Enucleazione chirurgica di cheratocisti odontogena: un case report

Surgical enucleation of an odontogenic keratocyst: a case report

Fig. 3 Ortopantomografia.
Scopo del lavoro:

Si presenta alla nostra attenzione, presso l’Unità dipartimentale di Chirurgia Orale dell’Ospedale San Raffaele, diretto dal prof. Raffaele Vinci, una paziente di 37 anni, di sesso femminile, riferita da un professionista per una neoformazione multiloculare in mandibola sinistra.

All’OPT si rileva la presenza di una lesione radiotrasparente, associata all’elemento 3.8 in inclusione totale.

L’aspetto clinico e radiografico della lesione e la sua aggressività orientano il chirurgo verso una diagnosi di cheratocisti odontogena multiloculare

Materiali e metodi:

In seguito a un’attenta valutazione pre-operatoria, si decide di estrarre l’elemento 3.8 in disodontiasi e gli elementi 3.6 e 3.7 e di enucleare in toto la lesione, tramite un intervento di enucleazione.

L’ostectomia di accesso crestale e vestibolare viene eseguita mediante manipolo piezoelettrico con irrigazione continua. La lesione multiloculare viene enucleata nella sua interezza.

La neoformazione rimossa è fissata in formalina tamponata e inviata al reparto di Istologia e Anatomia Patologica dell’Ospedale San Raffaele per un’analisi istopatologica, con un’indicazione clinica di cheratocisti odontogena multiloculare da parte del chirurgo.

Risultati:

L’esame istologico conferma la diagnosi di cheratocisti odontogena multiloculare, con dimensioni totali di circa 6 cm.

All’esame obiettivo non si rilevano infezioni e non vengono riferite disestesie o parestesie da parte del paziente. L’esame radiografico a 12 mesi mostra una corretta riossificazione, in via di completamento. L’indice di riossificazione appare concorde con la letteratura attuale.

Conclusioni:

Questo studio dimostra come una precisa valutazione pre-chirurgica possa consentire l’enucleazione di lesioni estese, anche nei casi più complessi, senza rischi e particolari complicanze, permettendo una sufficiente conservazione di struttura ossea residua.

Si presenta alla nostra attenzione, presso l’unità dipartimentale di Chirurgia Orale dell’Ospedale San Raffaele, diretta dal prof. Raffaele Vinci, una paziente di 37 anni, di sesso femminile, riferita da un professionista per una neoformazione multiloculare in mandibola sinistra.

La paziente riferisce dolore alla masticazione e, all’esame obiettivo, presenta tumefazione e gonfiore; la mucosa appare di colore rosato. I test di vitalità degli elementi 3.6 e 3.7 risultano positivi e la paziente non riferisce parestesie.
L’anamnesi medica risulta negativa.

All’OPT si rileva la presenza di una lesione radiotrasparente, multiloculare, con orletto sclerotico e margini ben definiti, lungo tutta la branca montante sinistra della mandibola, associata all’elemento 3.8 in inclusione totale, mesio-inclinato di classe B2; le radici degli elementi 3.6 e 3.7 risultano incluse nella lesione.

A causa della stretta relazione tra la lesione, l’elemento incluso e il canale mandibolare, viene prescritta una TC, come indagine radiologica di secondo livello.

Alla TC, si nota un importante riassorbimento della corticale vestibolare e una dislocazione verso il basso del fascio neuro-vascolare, con erosione del tetto del canale mandibolare.
L’aspetto clinico e radiografico della lesione e la sua aggressività orientano il chirurgo verso una diagnosi di cheratocisti odontogena multiloculare, per cui, verosimilmente, anche gli elementi 3.6 e 3.7, attigui alla lesione, dovranno essere estratti insieme al 3.8.

Materiali e metodi

In seguito a un’attenta valutazione pre-operatoria, si decide di estrarre l’elemento 3.8 in disodontiasi e gli elementi 3.6 e 3.7 e di enucleare in toto la lesione, tramite un intervento di enucleazione.

In anestesia locale, previa terapia antibiotica, viene eseguita un’incisione marginale dall’elemento 3.3 in senso distale con incisione di rilascio a 120° in senso distale all’elemento 3.7; dopo aver allestito un lembo muco-periosteo, data la relazione dell’elemento 3.8 e della lesione con il fascio neurovascolare alveolare inferiore, si procede all’ostectomia di accesso crestale e vestibolare mediante manipolo piezoelettrico con irrigazione continua.

Dopo aver lussato ed estratto gli elementi dentari, viene creata un’unica grande breccia ossea che permette di accedere alla lesione; dati i numerosi setti intra-cavitari, il clivaggio della lesione risulta complesso e viene effettuato con cura, mediante l’utilizzo di scollatori curvi, al fine di non ledere l’epitelio cistico e il nervo alveolare inferiore.

