La sigillatura endocanalare con cementi a base di eugenolo: lo stato dell’arte nella revisione della letteratura internazionale supportata da casi clinici

The root seal achieved with eugenol based cements: the current state of art according to the international literature supported with case reports

Scopo del lavoro:

Comparare i cementi radicolari più in uso nella terapia endodontica con particolare attenzione all’endomethasone

Materiali e metodi:

È stata realizzata una revisione della letteratura sviluppata con i maggiori database scientifici nell’arco temporale degli ultimi 11 anni, ottenendo un totale di 80 articoli di possibile interesse. Di questi sono stati mantenuti 15 articoli con l’analisi delle seguenti caratteristiche dei cementi endodontici: biocompatibilità, adesione, attività batteriostatica/battericida, citotossicità, variazione di colore, otturazione tridimensionale ed eventuali complicazioni.

Conclusioni:

Dalla ricerca effettuata si è potuto riscontrare come l’uso dell’endomethasone nella terapia canalare può essere una valida alternativa alla classica otturazione con guttaperca e sealer radicolari.

La maggior parte dei canali radicolari che richiedono il trattamento endodontico spesso presenta forma irregolare. Tale morfologia anatomica rende impossibile l’adattamento perfetto all’interno degli stessi di un’otturazione solida e/o semisolida. Le tecniche con la sola guttaperca che prevedono un cono principale accuratamente adattato al tratto apicale e punte supplementari, piuttosto che l’utilizzo di tecniche termoplastiche ad onda di calore continua o con appositi carrier, valgono per il riempimento compatto della maggior parte del canale. Tuttavia lasceranno presente una interfase, pur se minima, dovuta al tipo di materiale, il quale non possiede capacità adesive. È stato dimostrato come la riuscita di una buona terapia canalare sia dovuta alla mancanza di infiltrazioni batteriche secondarie, ragione per cui l’aggiunta di un cemento endodontico il quale sia capace di aderire chimicamente e micro-meccanicamente alla parete del canale risulta essenziale per garantire il successo clinico. L’Endomethasone per lungo tempo è stato un valido materiale terapeutico per ottenere un’ottimale sigillatura del canale radicolare, anche se negli ultimi anni vi è stata una notevole evoluzione nei sealers. Ad oggi, comunque, l’Endomethasone rimane una corretta opzione nella otturazione ortograda dei canali radicolari.

Materiali e metodi

Viene realizzata una revisione della letteratura usando stretti criteri di ricerca col fine di includere in bibliografia solo risultati significativi. Si è sviluppata una ricerca con l’ausilio dei maggiori database attualmente disponibili a livello informatico per l’analisi scientifica. Si sono utilizzati: il Core-Collection WOS (Web of Science) database, includendo tutti i risultati provenienti da Pub-Med (Medline), SCIELO e il motore di ricerca specifico EBSCO Dentistry and Oral Science Source. Il termine di ricerca utilizzato è stato “ENDOMETHASONE” abbreviato con asterisco per poter includere eventuali risultati nascosti. Non sono stati usati operatori booleani di nessun tipo quindi sono stati esclusi: AND, OR e NOT. Criterio di inclusione fondamentale è stato la riduzione del lasso temporale agli articoli presenti tra l’anno 2006 e 2017. WOS ha fornito 49 risultati EBSCO 31, di questi, dopo la lettura degli abstract, son stati esclusi tutti quelli che non erano pertinenti poiché centrati su tecniche di rimozione dei materiali di otturazione per eventuali ritrattamenti o analisi che non apportassero informazioni rilevanti, riducendo ad un totale di 15 articoli. Si è ricercato di includere tutti gli aspetti di interesse circa un cemento endodontico: biocompatibilità, adesione, attività batteriostatica/battericida, citotossicità, variazione di colore, otturazioni tridimensionali ed eventuali complicazioni o interazioni con altri prodotti.
Nelle tabelle riportate si mettono a confronto la maggior parte dei cementi endodontici più usati oggi giorno in endodonzia: Endomethasone (A); Sultan (B); Sealapex (C); Diaket (D); Epiphany (E); AH26 (F); AH Plus (G); Apexit (H); PCS (I); PCS EWT (L); Tubli-Seal (M).
Vengono presentati 3 casi clinici, trattati con l’impiego dell’Endomethasone C (Septodont) che ha come composizione: idrocortisone acetato 1,00g e come eccipienti: Diiodotimolo, Bario Solfato, Ossido di zinco e Magnesio stearato q.b. 100g (CE0459). La sagomatura dei canali si è ottenuta tramite identificazione dell’apice con localizzatore di apice di sesta generazione, azione resa possibile dalla permeabilità apicale (Pattency Apicale) ottenuta con lime K ISO 08/10. In seguito si è proceduto alla strumentazione mediante sistema rotatorio continuo con lime tipo: Protaper Universal o con Endomat, con movimento alternato (1), sempre con abbondante irrigazione, con Ipoclorito di Sodio e EDTA.

