ad indurimento in situ composto da β-TCP e SC;
carico dell’impianto a 12 settimane dall’intervento.
In primo luogo, dopo anestesia locale, il dente compromesso è stato estratto “atraumaticamente” senza fare un lembo ed usando solo pinze per estrazione. Si è prestato attenzione a non danneggiare i tessuti molli e duri circostanti. Dopo l’estrazione, l’alveolo è stato completamente curettato e sbrigliato dal tessuto infiammatorio e successivamente lavato con soluzione salina sterile (figura 5). La cavità post estrattiva è stata quindi lasciata guarire per seconda intenzione.

Vista clinica immediatamente dopo estrazione semplice.
Fig. 5 Vista clinica immediatamente dopo estrazione semplice.

Dopo 4 settimane è stato sollevato un lembo a spessore completo nel sito specifico utilizzando incisioni di rilascio verticale, senza includere la papilla dei denti adiacenti (figura 6). Dopo il sollevamento del lembo, è stato rimosso tutto il tessuto di granulazione dal sito e un impianto conico (Dio UF, Dio Co., Busan, Corea) 3.8 mm x 12 mm è stato inserito nella posizione ottimale.
Dopo aver posizionato la vite di copertura, il sito è stato accresciuto utilizzando un materiale da innesto osseo sintetico riassorbibile auto-indurente: Ethoss® (Ethoss Regeneration Ltd, Silsden, Regno Unito), nuovo sostituto osseo bifasico costituito da β-TCP (65%) e SC (35%). Il materiale di innesto viene fornito in una siringa (di distribuzione) il cui pistone viene tirato indietro e viene aggiunta alla polvere una soluzione salina sterile. Ciò consente così al liquido di penetrare attraverso le particelle e poi l’eccesso viene eliminato spingendo il pistone ed il materiale miscelato contro una compressa di garza sterile. Il materiale idratato viene portato al sito chirurgico ed estruso nel difetto, poi compresso con un’altra garza sterile ed usando uno strumento, zeppato nella cavità. La garza viene quindi tenuta sopra l’innesto per 3-4 minuti finché la componente Solfato di Calcio non è indurita, assicurandosi di limitare il sangue nelle adiacenze del sito riempito di materiale e ricordando di non sovra riempire il sito per una chiusura senza tensione. Non sono state utilizzate membrane con funzione di barriera (figura 6).

Fig. 5 Vista clinica immediatamente dopo estrazione semplice.

Il lembo mucoperisteo è stato riposizionato e suturato senza tensione con filo 5-0 (Prolene®, Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, NJ, USA) (figure 7-9).

Il paziente ha utilizzato una protesi parziale acrilica come protesi provvisoria durante il periodo di guarigione, evitando di applicare pressione sul sito chirurgico. La terapia antibiotica consisteva in 500 mg di amoxicillina ogni 8 ore per 5 giorni, e sono stati prescritti sciacqui con collutorio allo 0,2% clorexidina ogni 8 ore per 10 giorni. Le suture sono state rimosse dopo un periodo di guarigione di 7 giorni. Dopo 10 settimane la guarigione è avvenuta senza complicazioni. L’architettura e le dimensioni della cresta sono state adeguatamente conservate e il sito è stato ricoperto da epitelio cheratinizzato spesso (figura 10).

Fig. 10 Visione clinica dopo 10 settimane.

Un rx periapicale mostra l’eccellente osteointegrazione dell’impianto e il consolidamento del materiale da innesto (figura 11).

Fig. 11 L’Rx 10 settimane dopo il posizionamento dell’impianto e l’innesto mostra il consolidamento di Ethoss intorno all’impianto.

Un lembo a spessore totale consente di accedere alla vite di copertura, rivelando una profonda rigenerazione ossea dal lato vestibolare del sito.
La stabilità secondaria dell’impianto è stata misurata mediante l’analisi della frequenza di risonanza (Osstell ISQ™, Göteborg, Svezia).
È stato registrato un valore ISQ (Quoziente di stabilità dell’impianto) di 72 che documenta un’elevata stabilità (figura 12 e 13).

È stato posizionato un moncone di guarigione e il lembo è stato quindi suturato utilizzando suture 5-0 (Vicryl Rapide®, Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, NJ, USA). Dopo aver lasciato guarire il tessuto molle per 2 settimane, è stato posizionato l’abutment definitivo in titanio ed è stato realizzato un restauro ceramico che poi è stato cementato con un ottimo risultato estetico.
L’esame clinico di follow-up a 3 mesi dopo il carico ha rivelato tessuti molli cheratinizzati peri-implantari stabili con un’ottima conservazione del volume e dell’architettura della cresta (figura 15). L’rx periapicale mostra un ulteriore rimodellamento funzionale dell’osso intorno all’impianto caricato senza evidenze radiografiche di residui di biomateriale (figura 16).

