La previsualizzazione estetica digitale in implantologia

L’estetica del sorriso è una nuova disciplina odontoiatrica che si ispira al concetto di bellezza risalente alle teorie matematiche delle proporzioni del viso dell’antica Grecia, all’epoca rinascimentale italiana e a innumerevoli studi sull’argomento.

Il sorriso, poiché posto al centro del viso, è al centro della comunicazione espressiva ed emotiva del soggetto; quindi una buona estetica del sorriso è data dalla armonicità con le proporzioni del viso e dalla coerenza con la personalità e con l’emotività della persona.
Oggi l’uso di software 2D e 3D, associato al fotoritocco, offre la possibilità di elaborare dati e parametri personalizzandoli per ogni specifica esigenza clinico-estetica.
La soddisfazione del paziente per il risultato del trattamento estetico a cui si sottopone dipende dalla capacità dell’odontoiatra di capire le sue esigenze ed i suoi desideri e di trasferire tali informazioni al proprio odontotecnico. In questo contesto si colloca il Digital Smile Design, una tecnica computerizzata per progettare il caso clinico, che permette di lavorare con foto e video dei pazienti (1, 2, 3, 4). Il protocollo prevede innanzitutto l’acquisizione di fotografie digitali e video del paziente, che consentano di rilevare le fasi dinamiche del sorriso (mimetica, fonetica, rapporti dento-labiali). L’importazione di questi dati è ovviamente complementare all’anamnesi, poiché parte integrante dell’esame obiettivo intra ed extra orale. Il passo seguente è il virtual planning attraverso l’elaborazione delle immagini, a cui seguirà il wax up diagnostico digitale ed analogico, il mock up, la realizzazione del provvisorio e del restauro definitivo (figg. 1, 2 e 3).

La posizione più corretta per ritrarre il viso del paziente è quelle relativa al piano estetico, perpendicolare al piano che corre al centro dell’angolo che si forma tra il piano di Francoforte e quello di Camper.
Per quanto riguarda l’importazione delle reali misure del soggetto fotografato è possibile usare strumenti di misurazione “artigianali”, come squadre e righelli, preferibilmente metallici, in modo da poterli sterilizzare. Per avere una misurazione precisa e dettagliata degli elementi dentali e dei parametri gengivali, si può fare uso di calibri digitali. Le misure così ottenute risulteranno efficaci nella comunicazione tra odontoiatra e odontotecnico e verranno tradotte nella ceratura diagnostica tridimensionale e nei consecutivi mock-up che verranno presentati ed analizzati direttamente nel cavo orale del paziente (5, 6, 7, 8).
L’elaborazione digitale delle immagini può essere eseguita con diversi software facilmente reperibili sul web freeware o a pagamento; nel nostro protocollo abbiamo utilizzato il Keynote (applicazione di presentazione sviluppata da Apple per le piattaforme Mac OS X), che rende semplice lo Smile Design grazie al disegno dentale schematizzato con veri e propri outline (contorni digitali). Inoltre abbiamo creato la libreria Digital Dental Photos Database, comprendente tipologie diverse di dentature relativamente alla forma e al colore, quest’ultimo facilmente modificabile in relazione alla quantità e qualità di luce (fig. 4).

Sono disponibili anche librerie dentali preformate per protesi mobili fornite dalle aziende leader nel settore; inoltre è possibile creare delle smile library costituite da fotografie con visi di modelli e modelle sorridenti, le cui dentature possono essere estrapolate e utilizzate per l’elaborazione delle immagini (9, 10, 11, 12, 13).
La trasposizione deve essere calibrata, cioè gli elementi devono essere spostati nelle posizioni desiderate mantenendo invariate le misure anatomiche; sarà così possibile effettuare un calcolo affidabile della futura composizione dentale, non solo esteticamente ma anche funzionalmente

MATERIALI E METODI

Descrizione del caso
Paziente di sesso femminile, età 60 anni, si è presentata presso la nostra struttura lamentando difficoltà alla masticazione, mobilità degli elementi dentali dell’arcata superiore, mancanza di alcuni elementi dentali nell’arcata inferiore ed esprimendo il desiderio di migliorare l’estetica del suo sorriso. All’anamnesi non si registravano patologie di rilievo e la paziente riferiva di fumare circa 20 sigarette al giorno. All’esame clinico e radiografico si presentva un quadro di parodontopatia cronica diffusa con mobilità dei monconi protesici dell’arcata superiore. L’arcata inferiore mostrava un quadro parodontopatico meno grave con assenza degli elementi 3.4, 3.6, 3.7, 4.4, 4.6, 4.7 (figg. 5 e 6).

La paziente ha rifiutato di sottoporsi ad interventi di rigenerazione ossea, pertanto il piano di trattamento elaborato ha previsto per l’arcata superiore una riabilitazione implantoprotesica, estraendo gli elementi dentari compromessi ad eccezione dei due canini che sono stati mantenuti anche nella protesizzazione definitiva. Nell’arcata inferiore, considerando lo spessore esiguo della cresta, la ridotta altezza ossea e la richiesta esplicita della paziente di non volersi sottoporre ad ulteriori interventi, si è deciso di recuperare dal punto di vista parodontale gli elementi dentari residui ed eseguire un riabilitazione protesica fissa.