Discussione

Premesso che per ottenere un trattamento canalare corretto è necessario l’utilizzo di un cemento endodontico è opportuno indagare quale, tra le varie opzioni presenti in commercio, sia la più adeguata al fine di conseguire il miglior risultato clinico. La letteratura scientifica divide i cementi generalmente in due macro-categorie: cementi resinosi e cementi a base di eugenolo, tra questi hanno particolare interesse, poiché ampliamente impiegati nella pratica clinica, l’AH+ (Dentsply) e l’Endomethasone (Septodont). Svariati sono i compiti che deve svolgere un cemento endodontico e molteplici devono essere le sue caratteristiche. Idealmente dovrebbe essere radiopaco, avere una buona adesione alla dentina, essere fluido abbastanza da poter penetrare nei condotti accessori, impedire la microfiltrazione secondaria garantendo una buona otturazione tridimensionale, possedere una modesta attività antimicrobica, essere biocompatibile, non produrre o quantomeno non favorire la variazione cromatica del dente (2). Purtroppo nessuno tra i materiali in commercio soddisfa pienamente i criteri ideali, per cui è il clinico che deve decidere, considerando anche le ricostruzioni che verranno eseguite in seguito, quale cemento sia il più adeguato a riempire il canale endo-radicolare, sottolineando che l’Endomethasone rimane la sostanza che più si avvicina ad un ipotetico gold standard.

