COVID-19: dalle indicazioni ministeriali per la fase 2 alla nuova visione di odontoiatria sicura, sostenibile e centrata sul paziente

    COVID-19: from italian official phase 2 guidelines to new safe, sustainable and patient-focused dentistry

    fase 2

    RIASSUNTO

    La pandemia COVID-19, originaria di Wuhan in Cina, è diventata una grande sfida per la salute pubblica globale, modificando radicalmente la vita di tutti i giorni e le attività lavorative, specialmente quelle di ambito sanitario tra cui l’attività odontoiatrica.

    È stato necessario attuare delle misure di controllo delle infezioni per prevenire ulteriori diffusioni del virus. L’alto livello di attenzione che si è riusciti a raggiungere nella fase acuta della pandemia stessa ha determinato un efficiente bio-contenimento.

    Si impone, sin dalla fase 2, un ragionato e idoneo adeguamento di protocolli operativi di prevenzione e protezione. Prudenza, perizia e diligenza devono essere i punti cardine per l’odontoiatra (e tutto il team), atti a garantire sicurezza durante l’attività lavorativa per sé stessi e per i pazienti.

    Questi ultimi, in particolare, necessitano di rassicurazioni esteriori (e.g. un ambiente sicuro e attento al bio-contenimento) e sub-liminali (e.g. workflow standardizzati da parte degli operatori), soprattutto dopo questo periodo buio per la salute mondiale che può aver amplificato la diffidenza verso tutte quelle prestazioni che trasmettono loro paura per il contagio. Un paziente spaventato evita le cure, mettendo a rischio la sua salute orale: l’odontoiatra deve essere capace di instaurare un rapporto empatico con tutti i suoi pazienti, soprattutto con quelli di difficile gestione, informandoli e rassicurandoli.

    Questo articolo, basato sull’esperienza degli autori, sulle linee guida ministeriali e sulla letteratura pertinente, introduce elementi di novità sulla gestione odontoiatrica nel post COVID-19 e fornisce utili suggerimenti nella gestione odontoiatrica sia tecnica sia comportamentale.


    La pandemia COVID-19 ha rivoluzionato il modo di vivere e tutte le attività lavorative, specialmente nel settore sanitario. Dopo un primo periodo di lockdown si sta assistendo ad un recupero lento e graduale della quotidianità che deve tenere conto della prevenzione e della protezione del singolo soggetto dal rischio di contagio ancora purtroppo esistente.

    Gli odontoiatri, essendo a stretto contatto con le goccioline e gli aerosol generati dal paziente durante l’esecuzione delle varie prestazioni, devono rivedere i protocolli operativi per proteggere il team e i pazienti.

    La giustificabile paura del rischio infettivo, nata con COVID-19, ha messo in luce due questioni che finora non hanno ricevuto la giusta importanza durante i trattamenti odontoiatrici (e non): la facile diffusione di agenti patogeni nell’aria sottoforma di aerosol e droplets generati da strumenti rotanti, siringhe aria-acqua e strumenti ad ultrasuoni (1-4) e la persistenza degli stessi nelle sale operatorie anche al termine delle procedure (5, 6). Ciò dimostra che la contaminazione dell’aria rappresenta un rischio sia per il team odontoiatrico che per i pazienti stessi, presenti nello studio o che verranno trattati successivamente nello stesso ambiente operativo.

    Pertanto, il team odontoiatrico dovrebbe considerare ogni paziente come SARS-CoV-2 positivo fino a prova contraria ed utilizzare dispositivi di protezione al fine di preservare la propria salute e la salute di tutti i pazienti che frequentano lo studio dentistico utilizzando protocolli operativi rigidi e precisi in grado di classificare le procedure dentali in base ai rischi per il team e per i pazienti stessi.

    Altro aspetto non trascurabile è il rapporto tra odontoiatra e paziente che ha subìto inevitabilmente dei cambiamenti. Ad oggi, è insita nella maggior parte delle persone una più alta consapevolezza del rischio e, di conseguenza, maggior diffidenza verso le prestazioni sanitarie che essi ritengono possano aumentare le probabilità di contagio. Quindi, l’odontoiatra deve affrontare, nella pratica quotidiana, una nuova forma di paura che coinvolge gran parte dei pazienti: il suo approccio deve risultare più chiaro, rassicurante, empatico e comprensivo.

    Gli autori, in questo articolo illustrano gli aspetti più salienti delle loro recenti ricerche (7, 8), alla luce delle recenti indicazioni ministeriali in fase 2 COVID-19 (9), allo scopo di fornire una visione di insieme per la moderna professione odontoiatrica, dove competenza, sicurezza e umanizzazione delle cure siano adeguatamente e armonicamente sinergizzate in locali parimenti idonei e descritti in maniera efficace al paziente, sia attraverso la comunicazione verbale che flyer appositi (fig. 1 e fig. 2).

    Fig. 2 Flyer informativo da stampare e consegnare al paziente quando viene accolto.

    MODALITÀ DI TRASMISSIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI NELLO STUDIO ODONTOIATRICO

    Diverse classi di batteri, virus e funghi possono causare infezioni nell’uomo. Tre fattori sono importanti per la trasmissione di questi agenti infettivi: la presenza di un agente infettivo, un soggetto recettivo e una modalità di trasmissione. I patogeni, coinvolti nelle infezioni durante l’assistenza sanitaria, derivano principalmente dal personale, dai pazienti, ma anche da fonti ambientali inanimate.

    Queste fonti umane possono: 1) avere infezioni attive, 2) essere asintomatiche o in periodo di incubazione o 3) essere colonizzate transitoriamente o cronicamente con microrganismi patogeni.

    L’infezione è la conseguenza del contatto tra un agente contagioso ed un potenziale ospite. Inoltre, le stesse caratteristiche dell’ospite possono influenzare l’insorgenza e la gravità della malattia infettiva. Tuttavia, diversi altri fattori possono modificare la virulenza ed il comportamento delle malattie infettive come il numero di agenti infettivi presenti, la via di trasmissione e la patogenicità degli stessi (19).

    I fattori predittivi dell’evoluzione della malattia in un soggetto specifico potrebbero essere: stato immunitario al momento dell’esposizione, età, comorbidità e virulenza dell’agente (10).
    Esistono due modi principali di trasmissione infettiva: verticale (dalla madre al feto: transplacentare, durante la nascita vaginale o l’allattamento) e orizzontale (sessuale e non sessuale).

    In ambito dentale, gli agenti infettivi vengono trasmessi per via orizzontale, non sessuale (11).

    Nella trasmissione orizzontale non sessuale, sono possibili vie di contatto di tipo diretto o contatto di tipo indiretto (e.g. virus herpes simplex, virus respiratorio sinciziale, S. aureus), mediante goccioline (e.g. virus influenzale, B. pertussis) o diffusione dalle vie aeree (e.g. M. tuberculosis). Altri virus possono essere trasmessi dal sangue (e.g. virus dell’epatite B e C e HIV) tramite esposizione percutanea o delle mucose (3, 12-14). In sintesi, le tre principali vie di trasmissione sono (15):

    • Trasmissione per contatto, diretto ed indiretto.
    1. Durante la trasmissione per contatto diretto i patogeni passano da una persona infetta ad un altro soggetto senza un intermediario animato od inanimato (3, 4, 6, 12-14, 16, 17).
    2. Durante la trasmissione con contatto indiretto i patogeni raggiungono l’ospite attraverso oggetti o un corpo umano che veicolano gli agenti patogeni (5, 6, 12, 18-22). Inoltre, tutti i dispositivi di protezione individuale (DPI), come divise o camici etc., possono essere contaminati da agenti infettivi durante il trattamento di un paziente colonizzato o infetto.
    • Trasmissione mediante droplet.

    Alcuni agenti infettivi possono raggiungere l’ospite attraverso le vie di contatto diretto e indiretto o attraverso goccioline o droplets (4, 14, 23-25). Le goccioline possono trasportare agenti patogeni infettivi che viaggiano per brevi distanze direttamente dal tratto respiratorio dei soggetti infetti verso l’ospite raggiungendo le mucose sensibili (4, 14, 23-25). Le goccioline respiratorie vengono prodotte durante la tosse, gli starnuti, il dialogo (26) o mediante la respirazione.

    La mucosa nasale, le congiuntive e la bocca sono purtroppo dei portali efficienti per i virus respiratori (27). Ad oggi, non si conosce la distanza massima che può raggiungere una gocciolina, anche se i patogeni trasmessi mediante droplets non raggiungono grandi distanze (28). Le dimensioni delle goccioline sono state tradizionalmente definite > 5 µm (28). Diversi tipi di goccioline, comprese quelle con diametro di 30 µm o superiore, possono rimanere sospese nell’aria (29).

    Le dimensioni delle goccioline possono condizionare la distanza massima raggiunta: le goccioline più grandi, tra 60 e 100 micron, evaporano totalmente prima di cadere spontaneamente a 2 m di distanza (30). Per i flussi di espirazione, il fattore critico è la velocità dell’aria espirata: queste goccioline vengono trasportate a più di 6 m di distanza dall’aria espirata a una velocità di 50 m/s (starnuti), a più di 2 m di distanza se espirata ad una velocità di 10 m/s (tosse) e meno di 1 m di distanza se espirata ad una velocità di 1 m/s (normale atto respiratorio) (30).

    • Trasmissione aerea.

    Questa modalità di trasmissione consiste nella diffusione delle goccioline trasportate dall’aria o di piccole particelle contenenti agenti patogeni infettivi che rimangono attivi nel tempo (ad es. Spore di Aspergillus spp e M. tuberculosis) (23, 25, 31-35).

    DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI)

    Il team dentale deve adottare diverse precauzioni per evitare queste infezioni; una adeguata formazione ed informazione del personale è obbligatoria per controllare ed impedire infezioni nello studio dentistico.

    I metodi di protezione individuale comprendono una serie di misure volte a ridurre i rischi di contaminazione, purtroppo senza essere, a volte, in grado di eliminarli del tutto. Il principio di base del controllo delle infezioni è di trattare ogni paziente come se fosse un paziente infetto e di applicare correttamente le procedure di protezione (36).

    È necessario selezionare adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI) in base ad una valutazione del rischio e alla procedura da eseguire, seguendo le recenti indicazioni (9).

