Programmazione ortodontica prechirurgica tradizionale vs virtuale

Scopo del lavoro: L’accuratezza della programmazione ortodontica prechirurgica svolge un ruolo fondamentale per il successo della chirurgia ortognatodontica. Recentemente, l’introduzione della tomografia computerizzata CBCT e lo sviluppo delle tecnologie digitali hanno permesso la progettazione virtuale prechirurgica. Gli obiettivi di questo lavoro sono quelli di descrivere il protocollo di programmazione attuato presso il reparto di Ortognatodonzia dell’Università di Milano per tutti i pazienti candidati al trattamento ortodontico chirurgico e di valutare la sua affidabilità comparandola con quella del protocollo tradizionale.
Materiale e metodi: Il campione preso in esame è stato di 18 pazienti sottoposti a correzione chirurgica di malocclusioni scheletriche non compatibili con le multifunzioni stomatognatiche. 9 di questi sono stati trattati con protocollo tradizionale, mentre gli altri 9 sono stati inclusi nel protocollo di programmazione virtuale 3D. La comparazione tra le due metodiche è stata eseguita valutando il grado di discrepanza della sovrapposizione delle scannerizzazioni tra il set-up prechirurgico iniziale dei modelli studio e i modelli prechirurgici ricavati da impronte rilevate sui pazienti appena prima della chirurgia ortognatica.
Risultati: È stata ottenuta una buona sovrapposizione in 16 casi ad eccezione di 2 pazienti con grave asimmetria. L’analisi delle deviazioni standard non ha indicato una differenza statisticamente significativa tra le due tecniche di programmazione.Dallo studio si evince che entrambe le metodiche hanno un elevato grado di precisione, e l’affidabilità di queste ultime risulta comparabile. Tuttavia, il protocollo virtuale presenta diversi vantaggi, come la quantità di informazioni che si possono immagazzinare, la ripetibilità e la velocità di esecuzione.

Il trattamento ortodontico chirurgico è indicato nei pazienti a fine crescita che presentano malocclusioni scheletriche non compatibili con le funzioni stomatognatiche e non correggibili con la sola compensazione dentaria.
L’intervento chirurgico viene programmato sulla base del VTO prechirurgico.
La programmazione dell’ortodonzia prechirurgica e della chirurgia gioca un ruolo chiave perché deve simulare gli spostamenti chirurgici che verranno effettuati e deve predire gli spostamenti ortodontici necessari al fine di ottenere un posizionamento tridimensionale degli elementi dentari congruo con la rispettiva base ossea, in rapporto di armonia con la futura posizione spaziale dopo la chirurgia (1). La correzione delle discrepanze scheletriche deve avvenire compatibilmente con il range di tolleranza neuromuscolare del soggetto in chiave funzionale, così da avere un risultato stabile nel tempo.
L’introduzione della TC Cone Beam della regione maxillofacciale ha consentito di ricostruire tridimensionalmente il cranio del paziente e di renderlo visibile nelle tre dimensioni dello spazio. In questo modo è stata aumentata la precisione, offrendo la possibilità di mappare il cranio del paziente secondo punti ben definiti sui tre piani x, y e z (2, 3, 4). La computer grafica consente di riprodurre immagini di vario tipo sempre più simili al reale, grazie alle possibilità offerte dallo sviluppo di metodi di visualizzazione che consentono la simulazione visiva di processi dinamici e di sistemi complessi.
Questi strumenti permettono di comunicare in modo semplice ed immediato, con immagini, una realtà che altrimenti andrebbe descritta con numerosi parametri. Anche la chirurgia ortognatica trae beneficio dall’imaging 3D derivata dall’utilizzo della TC Cone beam, che ha permesso di migliorare notevolmente l’accuratezza dei rilevamenti delle distanze tra i punti ossei (5, 6, 7, 8), e dai sistemi CAD/CAM che oggi, grazie all’acquisizione d’immagini di superficie tridimensionale, stanno rapidamente diventando il metodo di scelta per l’acquisizione d’informazioni.
Lo scopo di questo lavoro consiste nel descrivere il protocollo di programmazione prechirurgica virtuale utilizzato presso il reparto di ortodonzia della Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, per ottimizzare la diagnosi ortodontico chirurgica e il conseguente piano di trattamento e nel paragonarlo al protocollo di programmazione tradizionale.

