ORMOCER nanoibrido per la tecnica bulk-fill nella regione posteriore. Caso clinico

Negli ultimi anni, la gamma di prodotti disponibili nell’ambito dei compositi diretti è stata notevolmente ampliata (1, 2, 3). Oltre ai classici compositi universali, le aspettative estetiche dei pazienti sempre più esigenti hanno portato al lancio sul mercato di numerosi compositi cosiddetti “estetici”, rappresentati da materiali compositi in un numero sufficiente di tinte differenti e diversi gradi di traslucenza e opacità (4). Le tinte dentina opache, le paste smalto traslucenti e, se necessario, le tinte body permettono di ottenere restauri altamente estetici con tecnica di stratificazione multicolore. Questi sono praticamente indistinguibili dai tessuti dentali duri e competono con l’estetica dei restauri in ceramica integrale. Alcuni di questi compositi comprendono più di 30 diverse tinte e gradi di traslucenza. È però essenziale avere un’adeguata esperienza nella gestione di questi materiali, che sono principalmente utilizzati nella regione anteriore con una tecnica di stratificazione che utilizza due o tre diverse opacità e traslucenze (4, 5).
Per le loro caratteristiche e la limitata profondità di polimerizzazione, i compositi fotopolimerizzabili generalmente sono utilizzati con una tecnica di stratificazione con singoli incrementi di non più di 2 mm di spessore. Ciascun singolo incremento viene polimerizzato separatamente, con tempi di esposizione da 10 a 40 secondi, in base alla potenza della lampada polimerizzatrice e al colore/traslucenza della pasta di composito (6). Con i materiali disponibili fino a pochi anni fa, strati più spessi di composito davano come risultato una polimerizzazione insufficiente del composito e, quindi, proprietà meccaniche e biologiche più scarse (7, 8, 9). Applicare il composito in incrementi di 2 mm rappresenta una procedura dispendiosa in termini di tempo, soprattutto nelle ampie cavità posteriori. Di conseguenza, sul mercato vi è una considerevole richiesta di materiali a base di composito che siano semplici e rapidi da utilizzare, e quindi più economici, per questa gamma di indicazioni (10). Per soddisfare questa esigenza, in anni recenti sono stati messi a punto i compositi bulk-fill che, sottoposti a una lampada polimerizzatrice sufficientemente potente, possono essere applicati più velocemente in cavità, con una tecnica di applicazione semplificata, in strati spessi 4-5 mm e con tempi brevi di polimerizzazione degli incrementi di 10-20 secondi (6, 11-14). Letteralmente “bulk fill” significa che questi materiali possono essere utilizzati per riempire la cavità in un solo passaggio lege artis senza la necessità di una tecnica di stratificazione (15). Con i materiali da restauro plastici, attualmente questo è possibile solo con cementi e compositi per build-up ad attivazione chimica o a doppia polimerizzazione. Però, i primi non hanno adeguate proprietà meccaniche per i restauri clinicamente stabili nel lungo termine nella regione posteriore sottoposta a carico masticatorio della dentizione permanente, e di conseguenza sono adatti solo per restauri provvisori a lungo termine (16, 17, 18). Gli altri non sono approvati come materiali da restauro né adatti per tali indicazioni da un punto di vista della lavorabilità (per esempio modellazione delle superfici occlusali). I compositi bulk-fill attualmente disponibili per la tecnica di otturazione semplificata nella regione posteriore non sono – se esaminati più precisamente - materiali “bulk” in senso stretto, in quanto le estensioni approssimative delle cavità cliniche, in particolare, sono generalmente più profonde della profondità massima di polimerizzazione specifica per questi materiali (4-5 mm) (19, 20). Detto ciò, è possibile riempire cavità con profondità fino a 8 mm in 2 incrementi se si sceglie un materiale adatto – e questo copre la maggior parte delle dimensioni dei difetti riscontrati di routine nella pratica clinica.
La maggior parte dei compositi contengono matrici di monomero organico basate sulla convenzionale chimica del metacrilato (21). La tecnologia dei silorani (22-27) e degli ormocer (28-35) rappresentano approcci alternativi.
Gli ormocer, organically modified ceramics, sono compositi inorganici, organicamente modificati, non metallici (36). Possono essere classificati tra i polimeri inorganici e organici e possiedono sia una rete inorganica che organica (35, 37, 38). Questo gruppo di materiali è stato sviluppato dal Fraunhofer Institute for Silicate Research (ISC) di Würzburg e commercializzato per la prima volta come materiale da restauro dentale nel 1998 in collaborazione con partner dell’industria dentale (33, 34). Da allora, i compositi a base di ormocer sono stati ulteriormente migliorati per questa gamma di applicazioni. Però, l’uso ormocer non si limita ai restauri dentali. Questi materiali sono stati utilizzati con successo per anni nei campi dell’elettronica, della tecnologia dei microsistemi, della rifinitura della plastica, la conservazione, i rivestimenti anticorrosione, i rivestimenti funzionali per superfici in vetro e altamente resistenti, i rivestimenti protettivi a prova di graffio (39, 40, 41).
I compositi dentali da restauro a base di ormocer attualmente sono commercializzati da due aziende dentali (linea di prodotti Admira, VOCO, Cuxhaven; CeramX, Dentsply, Constance). Negli attuali prodotti dentali ormocer sono stati aggiunti ulteriori metacrilati alla pura chimica ormocer (oltre a iniziatori, stabilizzatori, pigmenti e riempitivi inorganici) al fine di migliorarne la lavorabilità (42). Quindi, qui è meglio parlare dei compositi a base di ormocer.
Secondo il produttore, il nuovo ormcer per bulk-fill Admira Fusion x-tra (VOCO, Cuxhaven), lanciato nel 2015, non contiene alcun monomero convenzionale in aggiunta agli ormocer nella matrice. Si caratterizza per una tecnologia nanoibrida di riempitivo con un contenuto di riempitivo inorganico dell’84% in peso. È disponibile in una tinta universale e mostra una contrazione da polimerizzazione di appena 1,2% in volume e contemporaneamente un basso stress da contrazione. Admira Fusion x-tra può essere applicato in strati fino a 4 mm, con ciascun incremento polimerizzato per 20 secondi (potenza della lampada polimerizzatrice > 800 mW/cm). La consistenza malleabile e le caratteristiche del materiale Admira Fusion x-tra permettono al dentista di restaurare cavità con la tecnica bulk con un solo materiale; non è più necessario applicare uno strato di copertura occlusale in composito – come solitamente richiesto se si usano i compositi bulk fluidi.