    Le precauzioni per il controllo delle infezioni prevedono l’uso di guanti, grembiuli e protezione della bocca e degli occhi utilizzando mascherine, occhiali, schermi protettivi per ogni procedura che implichi il contatto diretto con i fluidi corporei del paziente.

    Dovrebbero essere utilizzati, ogniqualvolta sia possibile, dispositivi “monouso” o “usa e getta” (37) (tabella 1).

    Tab. 1 I dispositivi di protezione individuale usati comunemente e le principali caratteristiche.

    Mascherine
    Se non vengono prese le necessarie precauzioni, è inevitabile che gli operatori possano essere infettati attraverso il contatto delle mucose con sangue, saliva ed aerosol provenienti da un paziente potenzialmente infetto (37). In ambito sanitario, le mascherine vengono utilizzate per:

    1. proteggere il personale dal contatto con il materiale infettivo del paziente;
    2. proteggere i pazienti dagli agenti infettivi trasportati dagli operatori sanitari;
    3. limitare la potenziale diffusione di aerosol respiratorio infettivo tra i pazienti (28).

    Le mascherine possono essere indossate con gli occhiali per proteggere bocca, naso e occhi o con uno schermo facciale per fornire una protezione del viso più completa.

    Dobbiamo distinguere le mascherine dai respiratori che vengono utilizzati per prevenire l’inalazione di piccole particelle che possono contenere agenti infettivi trasmessi attraverso il tratto respiratorio.

    Bocca, naso e occhi sono portali sensibili all’ingresso di agenti patogeni infettivi, come le lesioni cutanee.

    Le mascherine sanitarie hanno alcune caratteristiche:

    • possono essere piatte o pieghettate (alcune ricordano delle tazze) e fissate alla testa con lacci o elastici;
    • non offrono una protezione completa contro gli aerosol contenenti piccole particelle e non devono essere usate durante il contatto con pazienti con malattie causate da agenti patogeni presenti nell’aria;
    • non sono progettate per isolare il viso e pertanto non possono impedire inalazioni da parte del personale sanitario che li indossa;
    • devono essere sostituite se bagnate o sporche.

    Le mascherine chirurgiche (SM) vengono utilizzate per impedire che particelle di grandi dimensioni (come goccioline, spray o schizzi), contenenti agenti patogeni, possano raggiungere il naso e la bocca (39).

    Sebbene il loro scopo sia proteggere i pazienti dagli operatori sanitari (e il team sanitario dai pazienti) riducendo al minimo l’esposizione alla saliva e alle secrezioni respiratorie, non creano un sigillo contro la pelle del viso e pertanto non sono indicate per proteggere le persone dalle malattie infettive nell’aria.

    Le mascherine chirurgiche sono attualmente disponibili nei seguenti tipi: I, II e IIR, con protezione crescente a seconda degli strati filtranti e della conseguente filtrazione batterica, che arriva al 98% per il tipo IIR (UNI EN 14683)(9).

    Proteggono da aerosol e da particelle visibili di secrezioni respiratorie e nasali, ma avendo una trama più larga non proteggono da particelle inferiori ai 0,7 micron, quindi dal virus e inoltre andrebbero comunque sostituite ogni 2-3 ore, perché inumidendosi perdono efficacia. Per tali motivi le mascherine chirurgiche sono raccomandate nelle seguenti fasi: ricevimento in sala di attesa; nel disbrigo delle pratiche amministrative con il paziente; durante tutte le fasi di sanitizzazione ambientale; durante le fasi di decontaminazione, lavaggio e sterilizzazione dei dispositivi riutilizzabili; nella gestione dei rifiuti sanitari; nei rapporti tra operatori quando non e possibile mantenere la distanza di almeno un metro (9).

    Invece, durante i trattamenti di pazienti con infezioni respiratorie, devono essere indossate maschere respiratorie antiparticolato.

    In Italia sono consigliate le mascherine Face-Piece filtrante certificato CE classe 2 (FFP2) (95%) o classe 3 (FFP3) (99,7%).

    Su ogni maschera respiratore antiparticolato deve essere presente:

    • nome del produttore
    • standard di riferimento numero (ad es. EN 149: 2009)
    • classe (ad es. FFP1, FFP2 o FFP3)
    • marchio CE
    • possibile riutilizzo (NR o R).

    Esistono diversi modelli di respiratori FFP2 e FFP3, sia con valvole che senza valvole. Tuttavia, questo non è un filtro, ma una valvola che regola il flusso d’aria all’uscita e quindi facilita l’espirazione. Pertanto, queste maschere sono progettate per essere in grado di filtrare molto bene l’aria che arriva nella bocca, nel naso e nei polmoni di coloro che li indossano.

    Invece queste maschere non sono progettate specificamente per impedire a chi le indossa di infettare qualcun altro con il proprio respiro. In pratica, se una maschera ha una valvola, può rilasciare particelle anche se riesce a bloccare quasi tutte quelle in ingresso.

    E di conseguenza una persona sana può usarla efficacemente per non infettarsi; una persona malata o che potrebbe essere contagiosa, tuttavia, usandola potrebbe infettare gli altri lasciando passare gli agenti patogeni verso l’esterno (40).

    Le maschere chirurgiche, d’altra parte, funzionano nello stesso modo in entrambe le direzioni.

    Sono state progettate per impedire in particolare agli operatori sanitari e ai chirurghi di infettare con il respiro i pazienti, che possono avere ferite aperte sul tavolo operatorio, ma anche per proteggere il personale sanitario stesso da una persona potenzialmente contagiosa.

    La loro efficacia, tuttavia, è molto più bassa, anche perché non impediscono al respiro di diffondersi e permettono a molta aria di passare attraverso la bocca e il naso (40).

    Occhiali, schermi per il viso

    La scelta dei dispositivi di protezione degli occhi (come occhiali o schermo protettivo) varia a seconda delle circostanze di esposizione, della presenza di altri DPI indossati (37).

    Al fine di proteggere gli occhi, gli occhiali da vista e le lenti a contatto non sono considerati idonei (41).

    La protezione degli occhi deve essere efficace, ma allo stesso tempo comoda e consentire una visione periferica sufficiente.

    Esistono diverse possibilità che migliorano il comfort degli occhiali protettivi, ad esempio il rivestimento anti-appannamento, dimensioni diverse, la possibilità di indossarli su occhiali da vista. Sebbene forniscano una adeguata protezione per gli occhi, gli occhiali non proteggono da schizzi o spruzzi sulle altre parti del viso.

    Gli schermi facciali usa e getta o sterilizzabili possono essere usati in alternativa agli occhiali. La visiera protegge le altre aree del viso oltre agli occhi (gli occhiali proteggono solo gli occhi) (42).

    La rimozione di tali dispositivi può essere eseguita in modo sicuro dopo aver rimosso i guanti sporchi e dopo aver eseguito l’igiene delle mani.

    Camici e tute

    Camici e tute sono ulteriori dispositivi di protezione individuale utilizzati nel settore sanitario (42).

    L’uso di indumenti e DPI adeguati, ha un duplice scopo: da un lato difendere l’operatore stesso in un ambiente in cui il rischio infettivo è elevato, dall’altro impedire all’operatore di diventare responsabile della trasmissione delle infezioni.

    Per aumentare la funzione protettiva della divisa o per eseguire quelle procedure in cui è prevista un’elevata contaminazione, è possibile indossare ulteriori indumenti monouso (42). Questi indumenti possono essere certificati come DPI per il rischio biologico e per questo riconoscimento devono essere conformi ai requisiti delle norme tecniche.

    Le norme europee sono EN 14126 e ISO 16604 (DPI) e EN 24920 (DM). Il materiale di cui sono costituiti è principalmente TNT (Texture Not Texture), che è adatto per l’uso “usa e getta”. Per offrire una maggiore protezione della parte anteriore del corpo, la più esposta al rischio, è necessario che tali camici abbiano caratteristiche standard pur nell’eterogeneità dei modelli, ad esempio: chiusura posteriore, cuciture coperte o termosaldate, maniche lunghe con polsini attillati e collo alto.

    Ovviamente anche per questi dispositivi sono richiesti comfort e praticità; l’operatore deve essere in grado di muoversi liberamente e avere una buona traspirazione (42).

    Sono disponibili diversi tipi di camici e tute con diversi livelli di protezione; il livello di protezione dipende da vari fattori tra cui il tipo di tessuto, la forma e le dimensioni dei microrganismi, le caratteristiche del trasportatore e vari fattori esterni (43).

    In ambienti ad alto rischio, si consiglia di indossare divise o tute impermeabili e resistenti ai fluidi; durante un piccolo intervento chirurgico orale, è consigliato indossare camici chirurgici con polsini stretti che devono essere inseriti sotto i guanti.

    Le divise da lavoro in tessuto devono essere lavate quotidianamente con un ciclo caldo a 60°C. I camici e le tute in TTR consentono il riutilizzo fino ad un massimo di 80 volte dopo sterilizzazione in autoclave preferibilmente a 121 °C (UNI EN 13795) (9). Il dispositivo (tuta/camice) dovrà essere sostituito al termine di ogni attività con ogni singolo paziente (9).

    Guanti

    Durante tutte le procedure dentali è impossibile evitare il contatto delle mani con sangue e saliva (37). Ecco perché tutti gli operatori devono indossare guanti protettivi prima di eseguire qualsiasi tipo di procedura sui pazienti (37).

    I guanti devono essere cambiati ad ogni paziente e ad ogni contatto con superfici contaminate per prevenire l’infezione crociata (37). Non solo l’odontoiatra, ma anche tutti gli altri membri del team odontoiatrico devono indossare i guanti durante le varie procedure (37, 44).

    I guanti utilizzati nell’attività clinica possono essere distinti sostanzialmente in due categorie: quelli per uso clinico e quelli per le procedure di riordino della strumentazione e dell’area operativa. Durante la pulizia di apparecchi e strumenti dentali, è preferibile indossare guanti più resistenti rispetto ai normali guanti non sterili per prevenire lesioni (37).

    Per quanto riguarda i guanti clinici, è necessario operare una chiara distinzione tra le procedure che richiedono un’azione invasiva sul paziente, o comunque a rischio biologico evidente, e le procedure che non li richiedono, o comunque presentano un rischio biologico trascurabile per l’operatore.