MATERIALI E METODI

Sono stati presi in esame 18 pazienti, 8 maschi e 12 femmine, di età compresa tra i 22 e i 40 anni, candidati al trattamento ortodontico chirurgico. 9 pazienti sono stati valutati con protocollo tradizionale, mentre gli altri 9 con protocollo virtuale.
Il protocollo diagnostico tradizionale ha previsto (9):

  • indagine anamnestica;
  • esame clinico;
  • fotografie del volto e delle arcate dentarie;
  • indagini radiografiche: ortopantomografia, teleradiografia in proiezione latero-laterale, postero-anteriore e assiale del cranio con i relativi tracciati cefalo metrici;
  • impronte studio e cera di masticazione in relazione centrica;
  • arco facciale per il montaggio dei modelli in articolatore;
  • visualizzazione del trattamento chirurgico e ortodontico (VTO);
  • chirurgia dei modelli;
  • set-up ortodontico prechirurgico;
  • allestimento dime prechirurgiche.

Il protocollo di programmazione ortodontico chirurgico virtuale ha previsto diversi passaggi.

  • Impronte di precisione: sono state rilevate con materiale di tipo polivinilsilossano (PVS), che permette una doppia colatura, oltre ad una maggior precisione. Sono state prese tramite tecnica bifasica-bimateriale: è stata rilevata una prima impronta con un PVS con un portaimpronte standard e un materiale ad alta viscosità. Completata la polimerizzazione, l’impronta è stata scaricata, eseguendo solchi di deflusso. Tale procedimento è fondamentale perché permette al materiale con minore densità di posizionarsi correttamente e, inoltre, evita la creazione di sottosquadri, che impediscono il corretto inserimento del cucchiaio per la seconda impronta. Eseguiti gli scarichi, si aggiunge quindi il materiale a bassa viscosità e si inserisce il cucchiaio nel cavo orale, fino a completo indurimento. Poiché devono essere effettuate diverse scansioni, una dell’intero modello, le altre dei singoli elementi dentari, è necessario avere più modelli in gesso.
  • Registrazione dell’occlusione tramite reference aligner: il reference aligner è costituito da una cera rigida, di tipo MOICO extra-hard, da un arco di sostegno, in polimetilmetacrilato (PMMA) e da tre sfere, ed è disponibile in tre diverse misure (small, medium, large). Le sfere, che rappresentano tre punti di repere, sono costituite da vetro calcico, che è un materiale radiopaco, ed hanno un diametro di 5 mm. La sfera centrale è localizzata a livello della linea mediana, mentre le due laterali si trovano in corrispondenza del primo-secondo premolare (fig. 1).
    Fig. 1
    Fig. 1

    La presa del reference aligner prevede i seguenti passaggi:

    • verifica dell’adattamento del dispositivo nella bocca del paziente. Il margine incisale deve trovarsi a circa 3 mm dall’arco in PMMA;
    • immersione in acqua calda per ammorbidire la parte in cera uniformemente; non può essere utilizzato il bunsen perché il PMMA è un materiale infiammabile;
    • disposizione del reference aligner sull’arcata superiore del paziente ed esecuzione delle abituali manovre per il rilevamento dell’occlusione;
    • raffreddamento della cera con un getto di aria e acqua, mentre è ancora in bocca;
    • rimozione dal cavo orale e raffreddamento uniforme sotto l’acqua corrente;
    • verifica della registrazione eseguita, introducendo nuovamente in bocca la cera; questa fase è importante perché una cera deformata impedisce al tecnico la corretta disposizione.
  • La cera viene quindi consegnata al paziente per essere indossata durante l’esecuzione della CBCT. Le sfere saranno visibili poiché radiopache. È importante sottolineare che lo spessore della cera è minimo e non altera la validità dell’esame radiografico e di conseguenza della cefalometria.
  • TC Cone Beam con reference aligner: la TC Cone Beam viene presa con reference aligner in bocca. Le immagini tridimensionali derivanti dalla CBCT permettono di riprodurre i mascellari nei tre piani dello spazio e di compiere tutte le misurazioni cefalometriche di posizione della dentizione e del grado di dislocazione delle basi ossee senza alcuna distorsione, ingrandimento o sovrapposizione (10). I dati DICOM ricavati dall’esame radiografico verranno letti tramite software dedicati per valutare le strutture cranio-facciali secondo l’esame cefalometrico 3D della Scuola di Milano, che prevede di rilevare 18 punti dai quali scaturiscono 36 misurazioni (fig. 2).