La progettazione del caso clinico è stata eseguita mediante l’utilizzo del Digital Smile Design, con l’impiego della piattaforma Mac OS X e del programma Keynote. Le fotografie ed i video raccolti (figg. 7a, 7b e 7c) sono stati scaricati e inseriti nella presentazione di Keynote, quindi si è proceduto all’analisi estetica digitale del volto e del sorriso ed all’elaborazione virtuale della riabilitazione protesica, utilizzando delle smile library, costituite da prototipi di denti, di forma e dimensioni diverse.

Il primo passo è stato quello di tracciare sulla foto extraorale frontale del paziente una linea orizzontale ed una verticale. L’immagine viene centrata, spostata e ruotata fino a quando la linea bipupillare diventa orizzontale, successivamente viene definita la linea mediana del viso.
Vengono misurate le proporzioni corrette e disegnate le linee ai margini di ogni dente anteriore, l’asse dei denti, i contorni delle labbra e la linea del sorriso. Successivamente il progetto virtuale viene inviato al laboratorio; rilevate le impronte delle arcate dentarie del paziente, viene fabbricato un modello in gesso sul quale viene modellata la nuova sagomatura dei denti corrispondente allo studio eseguito con lo Smile Design. Su questo modello cerato viene poi stampata una mascherina di silicone, che fungerà da stampo per fabbricare la mascherina in resina acrilica che il paziente indosserà direttamente sui propri denti, visualizzando immediatamente quello che sarà il risultato estetico finale.
Sulla base del mock-up e delle modifiche ad esso apportate, vengono realizzati dapprima i provvisori ed infine il manufatto protesico definitivo (figg. 8a-8h).

Procedure chirurgiche e protesiche
Previa bonifica degli elementi dentari dell’arcata superiore, ad eccezione degli incisivi centrali e dei canini, si procede all’inserimento degli impianti sommersi (Winsix, Biosafin) in posizione 1.2, 1.4, 1.5 e 2.2, 2.4, 2.5 (figg. 9 e 10). I lembi vengono suturati con filo in seta 4/0. Subito dopo la fase chirurgica, si ribasa un provvisorio armato in resina acrilica precedentemente preparato sulla base della ceratura diagnostica e del progetto virtuale (DSD), che viene cementato sugli elementi dentari residui (figg. 11 e 12).
Nell’arcata inferiore vengono preparati i monconi protesici che supporteranno un provvisorio in resina acrilica precedentemente preparato.
La paziente viene così dimessa con terapia farmacologica di supporto antibiotica e antidolorifica e le suture rimosse dopo 7 giorni. Dopo 4 mesi dalla fase chirurgica, stabilizzati i tessuti ed avvenuta l’osteointegrazione, si procede alla riapertura degli impianti ed all’avulsione degli incisivi centrali, quindi vengono prese le impronte e si procede al confezionamento di un secondo provvisorio a supporto implantare (figg. 13 e 14). A distanza di 6 mesi dal secondo provvisorio vengono prese le impronte deifinitive e viene realizzatata una struttura in lasermelting e ceramica nell’arcata superiore, in zirconia nell’arcata inferiore. Le strutture sono realizzate sovrapponendo con il CAD i provvisori alle impronte definitive (figg. 15-19).

DISCUSSIONE

Per individuare il piano di trattamento e i risultati clinici, l’odontoiatra deve discutere con il paziente una serie di fattori, tra cui le aspettative personali riguardo al risultato estetico e funzionale, la prognosi a lungo termine, il numero di denti interessati ed il materiale restaurativo da impiegare.
Il Digital Smile Design rappresenta quindi uno strumento per migliorare la comunicazione con il paziente, considerando il fatto che, proprio attraverso l’uso di immagini elaborate, sarà possibile vedere sul monitor digitale le fotografie prima/dopo, indice di predicibilità ed elemento di confronto esplicito con il paziente stesso. L’utilizzo del DSD può essere fatto in odontoiatria estetica adesiva, in protesi, ortodonzia, parodontolologia ed implantologia.

CONCLUSIONI

Il caso presentato dimostra come anche nelle riabilitazioni complesse la programmazione virtuale del piano di trattamento sia uno strumento utile sia per l’odontoiatra, che riesce in questo modo a trasmettere più informazioni possibili e dettagliate al proprio odontotecnico, sia per il paziente, che riesce ad avere in anteprima un’idea precisa del timing operativo e di quale sarà il risultato finale del trattamento a cui si sottoporrà, interagendo in maniera esplicita con l’odontoiatra. Il risultato estetico finale ottenuto, nel caso in questione, è sovrapponibile al progetto virtuale iniziale e dimostra pertanto che il DSD è un valido strumento anche in implantologia. ●

BIBLIOGRAFIA

1. Bini V. Analogic Transfer System Comunication e Aestehetic Digital Smile Design. Cad Cam Digital Dentistry Italy 2014; 2.
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7. Van Dooren E, Calamita M, Calgaro M, Coachman C, Ferencz JL, Pinho C, Silva NR. Mechanical, biological and clinical aspects of zirconia implants. Eur J Esthet Dent 2012 Winter;7(4):396-417. Review.
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