    I due tipi di guanti risultanti da questa distinzione si identificano con i termini “guanti da ispezione” e “guanti chirurgici” (42).

    Entrambi i prodotti sono usa e getta, da un punto di vista macroscopico di solito presentano alcune ovvie differenze: i guanti chirurgici in genere distinguono sempre il lato destro da quello sinistro, sono abbastanza lunghi da essere indossati sopra i polsini degli abiti e sempre confezionati in coppie sterili;
    il guanto da ispezione è in genere un dispositivo ambidestro, più corto e più sottile del precedente e raramente sterile (45).

    In generale, i guanti clinici sono realizzati in lattice, nitrile o vinile. Il lattice e il nitrile hanno dimostrato di essere più resistenti e, quindi, sono generalmente preferiti. I guanti contengono polvere per renderli più facili da indossare, ma possono causare irritazione alla pelle (37). Esistono sul mercato guanti senza polvere e dovrebbero essere usati quando si verificano tali reazioni (37). Alcune persone possono sperimentare allergie e dermatiti da contatto dovute al lattice (37). Sono disponibili anche guanti senza lattice per chi soffre di allergie (37).

    Inoltre, il tempo di utilizzo è un parametro assolutamente rilevante in termini di protezione. L’uso del guanto, specialmente se in lattice, comporta lo sviluppo non percepito di microperforazioni che diventano particolarmente significative dopo 60 minuti e sono in grado di indurre un aumento del rischio biologico (46).

    L’uso simultaneo di due paia di guanti riduce considerevolmente il passaggio dei fluidi biologici attraverso le microperforazioni (47).

    Non ci sono riduzioni significative nelle abilità manuali e nella sensibilità dell’operatore che indossa il doppio guanto (45). Non vi è, tuttavia, evidenza scientifica sull’utilizzo di doppi guanti nella gestione di casi sospetti o confermati di COVID-19 (9).

    È stato confermato che la formazione di microperforazioni può essere indotta anche lavando i guanti con sapone, clorexidina o alcool; un’altra particolare attenzione dovrebbe essere prestata prima di indossare i guanti attendendo l’asciugatura completa delle sostanze alcoliche applicate sulle mani, che hanno anche dimostrato di essere potenzialmente dannose per l’integrità del dispositivo da indossare (45).

    Altri dispositivi di protezione individuale sono il copricapo monouso e i copri-scarpe

    Il copricapo è indicato per chiare ragioni igieniche, come la contaminazione dell’operatore e la prevenzione della dispersione della forfora nell’ambiente, la bruciatura dei capelli dovuta a fiamme o corpi incandescenti, incrostazione di capelli dovuta a vari agenti, tra cui polveri e gocce di saliva o sangue (42).

    IGIENE PERSONALE

    L’igiene personale dell’odontoiatra è una necessità assoluta per la prevenzione delle infezioni (15).

    L’immagine che il medico presenta di sé stesso e del suo studio è strettamente connessa alla fiducia che il paziente mostrerà nei confronti del medico, soprattutto ora che vi è una crescente informazione e consapevolezza del rischio.

    Note specifiche di igiene includono:

    • i capelli, devono essere legati o coperti con il copricapo (15);
    • la barba deve essere coperta con una maschera o uno schermo (15);
    • i gioielli vengono rimossi dalle mani, dalle braccia o dall’area facciale durante il trattamento del paziente (15);
    • le unghie sono mantenute pulite e corte per prevenire la perforazione dei guanti e l’accumulo di detriti (15);
    • il lavaggio dell’avambraccio completo e delle mani sono obbligatori prima e dopo il trattamento (15).

    Igiene delle mani

    È molto importante mantenere un livello eccellente di igiene delle mani nelle tecniche di protezione in tutti i membri del team odontoiatrico (37). L’”igiene delle mani” comprende diverse procedure che rimuovono o uccidono i microrganismi presenti sulle mani (42):

    • durante il lavaggio delle mani classico, viene utilizzata acqua e sapone per generare schiuma che si distribuisce su tutta la superficie delle mani e dopo il risciacquo;
    • durante l’antisepsi per rimuovere fisicamente il microrganismo viene utilizzato un sapone antimicrobico o per uccidere il microrganismo si effettua un lavaggio a base di alcool (48).

    Esistono diversi tipi di detergenti:

    • sapone neutro, che non ha proprietà antimicrobiche e lavora fisicamente rimuovendo lo sporco e il microrganismo;
    • soluzioni a base di alcol, usato senza acqua, che uccide i microrganismi ma non rimuove fisicamente il materiale organico;
    • il sapone antimicrobico che uccide il microrganismo e rimuove fisicamente il materiale organico (48).

    L’uso dei guanti non è un’alternativa al lavaggio delle mani (37).
    Il lavaggio delle mani è diverso se si tratta di una procedura di routine o chirurgica: nel primo caso sono sufficienti saponi normali o antibatterici (49). Sono preferibili agenti contenenti alcol (10). L’acqua fredda deve essere una scelta quando si lavano le mani perché l’uso ripetuto di acqua calda può causare dermatiti (37).

    Si consiglia di lavarsi le mani con sapone liquido per una durata minima di 60 secondi. È molto importante ridurre il numero di microrganismi prima di ogni procedura chirurgica; ecco perché si consiglia di applicare saponi antibatterici e di effettuare una pulizia dettagliata seguita da liquidi contenenti alcool (37). Possono essere utilizzati come antisettici composti di triclosan, ammonio quaternario, clorexidina e octenidina (37).

    Prima del lavaggio chirurgico delle mani, è necessario rimuovere anelli, orologi e altri accessori e non devono essere presenti smalti (49, 50).
    L’uso di asciugamani di carta usa e getta è preferibile.

    Dopo ogni procedura e dopo aver tolto i guanti, si consiglia di lavarsi nuovamente le mani con sapone.

    Se il sapone e l’acqua non sono prontamente disponibili, può essere utilizzato un disinfettante per le mani a base di alcool che contiene almeno il 60% di alcol (37).

    STERILIZZAZIONE DELLO STRUMENTARIO

    È necessario pulire tutti gli strumenti con detergente e acqua prima della sterilizzazione (37). Durante il lavaggio, si consiglia di evitare schizzi d’acqua e indossare guanti e protezione per il viso.

    Gli strumenti che penetrano nei tessuti devono essere sterilizzati in autoclave (42); si consiglia di sterilizzare a caldo gli oggetti che toccano la mucosa o, almeno, di disinfettarli, ad esempio, con l’immersione in una soluzione di glutaraldeide al 2% in un box chiuso, seguendo naturalmente le istruzioni del produttore (42).

    Tutto ciò che non può essere sterilizzato in autoclave deve essere disinfettato. I manipoli dovrebbero drenare l’acqua per due minuti all’inizio della giornata. I manipoli non autoclavabili possono essere disinfettati con un agente viricida. Dopo la sterilizzazione, tutti gli strumenti devono essere conservati in modo sicuro per evitare la ricontaminazione per un massimo di 30 giorni, 60 giorni se chiusi in confezione doppia (42).

    La sterilizzazione uccide completamente tutti gli agenti comprese le spore. La classica procedura di sterilizzazione prevede l’uso dell’autoclave, con cicli a 121°C per 15-30 minuti o a 134°C per 3-4 minuti (15, 42). È necessario lavare e asciugare accuratamente tutti gli strumenti prima di sterilizzarli, poiché lo sporco e l’acqua possono interferire con la sterilizzazione (42).

    La sterilizzazione a vapore non può essere utilizzata per tutte le attrezzature e una possibile alternativa può essere l’uso della sterilizzazione chimica usando gas di ossido di etilene, gas di formaldeide, gas di perossido di idrogeno, acido peracetico liquido o ozono (42). I processi di disinfezione non distruggono la carica batterica, ma la riducono a livelli accettabili.

    L’azione di pulizia e disinfezione può essere manuale o automatizzata; ad esempio, è possibile utilizzare bagni ad ultrasuoni per pulire strumenti in acciaio inossidabile come le frese.

    SICUREZZA DELLA SALA OPERATIVA

    Asepsi/disinfezione delle superfici

    Esistono due modi per rendere asettica una superficie (15):

    • pulire e disinfettare le superfici contaminate (15);
    • impedire che le superfici vengano contaminate utilizzando dei rivestimenti (15).

    È anche possibile utilizzare una combinazione di entrambi (15).
    I seguenti prodotti chimici sono adatti per l’asepsi delle superfici e delle apparecchiature:

    • cloro, ad es. ipoclorito di sodio;
    • composti fenolici;
    • a base d’acqua, con orto-fenilfenolo o amilfenolo terziario o O-benzil-p-clorofenolo;
      soluzione a base alcolica: alcool etilico o isopropilico con orto-fenilfenolo o amilfenolo terziario;
    • complessi butossi polipropossi polietossi etanolo iodio (15).

    In letteratura ci sono ancora poche informazioni sulla sensibilità del 2019-nCoV ai disinfettanti. Caratteristiche genetiche simili tra 2019-nCoV e SARS-CoV indicano che il coronavirus-19 potrebbe essere suscettibile a disinfettanti come soluzione allo 0,1% di ipoclorito di sodio, 0,5% di perossido di idrogeno, 62-71% di etanolo e composti di ammonio fenolico e quaternario (13).

    È importante prestare attenzione alla durata d’azione del preparato, al tasso di diluizione e in particolare al tempo di scadenza successivo alla preparazione della soluzione (13). Un recente studio ha sottolineato che la disinfezione delle superfici potrebbe essere eseguita con soluzione allo 0,1% di ipoclorito di sodio o 62% -71% di etanolo per 1 minuto al fine di eliminare SARS-CoV-2 (51).

    Se il sangue o il pus sono visibili su una superficie, è necessario pulire e disinfettare quella superficie con ipoclorito di sodio (0,5%). È necessario indossare guanti protettivi e prestare attenzione per ridurre al minimo il contatto diretto della pelle, della mucosa o degli occhi con questi disinfettanti.

    Oltre alla disinfezione con prodotti chimici, è possibile utilizzare la lampada a raggi ultravioletti UV-C (52). Il sistema di disinfezione a luce UV presenta numerosi vantaggi, tra cui: non richiede la ventilazione dell’ambiente, non lascia residui dopo l’uso ed ha un ampio spettro d’azione in un tempo molto breve (52).