    Fig. 2
  • Scansione dei modelli: l’acquisizione digitale dei modelli viene effettuata tramite l’utilizzo di uno scanner, il quale genera un’immagine digitale 3D catturata da una telecamera. Viene così a generarsi una nuvola di punti. Le coordinate dei punti acquisiti vengono poi calcolate dal programma di gestione dello scanner, che elabora l’immagine tridimensionale costituita da una superficie rappresentata da facce triangolari, nota come mesh 11 (fig. 3).
    03
    Fig. 3

    I modelli devono essere digitalizzati nella posizione corretta con l’ausilio della cera stessa dotata dei punti di repere utilizzata per rilevare la CBCT. Poiché la cera riflette la luce, non verrà catturata dalle telecamere e non sarà visibile nel modello digitale a differenza del gesso e delle sfere radiopache. Si ottiene così un modello computerizzato tridimensionale che può essere ruotato e analizzato in ogni sua angolazione. Il file del modello in formato STL può essere facilmente importato sul software CAD. Nell’approccio digitale, le immagini sono immagazzinate come dati digitali e possono essere ruotate su uno schermo in modo da avere una visione simile al tridimensionale dell’oggetto reale. La possibilità di avere impronte digitali sta sostituendo del tutto il tradizionale grazie ai numerosi vantaggi, poiché tali immagini possono essere:

    • visualizzate nell’immediato, verificando così la loro correttezza;
    • immediatamente inserite nel file del paziente e essere duplicate in un archivio dati, eliminando il rischio di perdere la documentazione;
    • stampate e mostrate al paziente;
    • trasmesse ai colleghi, in caso si necessiti di un consulto;
    • utilizzate per misurazioni su ogni dimensione;
    • di estrema importanza ai fini medico legali.
  • Matching tra TC Cone Beam e modelli digitali: la fase successiva consiste nell’interfacciare il modello digitale delle arcate dentarie alla CBCT così da poter effettuare un’analisi precisa delle strutture dentarie e di quelle ossee. Il software dedicato alla sovrapposizione (CATIA) riconosce i reperi radiopachi della reference aligner ed esegue la sovrapposizione di immagini tridimensionali delle arcate dentarie con le immagini digitali derivanti dalla CBCT (2, 12).
  • Set-up ortodontico virtuale: il protocollo diagnostico dei movimenti ortodontici permette il raggiungimento di un’occlusione ottimale alla fine del trattamento. Il software esegue la segmentazione dei denti e li riposiziona in una relazione corretta. Questa procedura può essere automatica o controllata dall’operatore, che può simulare i movimenti ortodontici con una visione tridimensionale delle relazioni dentoalveolari. Un sistema basato sull’utilizzo degli archi di Ricketts permette al software di allineare i denti nel modo più corretto per il biotipo del paziente (13). Ciò rende la procedura standardizzata e riproducibile. Inoltre, il sistema permette di visualizzare non solo le corone e le superfici occlusali dei denti, ma anche le radici e le loro relazioni con le strutture anatomiche (14, 15, 16).
  • Realizzazione delle dime prechirurgiche: la metodica CAD/CAM permette la realizzazione di dime prechirurgiche per controllare la qualità e la progressione del trattamento ortodontico prechirurgico (17, 18). Esse devono essere portate dal paziente ad ogni seduta di controllo. Una volta calzate perfettamente, gli obbiettivi del set-up ortodontico prechirurgico virtuale possono dirsi terminati con successo (fig. 4).