Caso clinico

Un paziente di 47 anni si è presentato nella nostra clinica per la graduale sostituzione delle otturazioni in amalgama con restauri estetici. Nella prima sessione del trattamento, abbiamo sostituito la vecchia otturazione in amalgama del dente 46 (fig. 1). Il dente rispondeva in modo sensibile al test del freddo senza ritardo e anche il test di percussione era normale. Dopo essere stato informato sulle possibili alternative di trattamento e dei relativi costi, il paziente ha optato per un restauro in composito con l’ormocer Admira Fusion x-tra applicato con tecnica bulk-fill.
Il trattamento è iniziato con un’accurata pulizia del dente con pasta per profilassi priva di fluoro e una coppetta di gomma per rimuovere i depositi esterni. Dato che Admira Fusion x-tra è disponibile solo in una tinta universale, non vi è necessità di informazioni dettagliate sulla tinta del dente. Dopo la somministrazione di anestetico locale, l’amalgama è stata accuratamente rimossa dal dente (fig. 2).

Dopo l’escavazione, la cavità è stata rifinita con una fresa diamantata fine ed è stata applicata una diga di gomma per isolare il dente (fig. 3).

La diga di gomma separa il sito operatorio dalla cavità orale, facilita un trattamento pulito ed efficace e garantisce che l’area di lavoro rimanga pulita da sostanze contaminanti come sangue, fluido sulculare e saliva. La contaminazione dello smalto e della dentina porterebbe a una considerevole diminuzione dell’adesione del composito dal tessuto dentale duro e inficerebbe il successo a lungo termine di un restauro con un’integrità marginale ottimale. Inoltre, la diga di gomma protegge il paziente dalle sostanze irritanti, come il sistema adesivo. È quindi un aiuto essenziale che assicura la qualità e facilita il lavoro nella tecnica adesiva. Lo sforzo minimo richiesto per applicare la diga di gomma è compensato dal poter evitare di cambiare i rulli di cotone e interrompere il lavoro per far sciacquare il paziente.

La cavità è stata quindi delimitata con una matrice sezionale in metallo (fig. 4). L’adesivo universale Futurabond M+ (VOCO, Cuxhaven) è stato scelto per il pretrattamento adesivo del tessuto dentale duro. Futurabond M+ è un moderno adesivo one-bottle compatibile con tutte le tecniche di condizionamento: la tecnica self-etch e le tecniche di condizionamento a base di acido fosforico (mordenzatura selettiva dello smalto o pretrattamento etch-and-rinse di smalto e dentina). In questo caso, abbiamo scelto la tecnica di mordenzatura selettiva dello smalto, applicando acido fosforico al 35% (Vococid, VOCO, Cuxhaven) lungo i margini di smalto e lasciandolo agire per 30 secondi (fig. 5).