    La lampada UV-C deve essere attivata solo quando la stanza è vuota, senza personale e senza paziente. In letteratura non ci sono casi di danni ai materiali presenti nella stanza; nonostante ciò, il materiale acrilico può essere degradato se sottoposto a esposizione ripetuta alla luce UV-C e per questo motivo si consiglia di coprirlo durante la disinfezione con UV-C (53).

    La luce ultravioletta ha una lunghezza d’onda compresa tra 10 e 400 nm invece, la luce ultravioletta-C (UV-C) ha una lunghezza d’onda compresa tra 100 e 280 nm e il massimo potere germicida si ottiene con una lunghezza d’onda di 265 nm (54). L’effetto germicida della luce UV-C provoca danni alle cellule bloccando così la replicazione cellulare (53).

    In ordine decrescente di inattivazione da parte della luce UV-C, ci sono batteri, virus, funghi e spore (55). I raggi UV-C possono essere generati da lampade al mercurio a bassa pressione e lampade allo xeno pulsate che emettono luce pulsata ad alta intensità con una maggiore azione germicida (53).

    I raggi UV-C sono dotati di alta energia che diminuisce in modo esponenziale all’aumentare della distanza dalla sorgente luminosa: gli oggetti o le superfici più vicine alla sorgente UV-C avranno una maggiore esposizione e quindi dovranno essere disinfettati per meno tempo rispetto agli oggetti distanti (54).

    A seconda della natura, l’oggetto interessato dalla luce UV-C può bloccare i raggi di luce o lasciarsi attraversare permettendo l’irradiazione degli oggetti posti dietro di esso.

    Ad esempio, il materiale organico assorbe completamente la luce UV-C e ne blocca la diffusione: per questo motivo le superfici devono essere pulite manualmente per rimuovere le sostanze organiche prima della decontaminazione con luce ultravioletta (54).

    L’entità dell’inattivazione dei microrganismi è direttamente proporzionale alla dose UV-C ricevuta e questo, a sua volta, è il risultato dell’intensità e della durata dell’esposizione (54). Pertanto, secondo i dati in letteratura, l’uso dei raggi UV-C per la disinfezione si è dimostrato efficace nel ridurre la conta batterica complessiva e significativamente più efficace della semplice disinfezione manuale sulle superfici (53).

    Inoltre, per incoraggiare lo scambio d’aria, si raccomanda di ventilare le stanze tra un paziente e l’altro (almeno 10-15 minuti)(9). Se non è possibile consentire lo scambio di aria naturale è necessario utilizzare sistemi di ventilazione forzata con filtri HEPA, prestando attenzione alla sostituzione periodica dei filtri, garantendo, in accordo con quanto descritto dalla norma tecnica UNI 10339, una portata d’aria di 39,6mc/h per persona (9).
    Raccomandazioni per la prevenzione e il controllo delle infezioni ambientali in ambito odontoiatrico (56):

    • stabilire un protocollo per la pulizia e la disinfezione di superfici e ambienti di cui il personale sanitario deve essere informato;
    • coprire con pellicole monouso tutte le superfici che vengono toccate durante le procedure (ad esempio interruttori, apparecchiature IT) e modificare queste protezioni tra ciascun paziente;
    • le superfici non protette da una barriera devono essere pulite e disinfettate con un disinfettante dopo ogni paziente;
    • utilizzare un disinfettante di livello medio se una superficie è visibilmente contaminata dal sangue;
    • per ciascun disinfettante, seguire le istruzioni del produttore (ad es. Quantità, diluizione, tempo di contatto, uso sicuro, smaltimento) (56).

    Il riunito odontoiatrico

    Se non viene eseguita una corretta manutenzione, i patogeni (ad es. pseudomonas o legionella spp.) possono moltiplicarsi nelle condutture dei riuniti. Questi microrganismi crescono nel biofilm che si forma nelle superfici interne dei tubi, dove non possono essere eliminati facilmente con sostanze chimiche.

    Per prevenire la formazione di questo biofilm, i sistemi dovrebbero essere trattati in maniera adeguata alla fine di ogni giornata lavorativa (57). Si consiglia di sciacquare i tubi per 2 minuti all’inizio e alla fine di ogni giorno e per 20-30 secondi tra ogni paziente (57).

    Sono disponibili diversi agenti per la disinfezione. Tutti i manipoli e gli strumenti ad ultrasuoni devono essere dotati di valvole di arresto e devono essere sottoposti a manutenzione ed ispezione periodiche. I filtri utilizzati nei circuiti devono essere controllati periodicamente o, se sono usa e getta, devono essere cambiati quotidianamente (56).

    Gestione dei rifiuti

    Qualsiasi rifiuto contenente residui biologici, come sangue o altri fluidi corporei, farmaci, tamponi, medicazioni o altro materiale potenzialmente infettivo è definito “rifiuto clinico” e deve essere separato dai rifiuti non clinici (57).

    Le siringhe usa e getta usate, gli aghi o altri strumenti appuntiti devono essere smaltiti in un apposito contenitore rigido, al fine di evitare lesioni agli operatori e ai responsabili dello smaltimento dei rifiuti.

    I rifiuti devono essere conservati in un’area dedicata prima di essere raccolti, lontano dall’accesso pubblico; l’accumulo eccessivo di rifiuti deve essere evitato (13, 57).

    Altre precauzioni

    L’intero team dentale deve essere vaccinato contro l’epatite B al fine di aumentare la protezione personale (42). Gli individui che sono già stati vaccinati devono monitorare i loro livelli di immunità contro l’HBV nel tempo e fare eventualmente dei richiami (58).

    Tutti gli operatori dovrebbero anche ricevere le seguenti vaccinazioni: influenza, parotite, morbillo, rosolia e varicella-zoster (37). Inoltre, il vaccino contro la rosolia è fortemente raccomandato soprattutto per le donne per evitare rischi in gravidanza (44).

    Il vaccino antinfluenzale è molto utile per i professionisti in quanto sono esposti quotidianamente al rischio di infezioni ad opera delle goccioline respiratorie lavorando sulla bocca dei pazienti (37).

    Quando il vaccino COVID-19 sarà pronto, gli operatori sanitari dovrebbero vaccinarsi. Come misure aggiuntive per la prevenzione delle infezioni e per la sicurezza degli operatori sanitari è possibile utilizzare test rapidi negli studi dentistici per diagnosticare COVID-19 prima di ogni trattamento.

    Questo perché, come menzionato sopra, un paziente senza sintomi non è necessariamente un paziente sano.

    UN NUOVO ALGORITMO ODONTOIATRICO IN CHIAVE COVID-19

    Da tutti questi dati, è evidente che l’odontoiatra e il suo team devono utilizzare protocolli operativi rigidi e precisi per evitare il contagio infettivo (15). Diversi autori hanno proposto alcune procedure operative in odontoiatria (13-15, 37, 42, 51, 59-64). Per questo motivo, li riassumiamo in un preciso protocollo operativo organizzato per tutti i pazienti e caratterizzato da alcuni passaggi definiti, come peraltro prescritto nelle recenti disposizioni del Ministero della Salute italiano (9):

    1. la prevenzione delle infezioni deve essere una priorità in qualsiasi contesto sanitario e quindi anche nello studio odontoiatrico. Per fare ciò, è necessaria la formazione e l’informazione del personale, un’adeguata gestione delle risorse, l’uso di protocolli operativi ben definiti.
    2. Un’adeguata gestione delle procedure per la protezione degli operatori (e quindi anche dei pazienti) inizia dalle prime fasi del contatto con il paziente, ovvero dalla segreteria. Al fine di organizzare meglio il flusso di lavoro, la segreteria deve eseguire un triage telefonico corretto e completo. Il triage, come riportato nel documento ministeriale (9), ha dei vantaggi fondamentali:
      • si prefigge lo scopo di riconoscere precocemente i pazienti potenzialmente portatori di infezione da SARS-CoV-2 prima di accedere alle cure;
      • si propone lo scopo di minimizzare il rischio operativo tramite l’allocazione del paziente in una categoria specifica: a) soggetti affetti da COVID-19 o ad alto rischio (ad esempio conviventi di pazienti positivi); b) soggetti guariti da COVID-19 o a rischio sconosciuto, soggetto asintomatico o non sospetto. Tutti questi soggetti devono essere trattati come potenzialmente infetti;
      • applica in due momenti specifici, differenti nel tempo, un set di domande e procedure che possano pertanto costituire “un doppio controllo” sullo stato di salute del paziente;
      • supporta la sanità pubblica e privata nel riconoscimento precoce di pazienti potenzialmente COVID-19. Il triage si può effettuare in due fasi: il triage telefonico ed il triage di persona (9).

    Il triage telefonico permette quindi di valutare:

    • la presenza di un’infezione in atto o pregressa;
    • la presenza di sintomi riconducibili a COVID-19 e la presenza di comportamenti a rischio che possano aver favorito il contatto del paziente con soggetti infetti. Per questo, sono investigati i potenziali contatti con persone infette o in quarantena, soprattutto per il fatto che la trasmissione di SARS-CoV-2 può verificarsi anche da parte di pazienti clinicamente asintomatici. Se l’esito del triage telefonico è negativo, il paziente potrà quindi accedere alle cure odontoiatriche;
    • la capacità dello studio di gestire i modi e i tempi dell’appuntamento.

    L’operatore informa il paziente che in ottemperanza alle raccomandazioni vigenti e per tutelare la sua salute raccoglierà un breve questionario sul suo stato attuale di salute, rassicurandolo sul fatto che si tratta di domande “base” che devono essere rivolte a tutti i soggetti che richiedono prestazioni sanitarie.

    Invita, quindi, il soggetto a presentarsi sempre dopo appuntamento telefonico opportunamente indossando mascherina all’arrivo già in sala di attesa. È consigliabile eseguire il triage telefonico temporalmente ravvicinato al giorno dell’appuntamento (possibilmente il giorno precedente).

    Durante il triage telefonico si deve richiedere al soggetto di non presentarsi all’appuntamento richiamando lo studio laddove si presentino i sintomi di cui al triage telefonico ovvero il soggetto sia stato a contatto stretto con soggetti con sintomi riferibili a COVID-19. Successivamente si può procedere al triage in-office, che deve anzitutto ripetere le stesse domande già poste nel triage telefonico integrando quest’ultimo con rilievi clinici e raccolte anamnestiche standard.

