Inclusione canina: previsione dei tempi di trattamento mediante analisi su teleradiografia latero-laterale

Scopo del lavoro: Lo studio clinico retrospettivo ha il fine di individuare una relazione tra specifici parametri misurati sulla teleradiografia latero-laterale di pretrattamento ed il tempo richiesto per l’eruzione forzata di canini inclusi nell’osso mascellare.
Materiale e metodi: La ricerca ha coinvolto 51 canini inclusi nel palato (19 unilaterali, 32 bilaterali) in 35 pazienti di età compresa tra i 10,5 e i 17,5 anni. Ogni soggetto è stato sottoposto allo stesso protocollo di esposizione chirurgica e trazione ortodontica mediante il dispositivo “Easy Cuspid”. Per ogni caso sono stati richiesti: i dati anamnestici, l’ortopantomografia e la teleradiografia in proiezione latero-laterale di pretrattamento con relativa analisi cefalometrica IBO (Italian Board of Orthodontics). Sono state riportate in cartella l’età al momento dell’intervento e la durata della fase di trazione attiva. Sulla teleradiografia latero-laterale iniziale sono stati misurati specifici parametri angolari e lineari al fine di definire la posizione del canino incluso nell’osso mascellare.
Risultati: Il tempo medio necessario per l’emergenza della cuspide nel palato è risultato pari a 99 giorni. La durata dell’eruzione meccanica non ha mostrato dipendenza né dal sesso, né dall’età al momento dello sbrigliamento. I parametri teleradiografici angolari e lineari misurati al T0 hanno presentato scarsa correlazione con il tempo di trazione (-0,21 0,29).Le misure angolari e lineari analizzate sulla teleradiografia latero-laterale non si sono rivelate validi indicatori prognostici per la durata della fase di trazione attiva in caso d’inclusione canina palatale.

Il canino superiore è secondo solo al terzo molare mandibolare in frequenza di inclusione (1). Quest’ultima rappresenta l’evoluzione di una precedente, spesso reversibile, dislocazione dell’elemento e si verifica quando il canino persiste in posizione intraossea dopo l’atteso periodo eruttivo (2). In particolare, il canino perde definitivamente la potenzialità eruttiva allo stadio di maturazione vertebrale CS5 (3).
Il metodo migliore per la gestione del canino incluso nel palato è l’esposizione chirurgica e la conseguente trazione ortodontica dell’elemento (4).
Un corretto approccio multidisciplinare permette di risolvere l’anomalia ed evitare le possibili complicanze estetiche, funzionali e biologiche, come la formazione di cisti ed il riassorbimento radicolare degli incisivi (1).
La decisione di esporre o rimuovere un canino incluso è influenzata dalla posizione del dente nell’osso mascellare (5, 6).
Poiché la localizzazione dell’elemento è abitualmente stimata per mezzo di immagini radiografiche (7), è stato proposto un sistema per determinare gradualmente la severità dell’inclusione palatale sulle radiografie tradizionali.
La radiografia panoramica è l’esame abitualmente richiesto durante l’ultima fase di dentizione mista ogniqualvolta la bozza canina risulti assente alla palpazione.
Sulle radiografie panoramiche i più importanti indicatori prognostici di inclusione canina sono l’alta posizione del canino rispetto al piano occlusale e la sua radice severamente trasposta, come indicato dall’angolazione dell’asse lungo del canino rispetto alla linea mediana e dal suo grado di sovrapposizione rispetto agli incisivi adiacenti (8, 9, 10).
Combinare differenti tecniche radiografiche permette una più completa valutazione tridimensionale (11).
Informazioni addizionali sulla localizzazione vestibolo-palatale, sagittale e verticale dell’elemento incluso possono essere dedotte a partire dalla teleradiografia in proiezione latero-laterale (5, 11, 12).
Le teleradiografie latero-laterali dimostrano che il percorso eruttivo dei canini anomali tende ad essere meno verticale e più mesiale della norma (13).
Ad ogni modo, poche ricerche focalizzano il ruolo svolto dalla teleradiografia ai fini della diagnosi di inclusione dei canini.
Orton e collaboratori (14) hanno riportato che la non eruzione del canino è caratterizzata da un aumentato valore dell’angolo compreso tra l’asse verticale del dente e la perpendicolare al piano di Francoforte (VAEP°).
Secondo tale studio, il tragitto eruttivo ideale del canino coincide con un valore angolare pari a 10°, mentre misure progressivamente più alte (15°-45°) indicano un malposizionamento più grave e, quindi, un trattamento più complesso. Valori superiori a 45° indirizzano verso l’estrazione dell’elemento.
Recentemente, Novack e collaboratori (15) hanno introdotto ulteriori misurazioni angolari e lineari sulla teleradiografia, concludendo che il rischio di dislocamento è reale quando l’angolo tra l’asse verticale del canino ed il piano palatale (VAC-PP°) è inferiore a 102°.
Finora, non sono state rilevate in letteratura relazioni tra parametri teleradiografici e la durata dell’eruzione meccanica.
Zuccati e collaboratori (16) non hanno trovato una significativa correlazione temporale tra misure angolari e lineari sulla teleradiografia latero-laterale e disinclusione canina.
Perciò, la stima della durata del trattamento in caso d’inclusione è ancora basata su esperienze cliniche soggettive (17).
Dal momento che molti ortodontisti considerano la disinclusione più complessa e più lunga della media delle terapie ortodontiche, la scoperta di fattori che possano influenzare la durata del trattamento può essere utile agli specialisti ed ai loro pazienti al fine di pianificare meglio la terapia.
Il presente studio è stato condotto al fine di individuare una correlazione tra specifici parametri, angolari e lineari, misurati sulla teleradiografia latero-laterale di pretrattamento e la durata della fase di trazione attiva di canini inclusi nel palato.4

