Parlare di conservativa dopo 50 anni di professione finalizzata ad una odontoiatria globale, razionale e ragionevole (fig. 1) mi fa ripensare agli anni in cui il panorama dei materiali a nostra disposizione era quello illustrato in figura 2. Dall’era dei metalli, quando il prodotto era condizionato dalle qualità del materiale, siamo passati, nella seconda metà del ‘900, all’era dei prodotti che condizionano le caratteristiche dei materiali (per esempio i compositi, lo zirconio eccetera).
Ogni futuro dentista dovrebbe affacciarsi alla professione iniziando ad apprendere le manualità sui simulatori con l’aiuto di un tutor esperto (figg. 3, 4 e 5), quindi procedere con un attento tirocinio clinico comprendente: prevenzione, igiene orale, anestesia locale, avulsioni semplici, prime nozioni di chirurgia buccale, conservativa, endodonzia dei monoradicolati. Questa è la base fondamentale per salvaguardare con procedure mini invasive ed economicamente sostenibili la salute dei denti e del supporto parodontale. Se poi vogliamo, nel contesto, anche dare dei consigli per una corretta e sana alimentazione, sarebbe un buon complemento al nostro compito. Dopo i sessant’anni è opportuno verificare le nostre capacità ripetendo ogni anno il test dell’uovo (fig. 6).
Un’odontoiatria moderna deve essere globale nel senso di una “medicina dentale” che ha come obiettivo la “conservativa” intesa come mantenimento in salute di tutte le strutture che conpongono il sistema stomatognatico: tessuti duri e molli, vitalità pulpare, senza tralasciare, se possibile, una giusta attenzione all’estetica. La conservativa si deve occupare innanzitutto della gestione della dentatura decidua, della dentatura mista, del periodo successivo ai dodici anni (eruzione dei settimi) fino ai 18-20 anni con l’eruzione degli ottavi che sancisce il raggiungimento della maturità scheletrica (figg. 7-12).
Il nostro impegno in questo periodo è fondamentale nell’ottenere due risultati: la salvaguardia dei denti decidui e quindi, di conseguenza, una corretta dentizione permanente; lo sviluppo di un approccio collaborante con il piccolo paziente, aiutandolo ad avere la consapevolezza delle cure e a rispettare i relativi controlli: tutto ciò ne farà un ottimo paziente adulto (figg. 13-16). Il nostro apporto nel garantire un futuro sereno ai nostri pazienti può spingersi oltre e diventare fondamentale già dai primissimi momenti di vita del bambino, come sottolineato nell’approfondimento di mia figlia Carla Federica con spunti di riflessione su pedodonzia e attività connesse.
Giancarlo Pescarmona
I primi anni di vita rappresentano un momento fondamentale per lo sviluppo psicofisico, emotivo e cognitivo del bambino; massima è quindi l’attenzione, in questa fase, per tutto ciò che può influenzare positivamente o negativamente, spesso con un imprinting indelebile, il futuro del nuovo nato. Non fa eccezione l’apparato stomatognatico, sebbene sia atteggiamento comune tra i genitori affrontare l’argomento “denti” ben che vada all’inizio della permuta, se non oltre. In realtà l’odontoiatria infantile si occupa a pieno titolo della dentatura decidua dal cui stato di salute dipende in gran parte il futuro del cavo orale, impegnandosi da sempre sul fronte della fluoroprofilassi, dell’igiene orale, della divulgazione di una corretta alimentazione e del controllo delle abitudini viziate. Le basi per un armonico accrescimento si possono gettare già dai primissimi giorni di vita soprattutto educando ed informando le future mamme.
Innanzitutto è di primaria importanza indirizzare le donne verso l’allattamento al seno: questo non solo soddisfa requisiti nutrizionali, psicologici ed economici di comprovato vantaggio, ma aiuta il neonato ad esercitare tutta una serie di muscoli ed abilità che molto pesano nello sviluppo del cavo orale e che conseguono alla copresenza di due attività fondamentali: il “suckling” (poppare) e il “sucking” (succhiare).