L’acido è stato poi sciacquato per 20 secondi con acqua e getto di aria compressa e l’acqua in eccesso è stata accuratamente rimossa dalla cavità con aria compressa (fig. 6).

La figura 7 mostra l’applicazione di una quantità generosa dell’agente adesivo universale Futurabond M+ su smalto e dentina con un microbrush. L’adesivo è stato accuratamente massaggiato sul tessuto dentale duro con l’applicatore per 20 secondi. Il solvente è stato quindi accuratamente asciugato con aira compressa asciutta e priva di olio (fig. 8) e l’agente adesivo è stato fotopolimerizzato per 10 secondi (fig. 9).

Il risultato è stata una cavità di superficie lucente, ricoperta in modo uniforme con adesivo (fig. 10).

Questo deve essere accuratamente controllato, in quanto eventuali aree della cavità dall’aspetto opaco sono un’indicazione che in quelle aree è stata applicata una quantità insufficiente di adesivo. Nel peggiore dei casi, questo porterebbe a una ridotta adesione del restauro in tali aree e, nello stesso tempo, a un ridotto sigillo della dentina, il che può portare a sensibilità postoperatoria. Se l’esame visivo evidenzia tali aree, è necessario applicare nuovamente l’agente adesivo in modo selettivo.
Nella fase successiva, la cavità è stata misurata con una sonda parodontale (6 mm di profondità dal pavimento del box al bordo marginale occlusale) e riempita con Admira Fusion x-tra nell’area del box mesiale fino a una profondità residua dell’intera cavità di non più di 4 mm. Nello stesso tempo, la superficie mesiale prossimale è stata completamente ricostruita fino al livello del bordo marginale (fig. 11).

Il materiale da restauro è stato polimerizzato con una lampada polimerizzatrice (intensità luminosa > 800 mW/cm2) per 20 secondi (fig. 12).

La ricostruzione della superficie mesiale prossimale ha convertito la cavità di II classe originale in una “efficace cavità di I classe”, e poi la matrice è stata rimossa, in quanto non più necessaria (fig. 13).

Questo facilita l’accesso alla cavità con strumenti manuali per la modellazione delle strutture occlusali nell’ulteriore corso del trattamento e, grazie alla miglior visibilità dell’area, permette un miglior controllo visivo degli strati di materiale applicati successivamente. Il secondo incremento di Admira Fusion x-tra ha riempito completamente il volume residuo della cavità (fig. 14).

Dopo la modellazione dell’anatomia occlusale funzionale (fig. 15) – che assicura anche una rapida finitura e lucidatura – il materiale da restauro è stato nuovamente polimerizzato per 20 secondi (fig. 16).
Dopo la rimozione della diga di gomma, il restauro è stato accuratamente rifinito con strumenti rotanti e dischi abrasivi ed è stata regolata l’occlusione statica e dinamica. Sono quindi stati utilizzati lucidanti in silicone impregnati di diamante (Dimanto, VOCO, Cuxhaven) per conferire alla superficie del restauro una finitura liscia e lucente.

Risultati

La figura 17 mostra il restauro in ormocer diretto finito che riproduce la forma del dente originale con una superficie occlusale anatomicamente funzionale, contatti prossimali fisiologicamente modellati e aspetto esteticamente accettabile. Infine, è stata utilizzata una spugnetta per applicare sui denti la vernice al fluoro (Bifluorid 12, VOCO, Cuxhaven).

Discussione e conclusioni

L’importanza dei materiali da restauro diretto a base di composito continuerà a crescere in futuro. Essi producono restauri di elevata qualità, scientificamente verificati, per la regione posteriore sottoposta a carico masticatorio, la cui affidabilità è stata documentata in letteratura. I risultati di un’accurata revisione hanno dimostrato che la percentuale di perdita annuale di restauri in composito nella regine posteriore (2,2%) non è statisticamente differente da quella dei restauri in amalgama (3%) (43). La crescente pressione economica nel settore sanitario porta alla necessità di trattamenti di base più semplici, rapidi e quindi più economici che affianchino i trattamenti più impegnativi e lunghi da eseguire. Da alcuni anni, sul mercato vi sono compositi con profondità di polimerizzazione ottimizzate che possono essere utilizzati per realizzare posteriori clinicamente e ed esteticamente accettabili, con una procedura che sia più economica rispetto ai tradizionali compositi ibridi (44, 45). Oltre ai compositi bulk-fill con classica chimica a base di metacrilato, la gamma di prodotti dei materiali adesivi compositi con maggior profondità di polimerizzazione ora si è ampliata grazie all’offerta di una versione ormocer nanoibrida. ●