    Fig. 04
    Fig. 4

Alla fine della preparazione ortodontica prechirurgica, sono state rilevate delle impronte per ogni paziente.
I modelli in gesso prechirurgici e i modelli relativi al gruppo di controllo sottoposto a VTO tradizionale sono stati scannerizzati e resi digitali.
Lo scanner cattura le posizioni dei diversi punti dei modelli, ottenendo immagini digitali tridimensionali molto accurate.
I modelli del set-up del gruppo di pazienti sottoposto a protocollo virtuale erano già presenti nel computer in formato digitale.
Le immagini digitali sono state trasformate in file CATIA e sovrapposte selezionando solo le superfici occlusali, linguali e palatali, perché i bracket sulle impronte prechirurgiche avrebbero causato una grossa differenza con la superficie vestibolare dei modelli del set-up.
È stato quindi possibile eseguire una sovrapposizione tra i modelli e i rispettivi set-up prechirurgici per ciascun gruppo. È stato usato un algoritmo “best-fit” per trovare la posizione delle arcate nello spazio tale per cui la somma delle differenti discrepanze fosse la minore possibile.
È stata usata una mappa colorimetrica con variazione puntiforme indicante le percentuali di superficie soggette a differenti discrepanze per valutare il grado di congruenza tra i due modelli.
Inoltre, per ogni arcata, il software ha calcolato valori metrici di massima deviazione positiva, massima deviazione negativa, deviazione media e deviazione standard che caratterizzano i punti comparati nelle sovrapposizioni (fig. 5).

Fig.-05
Fig. 5

RISULTATI

Per tutti i pazienti è stata ottenuta una sovrapposizione maggiore del 75% (range ± 1 mm) tra il protocollo diagnostico e il modello prechirurgico, ad eccezione di 2 pazienti con forte asimmetria.
I dati ottenuti dal software inerenti ai pazienti dei 2 gruppi sono stati messi in 2 tabelle separate e suddivise secondo l’arcata considerata (tabb. 1-4).

IDPosMaxDev (mm)NegMaxDev (mm)Mean Dev (mm)Std Dev
(+/- mm)
Pz 1 0.9999-0.99970.15060.4967
Pz 24.9999-4.99990.01581.778
Pz 30.8645-1.98570.0430.0349
Pz 41.8706-4.3066-0.05060.9081
Pz 51.4189-1.98410.25580.8922
Pz 63.1597-3.1289-0.481.0365
Pz 73.5404-3.6395-0.01520.845
Pz 81.9478-2.45980.76540.0345
Tab. 1 Valori relativi ad ogni arcata del gruppo sottoposto alla programmazione ortodontico chirurgica virtuale (arcate superiori).

 

IDPosMaxDev (mm)NegMaxDev (mm)Mean Dev (mm)Std Dev
(+/- mm)
Pz 1 0.9987-0.99850.050.4309
Pz 24.8815-3.47680.49531.2801
Pz 34.9965-4.99980.06121.6641
Pz 44.7712-4.7726-0.15521.1057
Pz 51.6899-0.9440.17031.0984
Pz 62.2765-4.5369-0.15060.6659
Pz 73.6162-3.57340.45860.8767
Pz 83.42-3.4927-0.11270.7475
Tab. 2 Valori relativi ad ogni arcata del gruppo sottoposto alla programmazione ortodontico chirurgica virtuale (arcate inferiori).

 

IDPosMaxDev (mm)NegMaxDev (mm)Mean Dev (mm)Std Dev
(+/- mm)
Pz 10 4.991-4.9990.21391.3411
Pz 113.5799-3.5795-0.1380.9713
Pz 124.9958-4.9999-0.10841.6733
Pz 134.5182-2.55130.57461.1333
Pz 140.1146-0.1088-0.01010.0458
Pz 153.0915-2.42940.04930.7505
Pz 163.5303-1.80710.01640.7432
Pz 174.9919-4.53152.5480.9028
Tab. 3 Valori relativi alle arcate del gruppo sottoposto alla programmazione ortodontico chirurgica tradizionale (arcate superiori).