Biocompatibilità ed efficacia antimicrobica

Caratteristica essenziale di qualsiasi materiale che permane nella bocca di un paziente è la sua biocompatibilità. L’inserimento di una pasta con proprietà medicamentose all’interno dei canali radicolari ha permesso di ottenere risultati più duraturi con un miglior controllo delle condizioni cliniche post trattamento endodontico. In vari studi si è dimostrato come alcuni materiali considerati all’inizio inerti, con ottimi risultati nello sfortunato caso di perforazioni della parete radicolare come l’MTA, siano citototossici nel tempo, sui tessuti peri-radicolari. (3) In uno studio comparativo del 2007 è stato dimostrato come la normale reazione infiammatoria del corpo umano svanisca dopo soli 30 giorni a contatto con l’Endomethasone senza alcuna recidiva. (4) La citotossicità indotta dalle sostanze endoradicolari inoltre è molto variabile, i cementi resinosi come AH+ che son sempre stati considerati “sicuri” in realtà mostrano valori nettamente superiori a quelli che ci si dovrebbe aspettare. AH+ infatti rimane citotossico per più di due settimane a contatto con i fibroblasti, l’MTA, il quale viene utilizzato abbondantemente per la chiusura di eventuali perforazioni, continua ad essere lesivo per le cellule anche dopo 5 settimane, l’Endomethasone invece esaurisce la sua capacità tossica, la quale potrebbe essere considerata lesiva ab initio, ma allo stesso tempo utile all’eliminazione di eventuali batteri, esattamente dopo una settimana di persistenza nei tessuti peri radicolari. (3) Importante è sottolineare la sua scarsa azione infiammatoria in eventuali situazioni di iatrogenia, come l’estrusione di materiale oltre apice nel seno mascellare. In un case report a 5 anni pubblicato nel 2007, una paziente di 47 anni presentava una discreta quantità di Endomethasone nel seno mascellare dopo aver realizzato una terapia canalare, lo stesso materiale di otturazione si è riassorbito spontaneamente e senza causare sintomi apprezzabili in poco più di 48 mesi, evitando così eventuali chirurgie alquanto invasive per la sua rimozione. (5) Il fatto di far fuoriuscire una piccola parte del cemento oltre apice come pratica per ottenere il suggello apicale perfetto è una condizione che origina alcune controversie scientifiche, se da una parte si sostiene che sia l’unica maniera per ottenere una vera otturazione tridimensionale, dall’altra sussiste il timore di irritare i tessuti peri-apicali. Si può notare che con materiali scarsamente biocompatibili la fuoriuscita di cemento oltre apice può comportare uno stimolo cronico e far persistere eventuali infiltrati leucocitari nel tessuto connettivo. (6) Sebbene spesso venga sconsigliata l’estrusione oltre apice con Endomethasone nel 2016 è stato dimostrato che nei 4 anni successivi alla terapia,il riassorbimento dell’eccesso può avvenire in maniera fisiologica, ragione per cui l’estrusione seppur talvolta non intenzionale di piccole quantità di cemento oltre il forame apicale può ottenere una disinfezione del periapice. (7) La collocazione del cemento a livello del periapice si può ottenere cospargendo la punta di un cono di guttaperca “pirata” portato alla longitudine di lavoro, ripetendo eventualmente il passaggio previo controllo radiografico e strumentale. Ovviamente è sempre sconsigliato l’eccesso visto che una sovraotturazione può portare a danni permanenti come, per esempio, la parestesia del nervo alveolare inferiore. (8) La percentuale di eugenolo unita all’azione del corticosteroide contenuto conferiscono all’Endomethasone proprietà sedanti e antimicrobiche le quali sono efficaci ad ampio spettro e persistenti nel tempo. Ogni cemento è in grado di generare un’area di inibizione batterica, tanto maggiore è questa copertura tanto migliore sarà il risultato terapeutico. Nell’analizzare le marche commerciali più vendute, il valore di maggiore inibizione batterica si è riscontrato con l’Endomethasone che resta attivo anche in una grande percentuale di lesioni periapicali curate con l’estrusione intenzionale di materiale oltre apice. (9) Se a tutto questo si somma l’eventuale azione di determinati antibioticialcuni autori sostengono che sia efficace contro E. Faecalis, considerato il principale responsabile delle recidive in endodonzia. (10, 11) (Tab. 1-3)

 24h48h72h
Endometasone35,50 +/- 1,2933,50 +/-1,2932,50 +/- 1,73
Sultan31,25 +/- 1,5030,50 +/-1,7328,25 +/- 1,25
Sealapex24,00 +/- 2,1622,00 +/- 2,1627,75 +/- 2,21
Diaket22,75 +/-2,0619,75 +/- 1,7019,00 +/- 1,41
Epiphany20,00 +/- 0,8119,25 +/- 0,9518,00 +/- 1,63
AH2614,75 +/- 0,9514,25 +/- 1,2513,75 +/- 0,95
Tab. 1 Area di inibizione in mm3 dei cementi più utilizzati in endodonzia (Bodrumlu E, Semiz M. Antibacterial activity of a new endodontic sealer against Enterococcus faecalis. Journal of the Canadian Dental Association. 2006;72(7):637-.)
SealerBaseline n1-year follow-up2-year follow-up>4-year follow-upAbsent %
PresentAbsentPresentAbsentPresentAbsent
AH Plus2013116117315
Apexit15728010533
Endomethasone15724521387
PCS28868852382
PCS EWT219591061571
Tubli -Seal6030406100
Tab. 2 Follow up a 4 anni della presenza di endometasone oltre apice (Ricucci D, Rocas IN, Alves FRF, Loghin S, Siqueira JF, Jr. Apically Extruded Sealers: Fate and Influence on Treatment Outcome. Journal of Endodontics. 2016;42(2):243-9).
SealerBaseline
n
1-year follow-up2-year follow-up>4-year follow-upHealed
%
HealedHealingNot healedHealedHealingNot healedHealedNot healed
AH Plus18461113214478
Apexit115214219282
Endomethasone92222318189
PCS2141452414767
PCS EWT1132171110191
Tubli -Seal52102104180
Tab. 3 Follow up a 4 anni della guarigione delle lesioni granulomatose periapicali (Ricucci D, Rocas IN, Alves FRF, Loghin S, Siqueira JF, Jr. Apically Extruded Sealers: Fate and Influence on Treatment Outcome. Journal of Endodontics. 2016;42(2):243-9).