MATERIALI E METODI

Il campione iniziale dello studio clinico retrospettivo comprendeva 79 canini in 54 pazienti, trattati per inclusione palatale dallo stesso operatore in un’unica attività privata.
In accordo con i criteri di inclusione (tab. 1) ed esclusione (tab. 2), abbiamo considerato 51 canini non erotti, sia monolaterali che bilaterali (19; 32) che sono stati inseriti nello studio.

 Criteri di inclusione
1.Etnia caucasica
2.Presenza di almeno un canino incluso palatalmente
3.Età compresa tra 10,5-17,5 anni
4.Stadio di maturazione vertebrale compreso tra CS1 e CS4*
79 canini
Baccetti et al., 2008 (22)
Tab. 1 Criteri d’inclusione.
Criteri d’esclusione 
Campione iniziale79 Canini
1.Documentazione incompleta
9
2.Scarsa qualità delle radiografie6
3.Palatoschisi1
4.Presenza di cisti2
5.Frequenti assenze agli appuntamenti stabiliti7
6.Frequente distacco del dispositivo di trazione3
Campione finale51 canini
Tab. 2 Criteri d’esclusione.
In particolare, sono stati selezionati 35 pazienti, 28 femmine e 7 maschi, di età compresa tra i 10,5 ed i 17,5 anni.
Sono state registrate la data di nascita, il sesso e la presenza di altre anomalie dentarie (per esempio agenesie). Inoltre, sono state esaminate e documentate le radiografie panoramiche di pretrattamento, le teleradiografie latero-laterali iniziali e le analisi cefalometriche IBO.
Tutti i pazienti, dopo consenso informato, sono stati sottoposti allo stesso protocollo di esposizione chirurgica e trazione ortodontica mediante il dispositivo “Easy Cuspid” (18) (fig. 1).

Dispositivo “Easy Cuspid”: struttura e impiego clinico.
Fig. 1 Dispositivo “Easy Cuspid”: struttura e impiego clinico.

Sono state pianificate visite di controllo con frequenza variabile, secondo le necessità, al fine di controllare la costanza della forza trattiva (85-113 g). Il dispositivo è stato rimosso quando la cuspide del canino si è resa visibile nel palato.
Sono state riportate in cartella l’età alla diagnosi, all’esposizione chirurgica e la durata dell’eruzione forzata.
La posizione del canino incluso è stata determinata secondo i parametri individuati da Novak e collaboratori (15) sulle teleradiografie latero-laterali di pretrattamento; le misurazioni sono di tipo angolare (fig. 2) e lineare (fig. 3):

inclusione_canina_01
Fig. 2 Parametri angolari misurati sulla teleradiografia latero-laterale: VAEP°; VAC-VAI°; VAC-PP°.