 

IDPosMaxDev (mm)NegMaxDev (mm)Mean Dev (mm)Std Dev
(+/- mm)
Pz 10 4.9945-4.99560.32241.0735
Pz 114.9907-4.9956-0.22681.1477
Pz 122.4112-2.5755-0.07070.6659
Pz 133.4453-3.30410.26681.0825
Pz 141.54883-0.45970.76061.9668
Pz 154.2897-2.76010.12150.8862
Pz 162.7392-3.00970.13520.6972
Pz 175.0683-5.849-1.70450.3853
Tab. 4 Valori relativi alle arcate del gruppo sottoposto alla programmazione ortodontico chirurgica tradizionale (arcate inferiori).

 

Poiché la distribuzione dei dati non si presentava di tipo normale, è stato eseguito un test non parametrico con affidabilità del 95% (test di Wilcoxon-Mann-Whitney) per ciascuna variabile, in modo da determinare se la differenza tra i 2 valori osservati per i 2 protocolli fosse statisticamente significativa.
Per ciascuna variabile, è stato calcolato il P value per il test ipotesi.
Lo stesso test è stato applicato tenendo conto anche dell’arcata considerata.

DISCUSSIONE

Entrambi i protocolli diagnostici hanno mostrato una grande affidabilità. Le dime prechirurgiche hanno permesso all’ortodontista di controllare più facilmente gli obiettivi prefissati nella fase diagnostica.
La non precisa sovrapposizione che è avvenuta per 2 pazienti è attribuibile ad un’importante asimmetria che ha influenzato neuromuscolarmente i movimenti ortodontici.
L’analisi dei risultati, indipendentemente dall’arcata considerata, mostra che le discrepanze riportate per il protocollo diagnostico virtuale sono, in media, minori rispetto a quelle ottenute nel gruppo controllo che è stato sottoposto al protocollo diagnostico non virtuale.
Tuttavia, la differenza tra i valori delle variabili dei 2 gruppi di studio non risulta statisticamente significativa (P > 0,05).
Si può osservare che, sebbene i valori medi delle discrepanze per i due protocolli sono nel range di 1 mm, sono state riscontrate una massima deviazione positiva e una massima deviazione negativa fino a 7 mm.
Questo risultato può essere spiegato dal fatto che, indipendentemente dal protocollo utilizzato, non tutte le superfici dentarie possono essere riprodotte accuratamente dalle impronte dentali. Infatti, i punti di contatto possono essere inaccessibili al materiale da impronta.
Queste aree critiche sono ricostruite in maniera arbitraria o in automatico dal software durante il set-up ortodontico.
Inoltre, i movimenti ortodontici sono complessi e assolutamente differenti per ogni paziente in termini di qualità e ampiezza rispetto a quelli eseguiti nel set-up. È evidente che il movimento ortodontico degli incisivi è più facile rispetto ai molari a causa della loro più grande resistenza. Per questa ragione, indipendentemente dal protocollo, nel set-up viene mostrata un’espansione posteriore “ottimistica”, che non riflette la situazione alla fine dell’ortodonzia prechirurgica.
Dovrebbe anche essere considerato che, in tutti i pazienti esaminati, i movimenti ortodontici sono stati eseguiti attraverso l’applicazione di bracket standardizzati e archi progressivi. Questo tuttavia non permette il trasferimento dell’informazione dei movimenti ortodontici stabilita nella simulazione virtuale; ciò sarebbe permesso tramite progettazione di attacchi individualizzati realizzati sui modelli del protocollo diagnostico.
L’affidabilità delle 2 metodiche può perciò essere considerata comparabile.
Tuttavia, grazie alla metodica digitale è possibile:

  • eliminare alcune fasi di laboratorio e ridurre i tempi alla poltrona e gli errori associati alle procedure manuali, perché la presa dell’arco facciale e il montaggio in articolatore non sono necessari; tutti i dati possono essere ricavati dalla integrazione della CBCT e della scannerizzazione dei modelli;
  • avere una visione dell’intero cranio del paziente;
  • trasmettere informazioni al paziente in modo semplice e immediato con un grande effetto comunicativo;
  • eseguire un set-up più veloce e ripetibile perché la procedura è standardizzata e i denti vengono mossi secondo parametri e valori completamente misurabili;
  • progettare, sulla base di set-up digitali, dei bracket completamente preprogrammati e individualizzati capaci di indurre un movimento specifico da una posizione A ad una posizione B; la tecnologia CAD/CAM permette di disegnare bracket con forme specifiche e con informazioni che rispettano i bisogni del clinico e le caratteristiche del singolo elemento dentario; questi apparecchi permettono di raggiungere una posizione predeterminata nel minor tempo possibile e con il minimo discomfort per il paziente, rendendo la fase ortodontica prechirurgica più breve, più efficiente e più efficace (17) (fig. 6).

    Fig. 06
    Fig. 6

L’orientamento della ricerca scientifica è improntato verso l’implementazione del sistema mediante lo sviluppo di scanner intraorali che consentiranno di rilevare direttamente le impronte tridimensionali delle arcate, riducendo notevolmente tempi di lavoro e errori operatore dipendenti durante la rilevazione delle impronte, oltre al miglioramento del comfort del paziente (19, 20, 21).
Oltre ad una riduzione dei tempi di lavoro, si ha un maggiore comfort del paziente, per il quale la tradizionale impronta rappresenta un procedimento lungo e sgradevole, e una maggiore interattività con lo stesso, che può visionare in 3D l’impronta in modo semplice e veloce.
I modelli virtuali sono importati in software CAD, che consente la realizzazione del VTO e del set-up ortodontico virtuale, e integrati con tecnologia CAM rendono possibile la realizzazione di apparecchi ortodontici individualizzati.
Inoltre, grazie a diversi software up-to-date (cioè Materialise’s SimPlant), è possibile combinare il file .stl del modello digitale con il file .stl della CBCT, al fine di programmare tutte le fasi del trattamento ortodontico-chirurgico.
L’introduzione di modelli studio digitali nella pratica quotidiana permette inoltre l’archiviazione di modelli in archivi digitali dove la documentazione di ogni singolo paziente può essere catalogata e trovata più facilmente. Il risultato è una riduzione significativa dello spazio per l’archiviazione, che si riduce ad un hard disk.
Grazie alla possibilità di inviare i dati attraverso il web, il dentista e l’odontotecnico possono scambiarsi informazioni in modo più semplice, meno costoso e più veloce, con un beneficio importante nella gestione della pratica odontoiatrica.
Risulta perciò evidente come queste nuove tecnologie rappresentino una rivoluzione in termini di metodo, materiali, costi, efficienza e tempi di esecuzione, che può portare numerosi vantaggi sia al clinico che al paziente (22).

CONCLUSIONI

Il protocollo diagnostico ortodontico chirurgico richiede molte fasi di laboratorio che inevitabilmente introducono errori non correggibili e conducono ad un’imprecisione nel risultato finale.
Il protocollo diagnostico virtuale sperimentato dal reparto di Ortodonzia dell’Università di Milano implica la creazione di modelli digitali 3D e la loro integrazione con le immagini derivanti dalla CBCT, in modo da eseguire una simulazione della chirurgia completamente computerizzata e una definizione degli obiettivi di trattamento ortodontici prechirurgici.
Dallo studio si evince che l’affidabilità dei due protocolli è equiparabile, ma le procedure digitali e le tecnologie CAD/CAM forniscono vantaggi importanti in termini di informazioni ottenibili, riduzione dei tempi e degli errori correlati alle fasi di laboratori e in termini di riproducibilità del protocollo diagnostico. ●