    Il motivo per cui il triage è ripetuto anche in office è da ricondurre a due fattori principali. Il primo, il tempo di incubazione di COVID-19 varia da 2 a 14 giorni, per cui il paziente potrebbe aver sviluppato sintomi nel periodo intercorso tra il triage telefonico e l’appuntamento in studio.

    Il secondo, la ripetizione del triage permette di escludere eventuali contatti a rischio del paziente occorsi nel periodo tra il triage telefonico e l’appuntamento. Anche in questo caso, se il triage in-office risulta negativo, il paziente potrà accedere alle cure odontoiatriche.

    L’anamnesi dei pazienti potrebbe non rivelare una malattia infettiva asintomatica di cui sono affetti; ciò significa che l’operatore deve adottare le stesse regole di controllo delle infezioni per tutti i pazienti, come se fossero tutti infetti. Inoltre, la segreteria deve organizzare gli appuntamenti per evitare l’affollamento nella sala d’attesa.

    Sarebbe consigliabile che il paziente si presentasse da solo, senza accompagnatori (solo i minori, gli anziani e i pazienti con particolari condizioni psicofisiche possono essere accompagnati da una sola persona).

    In alcuni casi urgenti e non differibili, è necessario trattare il paziente nonostante si trovi nella fase acuta dell’infezione, come in caso di pulpite, frattura del dente, ascesso (59). In queste evenienze, l’operatore deve attuare le massime misure di protezione individuale.

    È prescritto il rilevamento della temperatura con termoscanner o termometro contactless.

    3. Nella sala d’attesa tutto il materiale che può rappresentare una fonte di contaminazione, come riviste, giornali, manifesti informativi, deve essere eliminato in modo che la stanza sia più facilmente disinfettabile.

    4. I pazienti sono pregati di recarsi all’appuntamento senza oggetti superflui. All’ingresso della struttura, il paziente deve indossare copri-scarpe, disinfettare le mani con una soluzione idroalcolica secondo le normative vigenti. Se ci sono diversi pazienti nella sala d’attesa, devono trovarsi ad almeno 2 metri l’uno dall’altro. Il paziente viene poi invitato a depositare tutti i suoi effetti personali prima di entrare nelle sale operative. Il paziente deve indossare la mascherina sin dall’ingresso nella struttura. La corretta procedura di disinfezione delle mani con soluzione idroalcolica è la seguente (9):

    • versare nel palmo della mano una quantità di soluzione sufficiente per coprire tutta la superficie delle mani;
    • frizionare le mani palmo contro palmo;
    • frizionare il palmo sinistro sopra il dorso destro intrecciando le dita tra loro e viceversa;
    • frizionare bene i dorsi delle mani con le dita;
    • frizionare il pollice destro mantenendolo stretto nel palmo della mano sinistra e viceversa;
    • frizionare ruotando avanti e indietro le dita della mano destra strette tra loro nel palmo della mano sinistra e viceversa;
    • frizionare il polso ruotando avanti e indietro le dita della mano destra strette tra loro sul polso sinistro e ripetere per il polso destro;
    • una volta asciutte le mani sono pulite.

    Se usa acqua e sapone:

    • bagnare bene le mani con l’acqua;
    • applicare una quantità di sapone sufficiente per coprire tutta la superficie delle mani;
    • frizionare bene le mani palmo contro palmo;
    • frizionare il palmo sinistro sopra il dorso destro intrecciando le dita tra loro e viceversa;
    • frizionare il dorso delle dita contro il palmo opposto tenendo le dita strette tra loro;
    • frizionare le mani palmo contro palmo avanti e indietro intrecciando le dita della mano destra incrociate con quelle della sinistra;
    • frizionare il pollice destro mantenendolo stretto nel palmo della mano sinistra e viceversa;
    • frizionare ruotando avanti e indietro le dita della mano destra strette tra loro nel palmo della mano sinistra e viceversa;
    • sciacquare accuratamente le mani con l’acqua;
    • asciugare accuratamente le mani con una salvietta monouso;
    • usare la salvietta monouso per chiudere il rubinetto.

    5. Il paziente deve compilare e sottoscrivere il questionario COVID, come indicato dalle Indicazioni operative per l’attività odontoiatrica durante la fase 2 della pandemia COVID-19 (9).

    E’ necessario sottoporre un adeguato percorso di informazione e consenso al paziente ove lo si rende edotto in merito ai protocolli utilizzati in modo specifico per la pandemia (9).

    6. Si consegnerà un flyer individuale al paziente dove vengono descritte tutte le procedure (Fig. 1 e Fig. 2), scaricabile in free access al link https://www.sipmo.it/flyer-prenditi-cura-della-tua-bocca-durante-la-fase-2-covid-19/.

    7. Gli operatori devono essere adeguatamente vestiti con i DPI corretti. Gli operatori sanitari dovranno rimuovere qualsiasi gioiello prima di iniziare le procedure operative.

    Tutti i DPI necessari devono essere già posizionati chiaramente e nell’area devono essere disponibili soluzione idroalcolica e/o altri articoli necessari per lavarsi le mani. Nello spogliatoio devono essere presenti vassoi per la raccolta e successiva disinfezione dei DPI non monouso e contenitori speciali per la raccolta dei rifiuti dove smaltire i DPI monouso.

    Di seguito viene descritta una procedura precisa, immaginando che l’odontoiatra debba operare su un paziente ad alto rischio di infezione. Le procedure di vestizione e svestizione devono essere particolarmente attente.

    Procedura di vestizione

    1. eliminare gioielli e oggetti personali dalle tasche della divisa;
    2. i capelli lunghi devono essere annodati e inseriti in un copricapo;
    3. indossare copri-scarpe;
    4. indossare la divisa idrorepellente legandola sul retro senza doppi nodi (prima la parte superiore e poi la parte inferiore, quest’ultima deve essere legata sul davanti) facendo attenzione a non lasciare zone scoperte;
    5. indossare la maschera (FFP2-FFP3) che deve aderire bene sia al naso che al mento;
      indossare il copricapo idrorepellente monouso legato sotto il mento, i nastri in eccesso devono essere inseriti all’interno dell’abito;
    6. indossare occhiali/schermo protettivo;
    7. indossare il paio di guanti della giusta taglia;

    Procedura di svestizione

    1. rimuovere i guanti facendo attenzione a non contaminarsi;
    2. lavarsi le mani con acqua e sapone;
    3. lo schermo facciale viene rimosso: se è usa e getta deve essere buttato, se non è usa e getta deve essere posto in un contenitore con disinfettante;
    4. rimuovere il camice monouso a partire dall’alto verso il basso, arrotolandolo;
    5. rimuovere la maschera prendendola dagli elastici con la testa piegata in avanti e verso il basso;
    6. le mani vengono disinfettate con soluzione idroalcolica.