 

Parametri lineari misurati sulla teleradiografia latero-laterale
Fig. 3 Parametri lineari misurati sulla teleradiografia latero-laterale: dC-VAI; dC-AAR; dC-FOP.
  • angolo compreso tra l’asse verticale del canino e la perpendicolare al piano di Francoforte (VAEP°);
  • angolo compreso tra l’asse verticale del canino ed il piano bispinale (VAC-PP°);
  • angolo compreso tra l’asse verticale del canino e l’asse verticale dell’incisivo centrale (VAC-VAI°);
  • distanza della cuspide del canino dall’asse verticale dell’incisivo centrale parallela al piano di Francoforte (dC-VAI mm);
  • distanza della cuspide del canino dal margine alveolare anteriore parallela al piano di Francoforte (dC-AAR mm);
  • distanza della cuspide del canino dal piano occlusale funzionale (dC-FOP mm).

Tutti i parametri sono stati tracciati e misurati due volte dallo stesso operatore a distanza di due settimane. In presenza di valori discordanti, è stata inserita la media delle due misurazioni nell’analisi statistica.
Applicando la formula di Dahlberg’s l’errore di misurazione cefalometrico medio è risultato variare tra 0,09 mm e 0,3 mm per le misurazioni lineari e tra 0,3 e 0,7 per le misurazioni angolari, mentre il coefficiente di affidabilità oscilla tra 0,93-0,98 e 0,92-0,98 rispettivamente.
Tutte le teleradiografie latero-laterali sono state realizzate per mezzo di un’unica attrezzatura radiologica al fine di aumentare la validità interna della ricerca. Il fattore di magnificazione dello strumento è trascurabile (rapporto 1:1).
Analisi statistica
L’indice di correlazione tra ciascun parametro radiografico ed il tempo necessario all’eruzione forzata del canino è stato calcolato mediante il test di correlazione di Pearson (tab. 3).

ParametroMediaDeviazione standard25° percentileMediana75° percentile
VAC_FH112.511105110120
VAC_PP11410.9107111120
VAC_VAI-6.710.8-12-7-2
DC_VAI5.82.6467.5
DC_AAR9.72.48.51011
DC_FOP9.82.97.5911.5
VEAP22.510.814.52030

Le statistiche descrittive sono state calcolate come medie ± deviazione standard per le variabili metriche (tab. 4) e come percentuali per le variabili nominali.
È stata descritta la correlazione tra il tempo di disinclusione e ogni variabile misurata in cefalometria attraverso un modello di regressione multipla (tab. 5).

ParametroCorrelazione con T di disiclusioneP-value1Modello
Stima parametro2IC 95%P-value
VAC_FH0.190.176.83[-3.7; 17.3]0.19
VAC_PP0.260.069.25[-0.9; 19.4]0.07
VAC_VAI-0.210.15-7.67[-17.7; 2.4]0.13
DC_VAI-0.120.39-3.19[-13.6; 7.2]0.54
DC_AAR-0.10.49-2.44[-13.0; 8.1]0.64
DC_FOP0.290.049.45[-0.7; 19.6]0.07
VEAP0.220.127.98[-2.5; 18.4]0.13
1 P-value che indica se tra la variabile esplicativa e quella dipendente vi è una correlazione significativamente diversa da 0.
2Stima relativa alla variabile in esame inserita nel seguente modello: tempo di disinclusione = età + sesso + variabile. Ogni variabile è stata standardizzata, pertanto la stima del tempo di disinclusione è relativa all’aumento di un’unità di deviazione standard (vedi tabella 4).
Tab. 5 Analisi di correlazione tra le variabili in studio e quella relativa al tempo di disinclusione.

 

Il tempo di trazione è stato considerato come variabile dipendente, mentre il sesso, l’età allo sbrigliamento e ciascun singolo parametro teleradiografico sono stati trattati come variabili indipendenti: tempo disinclusione = sesso + età allo sbrigliamento + parametro rx.
Il coefficiente di significatività è stato fissato a p<0,05 in entrambe le analisi condotte .