Bibliografia:
  1. Santoro F, Maiorana C. Il trattamento ortodontico-chirurgico delle disgnazie. Milano: Ariesdue; 1998.
  2. Farronato G, Giannini L, Galbiati C, Mortellaro C, Maspero C. Presurgical orthodontic planning: predictability. J Craniofac Surg 2013;24(2):1-3.
  3. Farronato G, Giannini L, Galbiati G, Pisani L, Mortellaro C, Maspero C. Verification of the reliability of the three-dimensional virtual presurgical orthodontic diagnostic protocol. J Craniofac Surg 2014 Nov;25(6):2013-6.
  4. Farronato G, Giannini L, Galbiati G, Mortellaro C, Maspero C. Presurgical virtual three-dimensional treatment planning. J Craniofac Surg 2015 May;26(3):820-3.
  5. Vandermeulen D, Claes P, loeckx D, De Greef S, Willems G, Suetens P. Computerized craniofacial reconstruction using CT-derived implicit surface representations. Forensic Science International March 2006;159:164-74.
  6. Domaracki M, Stephan CN. Facial soft tissue thicknesses in Austarlian adult cadavers. J Forensic Sci Jan 2006;51(1):5-10.
  7. Kim K, Ruprecht A, Wang G, Bun Lee J, Dawson D, Vannier M. Accuracy of facial soft tissue thickness measurement personal computer-based multipanar reconstructed computer tomographic images. Forensic Science International 2005;155:28-34.
  8. Claes P, Vandermeulen D, De Greef S, Willems G, Suetens P. Craniofacial reconstruction using a combined statistical model of face shape and soft tissue depths: methodology and validation. Forensic Science International March 2006;159:147-58.
  9. Maspero C, Galbiati G, Giannini L, Farronato G. Programmazione ortodontica – prechirurgica / presurgical orthodontic treatment. Dental Cadmos 2010;25:1-6.
  10. Becker A, Chaushu S, Casap-Caspi N. Cone-beam Computed Tomography and the Orthosurgical Management of Impacted Teeth. J Am Dent Assoc 2010;141:14-8.
  11. Farronato G, Farronato D, Torna L, Bellincioni F. A synthetic three-dimensional craniofacial analysis. J Clin Orthod 2010;44(11):673-9.
  12. Teutsch C. Model-based Analysis and Evaluation of Point Sets from Optical 3D laser scanners, volume 1. Shaker Verlag 2007.
  13. Luebbers HT, Messmer P, Obwegeser JA, Zwahlen RA, Kikinis R, Graetz KW,Matthews F. Comparison of different registration methods for surgical navigation in cranio-maxillofacial surgery. J Craniomaxillofac Surg 2008;36(2):109-16.
  14. Maver G, Magni A. La moderna progettazione. Dental dialogue 2013;2:88-104.
  15. Garino F, Garino GB. From digital casts to digital occlusal set-up: an enhanced diagnostic tool. World Journal of Orthodontics 2003;4:162-6.
  16. Macchi A, Carrafiello G, Cacciafesta V, Norcini A. Three-dimensional digital modelling and setup. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;5(129):605-10.
  17. Pieper R. Digital impressions--easier than ever. Int J Comput Dent. 2009,12(1):47-52
  18. Maspero C, Giannini L, Galbiati G. Programmazione ortodontica-prechirurgica tramite allestimento di mascherine termostampate. Mondo Ortodontico 2010; 35(5):1-10.
  19. Ender A, Mehl A. Full arch scans: conventional versus digital impressions - an in-vitro study. Int J Comput Dent 2011;14(1):11-21.
  20. Kim SY, Kim MJ, Han JS, Lim YJ, Kwon HB. Accuracy of dies captured by an intraoral digital impression system using parallel confocal imaging. Int J Prosthodont 2013;26(2):161-3.
  21. Wiranto MG, Engelbrecht WP, Tutein Nolthenius HE, Van Der Meer WJ, Ren Y. Validity, reliability, and reproducibility of linear measurements on digital models obtained from intraoral and cone-beam computed tomography scans of alginate impressions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143W:140-7.
  22. Mandolesi F, Duranti G, Raffaelli R. Modelli 3D digitali e ortodonzia assistita da computer. Ortodonzia tecnica 2005;1:13-8.
To cite: Doctor OS - ottobre 2015
Autore: Giampietro Farronato, Cinzia Maspero, Mattia Feresini, Guido Galbiati, Lucia Giannini, Carlo Maiorana
Istituzione: Fondazione Ca’ Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico UOC di Chirurgia Maxillo-Facciale e di Odontostomatologia, Direttore: professor AB Giannì Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore: professor C. Maiorana