    8. Prima di entrare nella sala operatoria, il paziente deve indossare un camice monouso e un copricapo per evitare qualsiasi contagio su indumenti e capelli o indossare l’apposita mantellina monouso idrorepellente possibilmente senza catenella ma con i lacci, in modo tale da contaminare il meno possibile. Si deve raccomandare al paziente di non toccare nulla.
    9. Prima della sessione operativa il paziente deve eseguire due sciacqui: 1. Un primo sciacquo con una soluzione all’1% di perossido di idrogeno (una parte di acqua ossigenata a 10 volumi/3% e due parti di acqua) o con iodo-povidone 0,2% effettuando gargarismi per 30 sec o con CPC (cetilpiridinio cloruro) allo 0,05-0,1% per un minuto; 2. un successivo sciacquo con collutorio alla clorexidina 0.2-0.3% per 1 minuto: la clorexidina rispetto agli altri disinfettanti ha un’azione battericida minore, ma è in grado di ridurre la carica batterica nell’aerosol (9). Naturalmente, tali precauzioni non modificano le indicazioni sull’utilizzo dei DPI.
    10. Usare, nelle prestazioni che lo consentono, la diga di gomma (13), il suo utilizzo può ridurre significativamente del 70% le particelle sospese nell’aria a circa 1 metro di diametro del campo operativo (4); utilizzare manipoli dotati di dispositivi anti-reflusso per evitare di contaminare i cordoni del riunito con il conseguente rischio di infezioni crociate (13), infatti, i manipoli meccanici con sistema anti-reflusso sono dotati di valvole (anti-reflusso) molto importanti per prevenire la diffusione e la dispersione di goccioline e aerosol (62, 63); dopo aver posizionato la diga, l’operatore deve fornire un’aspirazione intraorale ad alto volume al fine di prevenire il più possibile la diffusione di aerosol e spray (148); usare, quando possibile, manipoli a basso numero di giri; usare, quando possibile, procedure manuali (13); nel caso di pazienti minorenni, durante la procedura, è raccomandabile, in rapporto al grado di collaborazione del paziente, far uscire l’accompagnatore dalla sala operativa (9).
    11. Dopo ogni paziente, pulire accuratamente tutte le superfici, a partire da quelle meno contaminate a quelle potenzialmente più infette, facendo attenzione a non trascurare le maniglie delle porte e i vari cassetti, i piani di lavoro e tutti i dispositivi utilizzati durante il trattamento e che non sono usa e getta o autoclavabili. Interruttori, mouse, tastiere di computer e qualsiasi altra cosa che possa essere più difficile da pulire devono essere ricoperti con una pellicola usa e getta. I piani di lavoro devono essere liberi da tutto ciò che non è strettamente necessario per eseguire l’attività. Una disinfezione accurata delle superfici comprende una pulizia preventiva delle stesse (61). Allo stesso modo, se si desidera utilizzare salviette disinfettanti, è necessario utilizzarne una per pulire e dopo un’altra per disinfettare. Per quanto riguarda i disinfettanti spray, la percentuale di diluizione e il tempo di applicazione variano da prodotto a prodotto: è necessario seguire le istruzioni fornite dal produttore. Si consiglia di usare disinfettanti a base alcolica al 75%, perossido di idrogeno allo 0,5%, ipoclorito di sodio allo 0,1% sulle superfici per almeno 1 minuto. Si devono disinfettare i circuiti del riunito ad ogni cambio paziente. Il tubo dell’aspiratore ad alto volume e quello della saliva devono essere regolarmente lavati con acqua e disinfettante come l’ipoclorito di sodio allo 0,1%. Arieggiare sempre le stanze dopo ogni paziente (almeno 20-30 minuti) o usare lampade germicide. Pulire i pavimenti con candeggina almeno 2 volte al giorno.
    12. Durante ogni procedura minimizzare l’uso della siringa aria/acqua: asciugare il sito con rulli di cotone quando possibile; utilizzare l’aspirazione alla massima potenza (potrebbe essere un’idea utilizzare cannule di aspirazione in plastica autoclavabili con una capacità di aspirazione maggiore rispetto alle normali cannule in PVC usa e getta) o utilizzare 2 aspiratori per saliva; nel caso di dentina cariata esposta, provare a rimuoverla il più manualmente possibile usando escavatori; assicurarsi di montare prima la diga di gomma, disinfettare la corona con pellet imbevuti di alcool al 75% e raccomandare al secondo operatore di posizionare l’aspiratore nel modo più corretto possibile per evitare spruzzi; evitare le radiografie intraorali in quanto stimolano la salivazione, la tosse e/o il vomito; preferire esami come OPT (ortopantomografia) o CBCT (cone beam tomografia computerizzata). In caso di estrazioni, è preferibile utilizzare suture riassorbibili. Nel caso di pazienti che sono sicuramente positivi per qualsiasi agente infettivo o sui quali vi sono maggiori possibilità di positività evidenziate dalla storia medica, è necessario pianificare il loro trattamento alla fine della giornata. Non toccare la scheda paziente e le penne con guanti sporchi. È buona pratica tossire o starnutire nel gomito. L’operatore deve evitare di toccarsi gli occhi, il naso e la bocca con guanti o mani sporchi.
    13. Terminata la prestazione si deve procedere alla dimissione del paziente rimuovendo la mantellina monouso evitando di far cadere potenziali oggetti contaminati; azzerare il rischio di contatto con altri oggetti quando si solleva il paziente e invitarlo a non toccare nulla; se dopo la procedura, sono previsti atti burocratici fornire dei guanti al paziente o fargli lavare le mani; al termine della procedura odontoiatrica invitare il paziente ad indossare la mascherina. Una volta dimesso il paziente l’operatore deve sanificare occhiali e le visiere con una soluzione alcolica al 70%(9).
    14. Tutti gli strumenti che sono stati utilizzati per il trattamento di un paziente o che sono stati toccati dagli operatori solo durante una sessione e che non possono essere sterilizzati secondo i protocolli standard, devono essere disinfettati; attualmente si ritengono efficaci le procedure di sanificazione che includano l’utilizzo dei comuni disinfettanti di uso ospedaliero, quali ipoclorito di sodio (0.1% -0,5%), etanolo (62-71%) o perossido di idrogeno (0.5%), per un tempo di contatto adeguato, almeno 1 minuto (9).
    15. Anche le impronte vanno adeguatamente trattate per evitare una trasmissione crociata dell’infezione per contatto con materiale infetto. I materiali siliconici sono più facilmente disinfettabili rispetto agli idrocolloidi (9). Le impronte devono essere lavate e disinfettate in studio prima dell’imballaggio, per immersione o tramite spray. Si consiglia di consultare le indicazioni del materiale da impronta riguardanti la compatibilità con i disinfettanti virucidi. Il virus può essere efficacemente inattivato da disinfezione di superficie protratta per 1 minuto, con soluzioni contenenti 62-71% di etanolo, 0.5% di perossido di idrogeno o lo 0.1% di ipoclorito di sodio (9), sali di ammonio quaternario e fenossietanolo. Altri agenti biocidi come il cloruro di benzalconio allo 0.05-0.2% o la clorexidina digluconato allo 0.02% sono meno efficaci. Nello studio odontoiatrico gli operatori, prima di inviare il materiale al laboratorio odontotecnico, devono svolgere le seguenti operazioni:

    • lavare il manufatto protesico o l’impronta immediatamente dopo la rimozione, i residui organici se non immediatamente rimossi inibiscono l’azione del disinfettante.
    • Sterilizzare il materiale in grado di sopportare il trattamento in autoclave o disinfezione fisica (metalli e ceramiche); decontaminare con disinfettante virucida i materiali inadatti a trattamenti fisici (impronte, cere, resine). Le operazioni di disinfezione devono essere eseguite indossando i dispositivi di protezione, possibilmente nella zona operativa dove è avvenuto il trattamento.
    • Dopo la disinfezione, con guanti puliti, inserire il materiale in un sacchetto e sigillarlo.
      Il modulo di prescrizione va compilato al di fuori della zona operativa e posizionato in una busta di plastica separata, per evitarne la contaminazione.
    • Segnalare in prescrizione il pericolo di contagio e specificare le operazioni di disinfezione svolte. È indispensabile concordare con il responsabile del laboratorio le modalità di trattamento del materiale e delle operazioni di disinfezione e di imballaggio. Si consiglia l’adozione di check-list scritte per tutti gli operatori coinvolti nella gestione dei manufatti.
    • Protesi dentali, apparecchi e porta impronte in arrivo dal laboratorio devono essere disinfettati con disinfettanti virucidi come sopra indicato, prima di essere introdotti negli ambienti operativi. Attenzione deve essere posta alla disinfezione della confezione di imballaggio e al corretto smaltimento di materiali provenienti dall’esterno.
    • I materiali permeabili (gesso, alginato) potrebbero non essere completamente disinfettabili nei confronti del COVID-19, per cui se ne consiglia la gestione con guanti e dispositivi di protezione. Evitare il contatto di manufatti contaminati con modelli in gesso. L’adozione di materiali idrorepellenti (elastomeri da impronta, materiali plastici per modelli) facilita le procedure di disinfezione.
    • la digitalizzazione di alcune procedure (impronte, stampa dei modelli, moduli di prescrizione) riduce il rischio di contaminazione crociata.

    Un’indicazione nuova e utile è quella di classificare ogni procedura dentale comune in base alla probabilità di un contagio ad opera di uno o più agenti infettivi (mediante saliva, sangue, goccioline o aerosol) per il team e per il paziente, indipendentemente dal tipo e dalla difficoltà operativa intrinseca.

    Secondo questo paradigma, tutte le procedure dentali che prevedono l’uso della siringa aria-acqua e/o strumenti rotanti/ad ultrasuoni/piezoelettrici sono in grado di produrre alti livelli di aerosol e goccioline e per questo motivo l’odontoiatra deve considerarle pericolose per se stesso, per il team dentale e per i pazienti successivi; mentre le procedure, anche se impegnative (ad es. biopsia dei tessuti molli per sospetto carcinoma), ma caratterizzate da una scarsa/assente produzione di aerosol e goccioline, devono essere considerate non particolarmente pericolose.

    Per tutte queste considerazioni, il team dentale deve riconsiderare i suoi protocolli operativi e scegliere l’uso dei DPI in base al livello di rischio delle procedure dentali per la generazione di goccioline o aerosol.

    È chiaro che l’uso di siringhe aria-acqua e/o strumenti rotanti/a ultrasuoni/piezoelettrici in grado di produrre alti livelli di aerosol e goccioline necessita l’uso del DPI più sicuro al fine di ridurre/eliminare la diffusione virale o di altri agenti infettivi all’interno della struttura operativa.

    IMPATTO VERBALE, PARAVERBALE E NON VERBALE SUL PAZIENTE ODONTOIATRICO

    Si stima che l’ansia e la paura per il trattamento odontoiatrico colpiscano circa il 36% della popolazione (65). Quest’ansia può avere gravi ripercussioni in termini di salute orale per riduzione/azzeramento della frequenza delle visite odontoiatriche e, quindi, è un ostacolo alla compliance terapeutica (66).

    La pandemia COVID-19 ha peggiorato questa situazione minando ulteriormente l’aspetto relazionale interumano tra paziente e professionisti del settore odontoiatrico.

    Generalmente, il paziente ansioso è di difficile gestione per l’odontoiatra che non sempre ha le competenze specialistiche utili a prendersi cura dei pazienti più complessi. L’ansia è amplificata in questo periodo: i pazienti sono preoccupati per il rischio di contagio.

    Oggi, in tempo di COVID-19, il modello operativo dell’odontoiatra più che mai dovrebbe anche garantire il contenimento dell’ansia e il relativo controllo dei comportamenti di paura, fuga e/o evitamento messi in atto da alcuni pazienti. Bisogna ricordarsi che la reazione emotiva comincia ancor prima dell’intervento.

    Nel corso delle prime consultazioni sarebbe opportuno iniziare il triage fornendo informazioni circa l’iter di lavoro. È bene sapere che con i pazienti ansiosi non deve essere accentuata, con toni allarmistici, la gravità della situazione, poiché le spinte irrazionali come la paura potrebbero prendere il sopravvento sabotando sul nascere la relazione odontoiatra-paziente (67).

    Una comunicazione efficace tra paziente e odontoiatra non comporta solo che vengano fornite spiegazioni riguardo alle cause della patologia odontoiatrica e alle diverse opzioni di trattamento con i rispettivi rischi, tempi, costi e benefici, ma significa mettere in atto un atteggiamento fondato sull’empatia, sull’ascolto, sulla comprensione e sulla rassicurazione (68).

    E ancora, nella gestione della sala d’attesa sarebbe opportuno accogliere gli utenti rispettando la loro prossemica, illustrando le modalità d’azione intraprese dall’odontoiatra così da infondere maggior consapevolezza dei processi adottati.

    Come sappiamo dalle linee guida, tutti gli operatori devono, anche in fase di ricevimento in sala di attesa indossare idonei DPI e comunque mantenere la distanza di sicurezza. Ebbene, per non creare allarmismi, ma infondere, invece, serenità è opportuno meta-comunicare (comunicare sulla comunicazione, ossia comunicare cercando un feedback positivo dal paziente) (69) in modo rassicurante.

    Non bisogna dimenticare che l’ottimizzazione della comunicazione in questa fase, più che mai, è rappresentata dal mantenimento della postura in apertura, sguardo focalizzato e sorridente, tono e timbro rassicuranti (70). Spiegare ogni passaggio e rinforzare la comunicazione risulta indispensabile: in questo modo, tutte le raccomandazioni che verranno esposte saranno vissute come vantaggi per la tutela del paziente stesso e non come pericoli (71).