RISULTATI

Il campione mostra una netta prevalenza di canini inclusi in soggetti femminili (80%).
Anomalie dentarie, come aplasia o agenesia dei laterali superiori, premolari o terzi molari inferiori, sono state individuate nel 23% dei pazienti.
L’età media alla diagnosi è stata di 12,5 anni (range 10,5-17,5) e l’esposizione chirurgica è stata condotta in media 3 mesi più tardi, all’età di 12,8 anni (range 10,8-17,7). Il tempo medio necessario per l’eruzione forzata è stato di 99 giorni (range 33-188). Le ragazze hanno richiesto circa 12 giorni in più dei maschi (101:89 giorni).
Tutti i parametri angolari e lineari registrati sulle teleradiografie latero-laterali di pretrattamento sono descritti, in termini di medie e deviazioni standard, in tab. 4.
L’analisi cefalometrica IBO ha rivelato: 75% di I classi scheletriche, 59% di pazienti normodivergenti e 33% di iperdivergenti, 59% di overbite aumentati e 70% di pazienti con endoinclinazione degli incisivi centrali.
Risultati statistici
L’indice di correlazione di Pearson (r) è risultato confinato in un range di valori attorno allo zero (-0,21<r>0,29). Ciò indica l’esistenza di una debole relazione tra i parametri radiografici considerati ed il tempo di trazione attiva (tab. 5).
Il modello di regressione multipla impiegato non mostra alcuna dipendenza statisticamente significativa tra la variabile dipendente (tempo) e le variabili indipendenti (sesso, età, parametro radiografico) analizzate, essendo il valore di p>0,05 (tab. 5).

DISCUSSIONE

La diagnosi d’inclusione canina è certa solo quando confermata da una attenta valutazione delle radiografie (7).
Infatti, solamente una corretta analisi strumentale può indagare la posizione anomala del canino nell’osso e verificarne i rapporti con gli elementi adiacenti.
Dato che il grado di dislocazione dell’elemento influenza la decisione terapeutica, la misura di specifici parametri sulle radiografie di pretrattamento può fornire utili indicazioni in termini diagnostici e prognostici (5).
La teleradiografia latero-laterale, sebbene sia uno strumento utilizzato di routine per la pianificazione di qualsiasi trattamento ortodontico, è una tecnica scarsamente impiegata per valutare l’entità dell’inclusione canina (14, 15, 16).
Il nostro progetto clinico retrospettivo rappresenta il primo studio incentrato specificamente sulla teleradiografia latero-laterale con l’intenzione di ricercare parametri radiografici in grado di predire la durata della terapia di disinclusione.
Ricerche riportano che il trattamento multidisciplinare dei canini inclusi, a partire dalla creazione dello spazio in arcata fino all’allineamento dell’elemento, richiede in media 18-30 mesi (17).
Molti fattori, come appuntamenti mancati, riposizionamento di bande, scarsa igiene orale o estrazioni, possono accelerare o ritardare la procedura (19).
Al fine di evitare queste possibili variabili, il presente studio segue rigidi criteri di inclusione ed esclusione (tabb. 1 e 2) e si focalizza solo sulla durata della fase di trazione post chirurgica. Ciò ha permesso di inserire canini in inclusione mono e bilaterale in un unico gruppo di analisi.
Il tempo medio richiesto per l’eruzione meccanica del canino è risultato di circa 99 giorni, in linea con i dati riportati da altri studi che impiegano il sistema “Easy Cuspid” per la fase di trazione attiva (20).
Come mostra la tab. 5, la ricerca non ha soddisfatto il livello minimo di significatività richiesto per nessuna delle relazioni parametro-tempo analizzate.
Di conseguenza, la durata del trattamento è da considerare indipendente dalla posizione assunta dal canino sulla teleradiografia latero-laterale e valutata mediante le misure angolari (VAEP°, VA-VAI°, VAC- PP°) e lineari (dc-VAI, dC-AAR, dC-FOP) proposte.
L’angolo VAEP mostra solo una lieve correlazione positiva con il tempo di trazione (r = 0,22).
La scarsa significatività della relazione angolo-tempo nega l’ipotesi che il tempo di trattamento possa variare in modo lineare rispetto all’ampiezza angolare: non esiste una relazione matematica capace di determinare il numero di giorni di terapia necessari per singoli aumenti di grado.
Incrementi in ampiezza di VAEP° (>15°) coincidono con un dislocamento sagittale dell’elemento progressivamente più grave e, quindi, con un trattamento più complesso (14). Ad ogni modo, la durata di una terapia non coincide sempre con il suo grado di difficoltà.
I valori di VAEP° registrati nel campione verificano che angoli inferiori a 45° sono caratteristici di canini responsivi a terapia trattiva (14): tutti gli elementi trattati hanno raggiunto con successo l’emergenza in arcata dopo la fase di eruzione meccanica (VAEP°= -1° - 40°). Solo due canini hanno mostrato un VAEP° superiore al limite di 45° (50° - 53°) ed hanno richiesto tempi di trattamento superiori alla media (148 – 118 giorni).
