L’impostazione terapeutica dei pazienti in crescita con malocclusione scheletrica di Classe II non può non partire dalla considerazione che almeno l’80% dei pazienti di Classe II caucasici presenta una componente di retrusione mandibolare. Questo dato importante, ma spesso sottovalutato, è stato evidenziato da McNamara nel 1981 e confermato successivamente da numerosi autori, tra cui Vàsquez, secondo il quale la protrusione del mascellare è presente solo nel 14% dei soggetti (1, 2). In uno studio condotto nel nostro Dipartimento su popolazione di area mediterranea con valutazione estetica del profilo mediante la così detta manovra di Fränkel, il dato scende al 12%.
Dunque, in più di 8 pazienti su 10 il problema principale da risolvere è la retrusione mandibolare. La definizione di un programma di trattamento coerente con questa specifica diagnosi in un paziente in crescita deve tendere a stimolare una quota di sviluppo aggiuntivo della mandibola. Alla luce delle sia pur limitate evidenze scientifiche presenti in letteratura, ma anche delle molteplici esperienze cliniche positive, è certamente possibile ottenere questo accrescimento aggiuntivo mediante l’utilizzo di un’apparecchiatura funzionale che sfrutti il meccanismo della propulsione mandibolare.
All’Università degli Studi di Napoli Federico II da anni abbiamo maturato un’esperienza clinica estremamente positiva con l’apparecchiatura proposta da Sander (3). Le peculiarità cliniche di questa apparecchiatura denominata Bite Jumping Appliance (BJA) sono ben note (4) e una breve illustrazione è riportata nella figura 1.
Ai risultati clinici si è aggiunta l’evidenza scientifica derivata da un Randomized Clinical Trial pubblicato nel 2013 (5). In particolare emerge il dato di un incremento di crescita mandibolare (Co-Pg) di 4 mm e un’efficienza dell’apparecchiatura molto elevata (0.26 mm/mese).
La qualità del risultato clinico è influenzata da una serie di fattori ampiamente discussi nell’articolo (5) e nella monografia (4). D’altra parte, un ruolo particolarmente rilevante è demandato anche al timing del trattamento che, nella nostra impostazione, deve permettere un’unica fase con due apparecchiature, quella funzionale e quella multibracket. Lo scopo è quello di completare la fase ortopedica al termine della permuta; ciò consente di proseguire direttamente il trattamento con l’apparecchiatura fissa.
Con questo approccio si evita di effettuare due fasi distinte con un intervallo più o meno lungo tra i due momenti terapeutici, ma si effettua un unico trattamento con due diverse apparecchiature, ognuna delle quali ha il suo specifico scopo: correzione del rapporto di Classe II e della retrusione mandibolare la prima, perfezionamento occlusale la seconda.
In realtà evitare un intervallo senza trattamento è cruciale al fine dell’efficienza della procedura, come del resto dimostrato dagli studi della Tulloch (6).
Il caso clinico di seguito riportato illustra una tempistica assai prossima all’ideale.
CASO CLINICO
PG (figg. 2-5) presenta un mascellare normoposizionato, con una lieve postrotazione.
La paziente mostra una lieve postrotazione mandibolare.
La manovra di Fränkel evidenzia un notevole miglioramento del profilo, dando una precisa indicazione al trattamento con BJA.
Notare la sovrapponibilità tra il profilo post trattamento funzionale e quello ottenuto con la manovra di Fränkel.
alla riconformazione dei tessuti che richiede un tempo lievemente più ampio rispetto ai tessuti dento-scheletrici.
Si noti come, anche dopo la fase di trattamento fisso, non vi è proclinazione degli incisivi inferiori.
La manovra di Fränkel determina un notevole miglioramento del profilo. La diagnosi estetica conferma una retrusione mandibolare e quindi la necessità di una fase di trattamento con apparecchiature funzionali. La paziente è in dentatura mista tardiva e quindi lievemente in ritardo rispetto al timing ideale, ma la permuta dei quinti avviene con ulteriore ritardo e la fase funzionale termina ancora in dentatura mista. Questo significa che il trattamento fisso non sarebbe potuto ancora cominciare. In definitiva, la correzione del rapporto di classe e il miglioramento profilometrico è stato ottenuto con almeno un anno di anticipo.
Il trattamento, effettuato con la BJA, determina una correzione del profilo quasi sovrapponibile a quanto evidenziato con la manovra di Fränkel. Anche in questa paziente è da rilevare l’ottimo controllo della proclinazione degli incisivi inferiori che, grazie alla ricopertura in resina dei frontali, si realizza costantemente con la BJA. Il profilo continua a migliorare anche nella fase di trattamento multibracket a conferma di un pattern di crescita favorevole proprio della paziente e della riconformazione dei tessuti molli che richiede un tempo lievemente più ampio rispetto a quella dei tessuti dento-scheletrici. ●
- McNamara JA Jr. Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod 1981;51:177-202.
- Vasquez Vásquez MJ, Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. Dentofacial features of Class II malocclusion associated with maxillary skeletal protrusion: a longitudinal study at the circumpubertal growth period. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:568.e1-7.
- Sander FG, Weinreich A. The bite-jumping-appliance. Dtsch Stomatol 1991;41:195-8.
- Martina R, D’Antò V, Galeotti A. La terapia funzionale delle Classi II con la Bite Jumping Appliance. Bologna: Edizioni Martina; 2012.
- Martina R, Cioffi I, Galeotti A, Tagliaferri R, Cimino R, Michelotti A, Valletta R, Farella M, Paduano S. Efficacy of the Sander bite-jumping appliance in growing patients with mandibular retrusion: a randomized controlled trial. Orthod Craniofac Res 2013;16:116-26.
- Tulloch JFC, Phillips C,Koch G,Proffit WR. The effect of early intervention on skeletal pattern in Class II malocclusion: A randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:391-400.