    Al fine di rassicurare il paziente, fin dalle prime interazioni, suggeriamo di:

    • ricordare al paziente (meta-comunicando) di non toccare nulla, mostrandogli la continua e meticolosa attenzione al “fornirgli dei guanti”;
    • rinforzare nei pazienti la consapevolezza della diversificazione degli spazi di azione come il “lasciare gli oggetti personali nella zona vestizione” (accompagnarli mentalmente significa ridurre le loro preoccupazioni per la contaminazione);
    • prima di iniziare la visita, durante l’esecuzione degli sciacqui orali, sarebbe utile ribadire che per ogni evenienza, per esempio, se il paziente dovesse starnutire o tossire durante le procedure odontoiatriche, verrà interrotta la procedura per provvedere all’areazione del riunito odontoiatrico e cambiare gli eventuali DPI contaminati (14, 59);
    • inoltre, nell’invitarlo a ricordarsi di non toccare nulla, si informa il paziente che ci si può fermare in qualsiasi momento lui lo desideri e se dopo la procedura, sono previsti atti burocratici gli si spiega anticipatamente che gli verranno forniti dei guanti, sempre per ridurre il rischio di contaminazione crociata (72);
    • infine, lo si informa che gli sarà fornita alla dimissione una nuova mascherina da indossare per il suo tragitto di ritorno (ulteriore proposta di rassicurazione) (73).

    Così, gli operatori, meta-comunicando in maniera opportunamente addestrata e richiedendo più feedback ai loro interlocutori, ridurranno le situazioni ansiogene.
    Questo atteggiamento empatico deve continuare durante tutta la presenza del paziente in studio. Ancor di più durante le sedute, essendo il paziente impossibilitato a parlare e più impedito nei movimenti, occorre che l’odontoiatra mantenga un clima rassicurante, modulando nel flusso comunicativo i toni espressivi della voce e la mimica facciale.

    Il messaggio di contenuto (cioè l’informazione) e il messaggio di relazione (la modalità espressiva) devono essere corrispondenti. Inoltre, le parole accompagnate da un’impostazione sonora calda e tranquillizzante aiutano a tenere sotto controllo l’emotività del paziente.

    Solitamente i pazienti alla sola vista degli strumenti e all’ascolto dei loro suoni manifestano paura; ecco perché potrebbe essere utile, in questi momenti, usare una tecnica di esposizione graduale che mira ad avvicinare poco alla volta il paziente agli oggetti fobici, così da disinvestire la loro carica minacciosa (74).

    Nel corso di poche sedute, l’odontoiatra incoraggerà il paziente a manipolare gli strumenti fino alla loro introduzione in bocca per mano dello stesso paziente.

    Tali tecniche favoriscono progressivamente l’adattamento (i.e. shaping) alla situazione critica che, invece di essere presentata nella sua interezza o imposta d’autorità facendo appello alla ragione, viene gerarchicamente suddivisa in gradi di difficoltà crescente: ogni successo, seppur parziale, non solo costituisce rinforzo per il superamento di nodi ansiogeni, ma accresce anche il sentimento di self efficacy (75).

    Da parte sua il paziente, percependo i vantaggi del controllo sui pensieri irrazionali, la comprensione e la disponibilità del medico ad accogliere i suoi bisogni, si mostrerà non solo più collaborativo durante la seduta, ma anche più motivato a mantenere nel tempo la relazione terapeutica con l’odontoiatra (76).

    Per coloro che volessero approfondire e conoscere strategie da attuare nella relazione con il paziente, suggeriamo gli studi sul condizionamento classico prima, e poi quelli sul condizionamento operante.

    Tali studi hanno evidenziato come le paure e le fobie possano essere risolte, a volte anche in tempi abbastanza brevi, mediante alcune tecniche quali l’“erogazione di rinforzi” (ricompense materiali, lodi, visualizzazione dei risultati positivi che man mano si raggiungono), il “rilassamento” e il “modeling” (77).

    Tra le procedure di rilassamento vanno segnalati con particolare rilievo il “rilassamento progressivo di Jacobson” e la “desensibilizzazione sistematica” (78). Tali tecniche, pur con le dovute differenze, esercitano un’azione psicofisica sulla tensione muscolare, sul rallentamento della frequenza cardiaca e sull’abbassamento della pressione arteriosa.

    Nell’ambito del “modeling” in genere si utilizza materiale videoregistrato: le scene rappresentate hanno lo scopo di indurre per via di “imitazione” un determinato comportamento (“comportamento meta”) (79). Il paziente diventa così spettatore delle azioni di un protagonista ideale, di un modello (74). In campo odontoiatrico in era COVID-19, la visione di filmati opportunamente realizzati per le varie situazioni problematiche, compresa la visione di tutte le procedure effettuate in ambulatorio per evitare il contagio, può essere particolarmente efficace nel caso di quei pazienti nei quali esperienze spiacevoli personali, o riferite da figure importanti sul piano emotivo, hanno giocato un ruolo strutturante verso l’assunzione di condotte ansiose (80). Tali filmati a volte utilizzano pazienti veri trattandosi di registrazioni di autentiche sedute odontoiatriche; a volte invece attori che assumono il ruolo atteso di paziente collaborativo.

    Ovviamente quando, le resistenze al trattamento appaiono particolarmente radicate e scarsamente sensibili alle procedure avviate dall’odontoiatra, possono essere intraprese altre strade, fra le quali l’invio a un esperto (e.g. psicologo, psicoterapeuta).

    CONCLUSIONI

    Quella dell’odontoiatria è una professione che pone il professionista sanitario e il suo team direttamente a contatto con la cavità orale e quindi molto esposta al SARS-CoV-2 o ad altri agenti infettivi. Per questo motivo, è necessario adottare alcune misure per ridurre al minimo il contagio.

    In effetti, gli odontoiatri possono svolgere un ruolo importante nell’arrestare la catena di trasmissione, adottando procedure corrette al fine di ridurre la diffusione dell’agente virale ed evitare di promuovere la diffusione di malattie infettive non desiderabili.

    Oltre al vero e proprio rischio infettivo, l’odontoiatra deve fare i conti con un’altra grande questione: l’approccio ad un paziente timoroso per il rischio di contagio, a cui deve fornire le cure rimodulando il suo rapportarsi cercando di aumentarne la compliance.

    La presenza della paura del rischio di contagiarsi di SARS-COV-2 costituisce nel paziente un problema non trascurabile in campo odontoiatrico: essa può, in modo significativo, interferire nella relazione con il team e nel trattamento.

    Quindi è opportuno individuare per tempo le aree critiche del paziente, predisporre un setting sicuro capace di contenere e modulare l’azione antagonista della paura del contagio e di rafforzare la compliance al trattamento. Tale contenimento necessita di una comunicazione debitamente addestrata, empatica, volta ad accogliere i bisogni del paziente. Risultano particolarmente interessanti l’utilizzo di alcune tecniche tratte dal mondo psicologico, strumenti utilissimi in campo odontoiatrico in era COVID-19.

    Tra le più semplici da utilizzare anche per un odontoiatra vi sono l’erogazione dei rinforzi, il rilassamento, il modelling e il training autogeno.