L’angolo VAC-PP° non influenza significativamente il tempo di trattamento.
Solo una lieve correlazione positiva (r = 0,26) lega l’ampiezza di VAC-PP° alla durata della fase trattiva: una dipendenza diretta tra l’incremento in ampiezza dell’angolo ed il numero di giorni necessari per l’emergenza della cuspide nel palato non può essere dimostrata.
Inoltre, l’esito di valori di VAC-PP° compresi nel range 91°-140° contrasta la valutazione di Novack e collaboratori (15), secondo cui solo ampiezze inferiori a 102° sono diagnostiche di inclusione.
Probabilmente una diversa direzione mesio-distale dei canini inclusi nel palato incide sui valori rilevati di VAC-PP°: una maggiore traiettoria mesiale delle cuspidi coincide con ampiezze angolari più ampie.
L’angolo VAC-VAI non mostra una forte associazione con il tempo di trattamento (r = - 0,21): una diminuzione in ampiezza di tale angolo non sempre comporta una terapia protratta, in quanto non esiste proporzionalità tra le due variabili.
Come precedentemente riportato da Novack e collaboratori (15), VAC-VAI° non è un indicatore diagnostico e prognostico affidabile, in quanto la sua misura è influenzata dalla posizione relativa dell’incisivo centrale rispetto alle strutture craniofacciali.
L’inclinazione vestibolo-palatale del centrale può portare ad una variazione talmente ampia di VAC-VAI°, da far assumere all’angolo valori da negativi a positivi: la percentuale di casi di endoinclinazione nel nostro campione è pari al 70% e ciò spiega il riscontro di un valore medio di VAC-VAI° inferiore allo zero (-6,7°).
La distanza del canino dall’incisivo centrale (dC-VAI) o dal margine alveolare anteriore (dC-AAR) non comporta una significativa variazione del tempo di trazione (r = - 0,12; r = - 0,10): la relazione tra i parametri esaminati non segue leggi matematiche costanti ed una posizione più distale del canino non necessariamente determina una terapia più rapida.
Anche il grado di correlazione tra l’altezza palatale del canino (dC-FOP) ed i giorni di terapia è molto basso (r = 0,29): la dipendenza tra le due variabili non è stabile ed altezze cuspidali maggiori, sebbene siano espressione di una maggiore dislocazione verticale del dente e di un tragitto eruttivo più lungo, non sempre corrispondono a terapie prolungate.
Questo dato conferma il risultato riportato da Zuccati e collaboratori (16) riguardo l’assenza di una relazione statisticamente significativa tra la distanza della cuspide dal piano occlusale ed il numero di visite richiesto durante l’eruzione forzata dell’elemento incluso.
Il presente lavoro dimostra inoltre che il tempo richiesto per la trazione del canino è indipendente dal sesso e dall’età del paziente.
Le ragazze hanno richiesto in media 12 giorni in più di terapia rispetto ai ragazzi, ma questo dato è da analizzare alla luce di una prevalenza di soggetti femminili nel campione (80%).
Ciò conferma il risultato di altri studi che hanno negato un’associazione significativa tra sesso e durata del trattamento di disinclusione (16, 21, 22).
L’età al momento dello sbrigliamento è ininfluente per la durata del trattamento, almeno relativamente al limitato margine d’età dei soggetti coinvolti nello studio: 10,5-17,5 anni. Zuccati e collaboratori (16), infatti, hanno individuato che pazienti d’età maggiore ai 25 anni necessitano di 30 visite in più durante la fase di trazione del canino.

CONCLUSIONI

I risultati del presente studio dimostrano che l’analisi su teleradiografia latero-laterale e, in particolare, i parametri considerati non presentano valore prognostico significativo per la previsione delle tempistiche di trattamento in caso di inclusione canina.
Studi futuri potranno confermare o smentire le considerazioni riportate e\o individuare misure radiografiche di maggiore utilità per la prognosi d’inclusione.
Ad ogni modo, correlazioni radiografiche con il tempo di trazione permettono solo una previsione approssimativa della durata del trattamento: l’esperienza dell’operatore ed il sistema Easy Cuspid impiegato possono modificare il tempo richiesto per l’emergenza del canino incluso, nonché variabili biologiche individuali, come la densità dell’osso, lo spessore della corticale ed il potenziale eruttivo residuo del dente sono fattori in grado di velocizzare o rallentare la discesa del canino in arcata. ●

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To cite: Doctor Os - ottobre 2015
Autore: Valentina Tirinzoni. Francesco Mangano, Alberto Caprioglio
Istituzione: Università degli Studi dell’Insubria, Varese Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Morfologiche