Otturazione tridimensionale

Oltre alle proprietà antimicrobiche, la ADA (American Dental Association) ha specificato le caratteristiche che dovrebbe avere un cemento per ottenere una fluidità sufficiente da permettergli di penetrare nei condotti secondari. Nonostante l’Endomethasone non rispetti né lo standard ADA 57 né l’ISO 6876 è stato dimostrato che questi valori non influiscono minimamente nel risultato finale dell’otturazione radicolare. (12) In un esperimento in vitro nel quale è stata valutata la microfiltrazione marginale si è provato ad analizzare con un colorante la capacità sigillante di ogni materiale dopo che lo stesso è stato esposto a condizioni contaminanti che simulavano la cavità orale. Benché una minima microfiltrazione sia stata riscontrata con l’Endomethasone è importante sottolineare come questo risultato sia più virtuale che reale. Infatti dopo esperimento con un colorante evidenziatore di eventuali difetti nella chiusura dell’interfase si è notato che pur in presenza di microfiltrazioni tale situazione non permette lo sviluppo batterico in quanto il materiale ha una azione antimicrobica ad ampio spettro. (13) In uno studio brasiliano del 2012 sotto l’egida della Tufts University di Boston si è nuovamente dimostrato come l’azione sigillante dei cementi resinosi sia deficitaria e che i risultati più congrui (90%) si ottengono con l’Endomethasone. (14)

Variazione di colore e controindicazioni all’uso dell’Endomethasone

Prima del 2012 era già stato condotto uno studio sulla possibilità che i cementi endocanalari potessero influire sulla variazione cromatica dei denti, ma è solo in quell’anno che con un’analisi allo spettrofotometro si è stabilita una vera gradazione. I residui di cemento endodontico non dovrebbero rimanere all’interno della camera pulpare tuttavia alcune microparticelle potrebbero rimanere annidate e favorire una variazione cromatica. Il minor indice di variazione cromatica si ottiene con i cementi resinosi, nonostante ciò è statisticamente riconosciuto che nessun cemento offre una stabilità del colore accettabile se questo persiste nella zona della camera pulpare, per cui è importante una accurata detersione della stessa per ridurre al minimo la captazione di pigmenti cromogeni che favoriscono l’oscuramento del dente. (15) Per ultimo è importante ricordare che l’Endomethasone è comunque un materiale a base di eugenolo, il quale impedisce la corretta polimerizzazione delle resine; è sconsigliabile quindi l’utilizzo di perni endoradicolari cementati con cementi duali o autopolimerizzabili con matrici resinose, dal momento che l’adesione alle pareti è decisamente scarsa e compromessa. (16)

Casistica

Vengono presentati come esempio di soluzione terapeutica 3 casi clinici particolarmente didattici trattati tra il 2007 e il 2016. Ad ogni paziente è stato presentato un consenso informato, il quale è stato firmato prima dell’inizio delle terapie. In questi casi l’uso della diga è stato omesso poiché non accettata dal paziente, nonostante ciò è riscontrato in letteratura che l’esito terapeutico non è dipendente dalla presenza di quest’ultimo consigliabile presidio giacchè la sua funzione principale è quella di costituire una barriera fisica ad impedire la caduta di strumenti e soluzioni irriganti nel cavo orale (17, 18). Sottolineiamo come vi sia sempre stata una modesta estrusione intenzionale di parte del materiale oltre apice e come lo stesso sia stato progressivamente e parzialmente metabolizzato nel tempo. (FIGG. 1-10)

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Conclusioni

Nonostante il mercato offra vari materiali per il riempimento ortogrado dei canali trattati endodonticamente, i risultati clinici sono purtroppo talvolta discordanti. Il riempimento con guttaperca e sealer radicolari è la tecnica oggi più utilizzata con ottimi risultati, non è da escludere comunque come alternativa terapeutica l’otturazione completamente realizzata con Endomethasone il quale anche in caso di estrusione oltre apice, permette, oltre ad un sicuro suggello apicale, una moderata azione antimicrobica peri radicolare.
Gli Autori dichiarano di non aver alcun conflitto di interessi e di non aver ricevuto finanziamenti per il presente studio.