Per poter spremere il latte dal capezzolo senza perderlo dalla bocca, deglutire e contemporaneamente respirare, il bambino contrae efficacemente i muscoli orbicolari delle labbra e i muscoli buccinatori, innalza la mandibola e compie movimenti di protrusione e retropulsione della lingua. Nell’allattamento artificiale, invece, lingua e mandibola risultano dislocate posteriormente dalla tettarella, la lingua spesso deve posizionarsi a “chiudere” il foro per frenare la discesa a cascata del latte e l’attività della muscolatura periorale risulta molto scarsa perché è la conformazione della tettarella che assicura il sigillo. Inoltre, il capezzolo si adatta sempre ed individualmente alla bocca del neonato, mentre nel caso del biberon è la bocca che, comunque sia, si deve adattare alla tettarella. In un’epoca in cui il palato è estremamente malleabile non è quindi secondario sapere che il capezzolo, premuto dalla lingua contro il palato, si allarga favorendo un modellamento a “U”, mentre la tettarella vi imprime una forma a “V” dislocando verso l’alto il pavimento della cavità nasale. Naturalmente, per poter apprezzare i suddetti benefici, l’allattamento naturale deve protrarsi almeno 6 mesi, come sottolinea la letteratura scientifica.
In sintesi, il bambino allattato artificialmente sarà maggiormente esposto al rischio di sviluppare una scorretta anatomia (palato ogivale, mandibola retroposizionata) e/o una scorretta funzione (deglutizione atipica, respirazione orale) con conseguente sviluppo di malocclusioni caratterizzate da deficit trasversale del mascellare con o senza morso crociato posteriore, open-bite e II classe scheletrica.
L’allattamento al seno, specie se “a richiesta”, ha inoltre un effetto secondario di non trascurabile importanza: soddisfacendo appieno l’innato bisogno di succhiare del bambino, riduce drasticamente il rischio che questi contragga abitudini viziate.
Anche uno svezzamento ben gestito, e cioè che eviti il passaggio del biberon e che proponga cibi di adeguata consistenza, contribuisce a perpetuare un buon tono muscolare ed una corretta funzionalità linguale: presupposti fondamentali, come abbiamo visto, di un buon allineamento dentale.
Troppo spesso, al giorno d’oggi più che mai, si incontrano bambini che alla vigilia della scuola elementare fanno ancora colazione con il biberon con buona pace delle mamme soddisfatte per la “comodità” della soluzione, ma inconsapevoli di come questo piccolo gesto quotidiano possa essere responsabile del ritardato o mancato passaggio dalla deglutizione infantile a quella adulta.
Volendo occuparsi di prevenzione molto precoce, però, non è sufficiente limitarsi all’occlusione; occorre impegnarsi fin da subito anche sul fronte della patologia cariosa.
È noto che alla nascita il cavo orale del neonato è germ-free, ma immediatamente dopo inizia la colonizzazione a partire dalla mamma, dai cibi (acqua, latte), dal personale che accudisce il bambino e dall’ambiente: si parla di batteri pionieri. Negli ultimi anni è stato inoltre dimostrato che già prima dell’eruzione dentale si trovano Streptococchi del gruppo Mutans sulla linea mediana della lingua, sebbene il picco di massima colonizzazione si registri tra i 19 e i 31 mesi di vita (finestra d’infettività): è in questo periodo che vanno potenziati al massimo gli sforzi nella prevenzione della carie in base al principio che “Quanto più precoce è la colonizzazione tanto più alto è il rischio di sviluppare un’elevata cariorecettivita” (spesso nonostante la relativa assenza di alimenti cariogeni dalla dieta e adeguate manovre di igiene orale!).
Sarà pertanto fondamentale abbattere la carica batterica nel cavo orale della madre (primo e privilegiato veicolo) già in gravidanza con sedute di igiene orale professionale ed istruzioni di igiene orale domiciliare e istruirla perché, dopo la nascita, controlli accuratamente la frequenza dell’inoculo scoraggiando abitudini comuni come quella di testare la temperatura del latte direttamente dalla tettarella o la sapidità dei cibi dal cucchiaino, non ultima quella di ripulire il succhiotto dell’ignaro bebè con una vigorosa leccata materna!
Sempre di maggior interesse preventivo e conservativo è l’apporto che può dare l’osteopata nell’intercettare le malocclusioni, intervenendo però non prima dei 4 anni.
Federica Pescarmona
CASI CLINICI
Sono convinto che per il professionista sia molto più utile vedere immagini cliniche di casi reali piuttosto che leggere delle edotte dissertazioni congressuali, molto spesso poco riconducibili alla quotidianità.