La lesione multiloculare viene enucleata nella sua interezza e la cavità residua viene zaffata con spugne di collagene per garantire una corretta emostasi.

Viene eseguita una sutura in seta 3/0 che sarà rimossa a 10 giorni dall’intervento.
Al paziente è prescritta una terapia antibiotica con 1 g di Amoxicillina + acido clavulanico, 2 volte al giorno, per 6 giorni, e una terapia antiflogistica al bisogno, oltre a sciacqui con clorexidina 0.2%.

La neoformazione rimossa è fissata in formalina tamponata e inviata al reparto di Istologia e Anatomia Patologica dell’Ospedale San Raffaele per un’analisi istopatologica, con un’indicazione clinica di cheratocisti odontogena multiloculare da parte del chirurgo.

Risultati

L’esame istologico conferma la diagnosi di cheratocisti odontogena multiloculare, con dimensioni totali di circa 6 cm.

La guarigione alla rimozione punti e a 3 settimane dall’intervento appare buona e le mucose di colore rosa.

Non si rilevano infezioni e non vengono riferite disestesie o parestesie da parte del paziente.

L’esame radiografico a 12 mesi mostra una corretta riossificazione, in via di completamento.

I controlli e il follow-up post-operatorio mostrano, dunque, un decorso nella norma, senza particolari complicanze. L’indice di riossificazione appare concorde con la letteratura attuale.

Conclusioni

Questo studio dimostra come una precisa valutazione pre-chirurgica possa consentire l’enucleazione di lesioni estese, anche nei casi più complessi, senza rischi e particolari complicanze, permettendo una sufficiente conservazione di struttura ossea residua.

L’utilizzo del manipolo piezoelettrico risulta fondamentale quando la lesione è adiacente a strutture anatomiche rilevanti.

La guarigione dopo enucleazione si dimostra buona, con una rigenerazione ossea progressiva, in media con quella della letteratura più rilevante, e senza particolari complicanze.

Bibliografia:
  1. Antonoglou GN, Sandor GK, Koidou VP, Papageorgiou SN. Non-syndromic and syndromic keratocystic odontogenic tumors: systematic review and meta-analysis of recurrences. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(7):364-371
  2. Sanchez-Burgos R, Gonzalez-Martín-Moro J, Perez-Fernandez E, Burgueno-García M. Clinical, radiological and therapeutic features of keratocystic odontogenic tumours: a study over a decade. J Clin Exp Dent. 2014;6(3):259-264
  3. Kinard BE, Chuang SK, August M, Dodson TB. For treatment of odontogenic keratocysts is enucleation, when compared to decompression, a less complex management protocol? J Oral Maxillofac Surg. 2015;73:641-648
  4. Al-Moraissi EA, Pogrel MA, Ellis E. Enucleation with or without adjuvant therapy versus marsupialization with or without secondary enucleation in the treatment of keratocystic odontogenic tumors: a systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2016;44:1395-1403
  5. Partsch C. Zur Behandlung der kieferzysten. Dtsch Monatssch Zahnheilkd. 1910; 28: 252-60
Materials and methods:

Following a careful pre-operative evaluation, it is decided to extract the element 3.8 in disodontiasis and the elements 3.6 and 3.7 and to completely enucleate the lesion, through an enucleation.
The crestal and vestibular access ostectomy is performed using a piezoelectric handpiece with continuous irrigation. The multilocular lesion is enucleated in its entirety.
The neoformation is fixed with formalin and sent to the department of Histology and Pathological Anatomy of the San Raffaele Hospital for a histopathological analysis, with a clinical indication of multilocular odontogenic keratocysts by the surgeon.

Aim of the work:

It is presented to our attention, at the departmental unit of Oral Surgery of the San Raffaele Hospital of Milan, a 37-year-old female patient reported by a professional for a multilocular neoformation in the left jaw.
The OPT detects the presence of a radiolucent lesion associated with the element 3.8 in total inclusion.
The clinical and radiographic appearance of the lesion and its aggressiveness orient the surgeon towards a diagnosis of multilocular odontogenic keratocysts.

Results:

Histological examination confirms the diagnosis of multilocular odontogenic keratocysts, with a total size of about 6 cm.
At the physical examination there are no infections and no patient’s dysesthesia or paresthesias are reported. The 12-month X-ray examination shows a correct re-ossification. The re-ossification index appears to be in line with the current literature.

Conclusion:

This study demonstrates how a precise pre-surgical evaluation can allow the enucleation of extensive lesions, even in the most complex cases, without risks and particular complications, allowing a sufficient preservation of residual bone structure.