Bibliografia:
  1. Rossi R. Preparation of the canal with Endomat, Parodontal Stomatol (Nuova), 1984 May-aug; 23(2): 79 -86
  2. Oliet S. La Clinica odontoiatrica del Nord America. Padova 1976. 712 p.
  3. da Silva E, Santos CC, Zaia AA. Long-term cytotoxic effects of contemporary root canal sealers. Journal of Applied Oral Science. 2013;21(1):43-7.
  4. Zafalon EJ, Versiani MA, de Souza CJA, Gomes Moura CC, Dechichi P. In vivo comparison of the biocompatibility of two root canal sealers implanted into the subcutaneous connective tissue of rats. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontology. 2007;103(5):e88-e94.
  5. Batur YB, Ersev H. Five-year follow-up of a root canal filling material in the maxillary sinus: a case report. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontology. 2008;106(4):e54-e6.
  6. Suzuki P, de Souza V, Holland R, Gomes JE, Murata SS, Dezan E, et al. Tissue reaction to Endomethasone sealer in root canal fillings short of or beyond the apical foramen. Journal of Applied Oral Science. 2011;19(5):511-6.
  7. Ricucci D, Rocas IN, Alves FRF, Loghin S, Siqueira JF, Jr. Apically Extruded Sealers: Fate and Influence on Treatment Outcome. Journal of Endodontics. 2016;42(2):243-9.
  8. Poveda R, Bagán JV, Fernández JMD, Sanchis JM. Mental nerve paresthesia associated with endodontic paste within the mandibular canal: report of a case. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontology. 2006;102(5):e46-e9.
  9. Bodrumlu E, Semiz M. Antibacterial activity of a new endodontic sealer against Enterococcus faecalis. Journal of the Canadian Dental Association. 2006;72(7):637-+.
  10. Neetakantan P, Subbarao CV. An Analysis of the Antimicrobial Activity of Ten Root Canal Sealers – A Duration Based in vitro Evaluation. Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2008;33(2):117-22.
  11. Sharma D, Grover R, Pinnameneni PS, Dey S, Raju PR. Evaluation of efficacy of combinations of five endodontic sealers with five antibiotics against Enterococcus Faecalis – An in-vitro study. Journal of International Oral Health. 2014;6(2):90-5.
  12. Almeida JFA, Gomes BPFA, Ferraz CCR, Souza-Filho FJ, Zaia AA. Filling of artificial lateral canals and microleakage and flow of five endodontic sealers. International Endodontic Journal. 2007;40(9):692-9.
  13. Marion JJC, Batista DM, Murata SS, de Souza V, Holland R. Factors that favor tridimensional and hermetic obturation of root canal system. Dental Press Endodontics. 2014;4(1):26-33.
  14. Souza MA, Cecchin D, Farina AP, Menin MLF, Ghisi AC, Barbizam JVB. In vitro evaluation of filling of lateral root canals with different filling materials by using digital radiography. Revista Odonto Ciência. 2012;27(1):64-8.
  15. Meincke DK, Prado M, Gomes BPF, Della Bona A, Sousa ELR. Effect of endodontic sealers on tooth color. Journal of Dentistry. 2013;41:E93-E6.
  16. Cecchin D, Farina AP, Souza MA, Carlini-Júnior B, Ferraz CCR. Effect of root canal sealers on bond strength of fibreglass posts cemented with self-adhesive resin cements. International Endodontic Journal. 2011;44(4):314-20.
  17. Kosugi K. Clinico-pathological study on the vital pulpotomy under isolated or unisolated conditions (author’s transl). Shika gakuho Dental science reports. 1974;74(1):109-53.
  18. Ahmad IA. Rubber dam usage for endodontic treatment: a review. International Endodontic Journal. 2009;42(11):963-72.
To cite:

Giorgio Comola, Marco E.Pasqualini, Franco Rossi, Domenico Colombo, Luca dal Carlo, Pierangelo Manenti, Annalisa Crespi – La sigillatura endocanalare con cementi a base di eugenolo: lo stato dell’arte nella revisione della letteratura internazionale supportata da casi clinici – Doctor Os – 2017 XXVIII – 618-622