    Bibliografia: Liu, L., et al., Epithelial cells lining salivary gland ducts are early target cells of severe acute respiratory syndrome coronavirus infection in the upper respiratory tracts of rhesus macaques. J Virol, 2011. 85(8): p. 4025-30. Chen, J., Pathogenicity and transmissibility of 2019-nCoV-A quick overview and comparison with other emerging viruses. Microbes Infect, 2020. 22(2): p. 69-71. Cleveland, J.L., et al., Transmission of blood-borne pathogens in US dental health care settings: 2016 update. J Am Dent Assoc, 2016. 147(9): p. 729-38. Harrel, S.K. and J. Molinari, Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc, 2004. 135(4): p. 429-37. Kampf, G., et al., Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect, 2020. 104(3): p. 246-251. Otter, J.A., et al., Transmission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings: the possible role of dry surface contamination. J Hosp Infect, 2016. 92(3): p. 235-50. Bizzoca, M.E., G. Campisi, and L. Lo Muzio, Covid-19 Pandemic: What Changes for Dentists and Oral Medicine Experts? A Review and Novel Approaches to Infection Containment. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020. 17: p. 3793. Campisi, G., et al., The patient-doctor relationship: new insights in the light of the current Ministerial recommendations regarding Phase 2 of the Covid-19 pandemic. Minerva Stomatol, 2020. 69: p. in press. A cura del Tavolo tecnico odontoiatria, Indicazioni operative per l’attività odontoiatrica durante la fase 2 della pandemia Covid-19. versione 30 maggio 2020 2020. p. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2917_allegato.pdf. Thomsen, R.W., et al., Risk of community-acquired pneumococcal bacteremia in patients with diabetes: a population-based case-control study. Diabetes Care, 2004. 27(5): p. 1143-7. Antonovics, J., et al., The evolution of transmission mode. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 2017. 372(1719). Dahiya, P., et al., “Hepatitis” – Prevention and management in dental practice. J Educ Health Promot, 2015. 4: p. 33. Fallahi, H.R., et al., Being a front-line dentist during the Covid-19 pandemic: a literature review. Maxillofac Plast Reconstr Surg, 2020. 42(1): p. 12. Peng, X., et al., Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci, 2020. 12(1): p. 9. Upendran, A. and Z. Geiger, Dental Infection Control, in StatPearls. 2020: Treasure Island (FL). Beltrami, E.M., et al., Transmission of HIV and hepatitis C virus from a nursing home patient to a health care worker. Am J Infect Control, 2003. 31(3): p. 168-75. Kessler, C.S., et al., Underreporting of Blood and Body Fluid Exposures Among Health Care Students and Trainees in the Acute Care Setting: A 2007 Survey. Am J Infect Control, 2011. 39(2): p. 129-34. Bhalla, A., et al., Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environmental surfaces near hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004. 25(2): p. 164-7. Guo, Z.D., et al., Aerosol and Surface Distribution of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis, 2020. 26(7). Mupparapu, M. and K.R.M. Kothari, Review of surface disinfection protocols in dentistry: a 2019 update. Quintessence Int, 2019. 50(1): p. 58-65. Sandle, T., Cleaning and disinfection of dental practice surfaces. Dental Nursing, 2017(2): p. 92-93. van Doremalen, N., et al., Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med, 2020. 382(16): p. 1564-1567. Bahl, P., et al., Airborne or droplet precautions for health workers treating COVID-19? J Infect Dis, 2020. Meselson, M., Droplets and Aerosols in the Transmission of SARS-CoV-2. N Engl J Med, 2020. Morawska, L. and J. Cao, Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int, 2020. 139: p. 105730. Papineni, R.S. and F.S. Rosenthal, The size distribution of droplets in the exhaled breath of healthy human subjects. J Aerosol Med, 1997. 10(2): p. 105-16. Hall, C.B., et al., Infectivity of respiratory syncytial virus by various routes of inoculation. Infect Immun, 1981. 33(3): p. 779-83. Siegel, J.D., et al., 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2019. Cole, E.C. and C.E. Cook, Characterization of infectious aerosols in health care facilities: an aid to effective engineering controls and preventive strategies. Am J Infect Control, 1998. 26(4): p. 453-64. Xie, X., et al., How far droplets can move in indoor environments–revisiting the Wells evaporation-falling curve. Indoor Air, 2007. 17(3): p. 211-25. Faridi, S., et al., A field indoor air measurement of SARS-CoV-2 in the patient rooms of the largest hospital in Iran. Sci Total Environ, 2020. 725: p. 138401. England, J.H., et al., Use of airborne infection isolation in potential cases of pulmonary tuberculosis. Infect Control Hosp Epidemiol, 2020: p. 1-5. Torres, M., et al., Urban airborne particle exposure impairs human lung and blood Mycobacterium tuberculosis immunity. Thorax, 2019. 74(7): p. 675-683. Sornboot, J., et al., Detection of airborne Mycobacterium tuberculosis complex in high-risk areas of health care facilities in Thailand. Int J Tuberc Lung Dis, 2019. 23(4): p. 465-473. Kusel, R.R., I.K. Craig, and A.C. Stoltz, Modeling the Airborne Infection Risk of Tuberculosis for a Research Facility in eMalahleni, South Africa. Risk Anal, 2019. 39(3): p. 630-646. Kulekci, G., S. Cintan, and O. Dulger, Infection control from the point of dentistry,. Journal of Turkish Dental Association, 2000. 58: p. 91-93. Kan, B. and M.A. Altay, Infectious Disease and Personal Protection Techniques for Infection Control in Dentistry, in Infection control – updates, C. Sudhakar, Editor. 2012, InTech. Honda, H. and K. Iwata, Personal protective equipment and improving compliance among healthcare workers in high-risk settings. Curr Opin Infect Dis, 2016. 29(4): p. 400-6. Lee, S.A., et al., Particle Size-Selective Assessment of Protection of European Standard FFP Respirators and Surgical Masks against Particles-Tested with Human Subjects. J Healthc Eng, 2016. 2016. Kähler, C.J. and R. Hain, Flow analyses to validate SARS-CoV-2 protective masks. https://www.unibw.de/lrt7/report_mask-investigation_unibw_lrt7_06_04_2020.pdf, 2020. NIOSH. EYE SAFETY. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/topics/eye/eye-infectious.html. Kohn, W.G., et al., Guidelines for infection control in dental health-care settings–2003. MMWR Recomm Rep, 2003. 52(RR-17): p. 1-61. NIOSH, Considerations for Selecting Protective Clothing used in Healthcare for Protection against Microorganisms in Blood and Body Fluids. 2018. Molinari, J.A., C. Centers for Disease, and Prevention, Updated CDC infection control guidelines for dental health care settings: 1 year later. Compend Contin Educ Dent, 2005. 26(3): p. 192, 194, 196. Montevecchi, M., et al., Le regole di gestione dello studio odontoiatrico: dispositivi di protezione individuale (DPI). 2011. Partecke, L.I., et al., Incidence of microperforation for surgical gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol, 2009. 30(5): p. 409-14. Wittmann, A., et al., Study of blood contact in simulated surgical needlestick injuries with single or double latex gloving. Infect Control Hosp Epidemiol, 2009. 30(1): p. 53-6. Bolon, M.K., Hand Hygiene: An Update. Infect Dis Clin North Am, 2016. 30(3): p. 591-607. Kohn, W.G., et al., Guidelines for infection control in dental health care settings–2003. J Am Dent Assoc, 2004. 135(1): p. 33-47. Esen, E., Personnel protective measures for infection control in dental health care settings. Turkish journal of Hospital Infections., 2007. 11(2): p. 143-146. Fiorillo, L., et al., COVID-19 Surface Persistence: A Recent Data Summary and Its Importance for Medical and Dental Settings. J. Environ. Res. Public Health 2020: p. in press. Andersen, B.M., et al., Comparison of UV C light and chemicals for disinfection of surfaces in hospital isolation units. Infect Control Hosp Epidemiol, 2006. 27(7): p. 729-34. Casini, B., et al., Evaluation of an Ultraviolet C (UVC) Light-Emitting Device for Disinfection of High Touch Surfaces in Hospital Critical Areas. Int J Environ Res Public Health, 2019. 16(19). Lindblad, M., et al., Ultraviolet-C decontamination of a hospital room: Amount of UV light needed. Burns, 2019. Misovic, M., et al., Short-term exposure to UV-A, UV-B, and UV-C irradiation induces alteration in cytoskeleton and autophagy in human keratinocytes. Ultrastruct Pathol, 2013. 37(4): p. 241-8. CDC, Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings: Basic Expectations for Safe Care and Human Services; . 2016. Jakubovics, N., M. Greenwood, and J.G. Meechan, General medicine and surgery for dental practitioners: part 4. Infections and infection control. Br Dent J, 2014. 217(2): p. 73-7. Thomas, M.V., G. Jarboe, and R.Q. Frazer, Infection control in the dental office. Dent Clin North Am, 2008. 52(3): p. 609-28, x. Meng, L., F. Hua, and Z. Bian, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. J Dent Res, 2020: p. 22034520914246. Kissler, S.M., et al., Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science, 2020. Sandle, T., Cleaning and disinfection of dental practice surfaces. Dental Nursing, 2017. Samaranayake, L.P., J. Reid, and D. Evans, The efficacy of rubber dam isolation in reducing atmospheric bacterial contamination. ASDC J Dent Child, 1989. 56(6): p. 442-4. Samaranayake, L.P. and M. Peiris, Severe acute respiratory syndrome and dentistry: a retrospective view. J Am Dent Assoc, 2004. 135(9): p. 1292-302. Zimmermann, M. and E. Nkenke, Approaches to the management of patients in oral and maxillofacial surgery during COVID-19 pandemic. J Craniomaxillofac Surg, 2020. Hill, K.B., et al., Adult Dental Health Survey 2009: relationships between dental attendance patterns, oral health behaviour and the current barriers to dental care. Br Dent J, 2013. 214(1): p. 25-32. Freeman, R., Barriers to accessing dental care: patient factors. Br Dent J, 1999. 187(3): p. 141-4. Charon, R., The patient-physician relationship. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust. JAMA, 2001. 286(15): p. 1897-902. Mattarozzi, K. and M.P. Zamagni, La relazione con il paziente odontoiatrico: tecniche di intervento sull’ansia. Psychofenia, 2008. XI(18). Bandler, R., A. Roberti, and O. Fitzpatrick, Introduzione alla PNL. 2020. Pensieri, C., La comunicazione medico paziente. Programmazione neurolinguistica e sanità. Teorie e tecniche di comunicazione interpersonale. 2009: NLP international Ltd. Stonerock, G.L. and J.A. Blumenthal, Role of Counseling to Promote Adherence in Healthy Lifestyle Medicine: Strategies to Improve Exercise Adherence and Enhance Physical Activity. Prog Cardiovasc Dis, 2017. 59(5): p. 455-462. Watzlawick, P., J.H. Beavin, and D.D. Jackson, Pragmatica della comunicazione umana. 1971, Roma. Milota, M.M., G. van Thiel, and J.J.M. van Delden, Narrative medicine as a medical education tool: A systematic review. Med Teach, 2019. 41(7): p. 802-810. Butler, A.C., et al., The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev, 2006. 26(1): p. 17-31. Caverly, T., et al., Qualitative evaluation of a narrative reflection program to help medical trainees recognize and avoid overuse: “Am I doing what’s right for the patient?”. Patient Educ Couns, 2018. 101(3): p. 475-480. Davis, T.C., et al., Vaccine risk/benefit communication: effect of an educational package for public health nurses. Health Educ Behav, 2006. 33(6): p. 787-801. Castro, E.M., et al., Patient empowerment, patient participation and patient-centeredness in hospital care: A concept analysis based on a literature review. Patient Educ Couns, 2016. 99(12): p. 1923-1939. Landau, D.L., et al., Demand effects for desensitization and two placebos in a dental fear context. J Behav Ther Exp Psychiatry, 1984. 15(2): p. 115-21. Salkoviskis, P.M., The importance of behaviour in the main tenance of anxiety and panic: a cognitive account. Behaviour psychotherapy, 1991. 19: p. 6-19. Kyle, B.N., The influence of anxiety, depression, and negative affect on recall of dental pain. Graduate theses, dissertations, and problem reports, 2010: p. 4621.
    Aim of the work:

    The COVID-19 pandemic, originating in Wuhan in China, has become a major challenge for global public health, radically changing everyday life and work activities, especially those in the health sector including dental work. Infection control measures had to be implemented to prevent further spread of the virus. The high level of attention that has been achieved in the acute phase of the pandemic itself has resulted in efficient bio-containment. Right from phase 2, a reasoned and suitable adaptation of operational prevention and protection protocols is required. Prudence, expertise and diligence must be the cardinal points for the dentist (and the whole team), capable of guaranteeing safety during work for themselves and for patients. The latter, in particular, need external reassurances (e.g. a safe environment attentive to bio-containment) and sub-liminal reassurances (e.g. standardized workflows by operators), especially after this dark period for global health that may have amplified the distrust of all those services that send him fear of contagion. A frightened patient avoids treatment, putting his oral health at risk: the dentist must be able to establish an empathic relationship with all his patients, especially those who are difficult to manage, informing and reassuring them.
    This article, based on the authors’ experience, on ministerial guidelines and on the relevant literature, introduces new elements on dental management in the post COVID-19 and provides useful tips in both technical and behavioral dental management.