I casi clinici sono stati scelti ampliando il concetto strettamente odontoiatrico di conservaiva verso una visione più olistica del sistema stomatognatico, rispettando criteri di conservazione, diretta e indiretta, dei tessuti duri, della vitalità pulpare e del supporto parodontale passando attraverso diverse soluzioni: allungamenti di corone cliniche, provvisori in resina, provvisori armati, definitivi adeguati. Solo come ultimo presidio ricorriamo all’implantologia.
Conservazione e recupero della mucosa aderente (figg. 17-22)
Il risanamento delle lesioni cariose favorisce la guarigione del margine gengivale e la stabilizzazione della mucosa aderente (carie di V Classe).
Due sorelline di 6 e 7 anni presentano deiscenza mucosa di V Classe su 41 e 31; possiedono lo stesso DNA e sono stati valutati due interventi diversi: un lembo laterale a spessore parziale e un lembo laterale a spessore totale.
Gli interventi sono stati possibili perché la mamma ha capito l’importanza di avere una buona mucosa aderente, avendo subito da me un innesto libero 31 anni prima.
Amelogenesi imperfetta ereditaria (figg. 23-28)
L’Amelogenesi imperfetta ereditaria si trasmette per via femminile sul cromosoma X e, nel caso specifico, la conferma viene dal constatare il danno già sulla dentatura decidua della figlia di 12 mesi. Il programma esclude ogni possibilità di recupero conservativo delle corone; l’obiettivo quindi sarà conservare la vitalità pulpare recuperando funzione ed estetica procedendo a tappe (provvissori in resina, provvisori armati, definitivi in oro-ceramica) senza mai modificare la dimensione verticale.
La prima fase ha previsto le avulsioni e gli allungamenti delle corone cliniche, programmate a quadranti, superiore e inferiore, con intervalli di 15 giorni così da ridurre al minimo lo stress per la giovane paziente.
In questo caso, come copertura non è stato usato alcun antibiotico, ma solo arnica.
Conservazione anche di una sola radice (figg. 29-38)
Prima di estrarre un dente bisogna contare fino a 100. Una radice naturale, infatti, non può essere in nessun modo paragonata ad un impianto: si può mai paragonare una donna ad una bambola di silicone? No!
Conservazione di corone e radici recuperando funzione ed estetica senza ricorrere agli impianti
Sindrome Smalto Ipocalcificato di grado 3, aggravato da carie destruente e in alcuni elementi penetrante con polpa compromessa. Il quadro è aggravato da scarsa igiene orale e scorretta alimentazione (figg. 39-42).
Displasie dello smalto gravi aquisite con implicazioni eziopatogenetiche diverse. Due sorelle, stesso DNA, apparentemente stessa patologia orale, ma la motivazione nell’affrontare le cure è stata molto diversa e così pure i risultati. Il DNA comune dà solo ragione dello smalto ipocalcificato, ad eccezione per i quattro VI che hanno smalto normale: quindi non è amelogenesi imperfetta (prima sorella: figg. 43-54; seconda sorella: figg. 55-64).
Vorrei ricordare che in questi ultimi anni ha iniziato a svilupparsi una conservativa a 360° su base digitale che non fa più parte delle mie competenze, ma sicuramente apre nuove e interessantissime possibilità.
Dobbiamo ricordare però che anche il “flusso digitale” è guidato dalla mente umana che progetta e manovra il mouse. In caso di errore clinico, inoltre, bisogna considerare che l’acquisto di un sistema CAD/CAM non sarà sufficiente a eliminare le difficoltà che sia l’odontoiatra che l’odontotecnico, ognuno nell’ambito delle proprie competenze, si troveranno a dover superare. In pratica con il digitale cambia lo strumento, ma il rispetto dei criteri biologici e il rigore nel seguire i vari passaggi clinici continuano ad essere fondamentali per ottenere un restauro di qualità e predicibile nel tempo. Una odontoiatria sostenibile deve sempre avere come scelta prioritaria la conservazione dei tessuti naturali.
La nostra è una professione medica che svolge un delicato artigianato su una base biologica che vede, capisce, reagisce e ci perdona piccole eventuali inesattezze.
Non sempre si può affrontare la situazione con la terapia conservativa, ma si dovranno scegliere altre soluzioni, tenendo sempre impresse nella nostra mente queste immagini, che guideranno le nostre mani per realizzare al meglio i nostri progetti (figg. 65, 66 e 67). ●