Discussione

Nel caso presentato, il sito post-estrattivo è stato lasciato libero di guarire per un periodo di 4 settimane ed è stata seguita una procedura di posizionamento precoce dell’impianto. Questo periodo di 4 settimane ha permesso la crescita spontanea di tessuto molle cheratinizzato al di sopra dell’alveolo post-estrattivo e quindi una chiusura primaria priva di tensione che non ha richiesto un allungamento coronale del lembo al momento del posizionamento dell’innesto e dell’impianto. In questo modo, la giunzione mucogengivale non è stata spostata e la mucosa cheratinizzata buccale è stata conservata senza deformazione del vestibolo (5).
Il posizionamento dell’impianto e del materiale di innesto a 4 settimane dopo l’estrazione ha creato le migliori condizioni per attivare e facilitare la guarigione dell’osso ospite nel sito post-estrattivo (6).
Inoltre, è stato riscontrato che l’impianto stesso, grazie alla sua natura semi-conduttiva, aumenta il metabolismo osseo locale e svolge un ruolo nella rigenerazione del tessuto duro dell’ospite. Pertanto il posizionamento precoce a 4 settimane con carico a 8-12 settimane, verificato con appropriate misurazioni ISQ, ha un effetto positivo, aumentando l’attività metabolica ossea e la rigenerazione (7).
Le ceramiche di fosfato di calcio combinano una buona stabilità con porosità ed interconnessione e non sono tossiche durante il processo di dissoluzione e degradazione. Inoltre, consentono l’adesione e la crescita di cellule staminali mesenchimali multipotenti e degli osteoblasti e ci sono consistenti prove sperimentali che i fosfati di calcio abbiano anche proprietà osteoinduttive, oltre che osteoconduttive (8). Tra le ceramiche di fosfato di calcio il β-TCP è comunemente usato nella pratica clinica (9). Dovrebbe essere distinto dall’idrossiapatite che difficilmente è completamente degradabile (10). L’aggiunta di SC a β-TCP genera un materiale di innesto auto-indurente in situ che si lega direttamente all’osso ospite (11). L’accresciuta stabilità di tutto l’innesto sembra poter migliorare ulteriormente la qualità dell’osso rigenerato grazie ai ridotti micro-movimenti del materiale. È noto che i micro-movimenti tra osso e qualsiasi materiale da innesto inserito possono portare alla differenziazione mesenchimale in fibroblasti anziché in osteoblasti ed impedire la formazione di osso, con conseguente sviluppo di tessuto fibroso (12). È altresì importante che il SC agendo come barriera blocchi l’ingresso del tessuto molle durante le fasi iniziali della rigenerazione ossea (11).
La componente SC verrà rapidamente riassorbita in un periodo di 3-6 settimane a seconda della fisiologia del paziente, che rilascerà il calcio sul sito ed aumenterà la porosità nello scaffold di β-TCP facilitando ingresso al suo interno di vasi e cellule migliorando altresì l’angiogenesi e l’osteogenesi. La componente β-TCP, scaffold per la rigenerazione ossea, verrà riassorbita in un periodo di 9-16 mesi in funzione della fisiologia dell’ospite e che verrà sostituito completamente da nuovo osso rigenerato (13).
Gli autori ritengono che la presenza di idrossiapatite non riassorbita, sia di origine bovina che sintetica, porta ad un ridotto contenuto di osso dell’ospite ed è stato anche osservato (per un periodo di 15 anni) non essere critico nella conservazione del profilo della cresta dove un impianto è stato posizionato e caricato conformemente alla legge di Wolff. Il completo riassorbimento di sostituti ossei come β-TCP e SC porterà alla rigenerazione di osso vitale nel sito senza residui di biomateriali. Ciò è di grande importanza clinica in quanto la presenza a lungo termine di particelle di innesto non riassorbibili o lentamente riassorbibili può interferire con la normale guarigione e con il rimodellamento osseo, ridurre i contatti osso-impianto e avere un effetto negativo sulla qualità complessiva ed architettura dell’osso che circonda l’impianto (14). Infine, la non necessità di una membrana separatrice, come mostrato in questo caso, ha significativamente ridotto il tempo e il costo chirurgico e che può essere attribuito a una rigenerazione ossea migliorata in quanto il periostio non è stato separato dal sito con l’innesto. Il periostio svolge un ruolo fondamentale nell’incorporazione dell’innesto osseo, nella guarigione e nel rimodellamento in quanto contiene cellule staminali mesenchimali multipotenti capaci di differenziarsi in cellule ossee e cartilaginee e fornire allo stesso tempo una fonte di vasi sanguigni e fattori di crescita (15).

Conclusione

L’uso di questi materiali con il protocollo suggerito dagli autori rende più semplice ottenere percentuali costanti di successo, per un lungo periodo di tempo, a beneficio della riduzione della chirurgia e del trauma associato per il paziente. Lavorare in simbiosi con i tempi di guarigione dell’ospite utilizzando materiali sintetici potrebbe essere una chiave per la rigenerazione e la conservazione dei tessuti.

Bibliografia:
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  3. Fairbairn P, Leventis M. Protocol for Bone Augmentation with Simultaneous Early Implant Placement: A Retrospective Multicenter Clinical Study. International Journal of Dentistry. 2015 Nov 24;2015.
  4. Fairbairn P. Membrane-free guided bone regeneration. EDI Journal. 2011;7(3):74-80.
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  15. Mahajan A. Periosteum: a highly underrated tool in dentistry. International Journal of Dentistry. 2011 Sep 25;2012.
Materials and methods:

The method of this protocol is a 4 week post extraction soft tissue healing period to enable closure of the site. A flap is then raised the site cleaned, implant placed and the defect grafted simultaneously prior to closure with suturing. The material is a new synthetic, EthOss® (Ethoss Regeneration Ltd, Silsden, UK) which is stable and sets in situ.

Aim of the work:

The aim of this article is to show a case study using a recently published new protocol (Fairbairn, Leventis3) for bone regeneration which incorporates the use of a novel in situ hardening synthetic resorbale bone substitute composed of a beta tri-calcium phosphate (BTcP) and calcium sulphate (CS) mix.

Results:

The results here again were very satisfactory showing the benefits in helping the host to regenerate it’s hard tissue. This regeneration was measured by assessing the improved Osstell® (Osstell ISQ™, Göteborg, Sweden) readings as well as visual confirmation.

Conclusion:

We can conclude with this case along with many others that the protocol along with the material appears to have an adequate hard tissue regenerative capacity and helps facilitate host healing.