Ritenzione e inversione dei due terzi e molari e dei due sovrannumerari inferiori causa di nevralgia del trigemino

    Scopo del lavoro:

    Scopo del lavoro è stato quello di presentare un caso di inclusione dentaria causa di nevralgia della terza branca del trigemino a destra. Il dolore nevralgico apparteneva alla categoria secondaria in quanto causata da compressione e irritazione dovuti alla pericoronarite degli elementi dentari inclusi e non vi era un intervallo di pieno benessere tra le crisi come nel caso di nevralgia essenziale. La compressione di tale zona evidenziava un’iperestesia cutanea.

    Materiali e metodi:

    Il caso oggetto della presente trattazione è quello relativo a una paziente che, a causa di una nevralgia, viene sottoposta a RX panoramica dalla quale si riscontra la presenza di una rotazione dei terzi molari e inversione totale di due elementi sovrannumerari.

    Risultati:

    L’intervento di asportazione chirurgica degli elementi dentari inclusi è stato risolutivo per il dolore nevralgico in essere nella paziente. Si è scelto di intervenire anche a sinistra benché, in assenza di sintomatologia clinica, si potesse procedere alla riabilitazione occluso-funzionale del soggetto.

    Conclusioni:

    Le inclusioni dentarie di per sé non si accompagnano ad alcuna sintomatologia, ma in molte occasioni il decorso di tale patologia è aggravato dall’insorgere di alcune complicanze come ad esempio, nel caso specifico, di tipo neurologico. Tali accessi dolorosi sono solitamente riferiti ad episodi compressivi a carico delle terminazioni nervose adiacenti (in questo caso, il nervo mandibolare).

    Nel caso in esame, la paziente presenta inversione dentaria di due elementi sovrannumerari e l’inclusione completa di due ottavi. Essa, inoltre, da circa un anno, lamenta importante nevralgia in sede dell’emimandibola destra (nevralgia del trigemino).

    L’inversione dentaria è la rotazione di un dente di 180° sul proprio asse maggiore, così che la radice si troverà al posto della corona e viceversa.

    Per dente in inclusione completa si intende invece un elemento dentario ritenuto nell’osso mascellare oltre la sua normale epoca di eruzione e che è totalmente imprigionato nella struttura ossea.

    La prevalenza di inclusione dei terzi molari è di circa il 20-30%. Il terzo molare inferiore è il dente che più frequentemente si presenta incluso seguito dal terzo molare superiore e dal canino superiore.

    Eziologia dei denti sovrannumerari

    L’eziologia dei denti sovrannumerari non ha una definizione certa, bensì, un elemento sovrannumerario si può presentare per uno sdoppiamento di un singolo germe, ovvero, può essere il risultato di iperproduttività della lamina dentaria primitiva.

    NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

    Il dolore facciale è una condizione altamente invalidante per il paziente e spesso di difficile interpretazione per il clinico. Sono infatti molte le possibili eziologie, sovente con manifestazioni cliniche molto simili.

    La maggior parte delle informazioni sensitive del volto vengono veicolate dal nervo trigeminale.

    Il dolore cranio-facciale può derivare sia da strutture intra che extra-craniche.

    Le algie facciali possono essere la conseguenza di un processo patologico locale che coinvolge le terminazioni nocicettive.

    Il dolore può essere permanente, il più delle volte con carattere pulsatile, con manifestazioni notturne e può accompagnarsi a segni vasomotori e secretori attribuibili alla loro causa diretta, che può essere:

    – oculare

    – dentaria (pulpite, dente incluso)

    – mascellare o sinusale.

    Può capitare che il dolore di maggiore intensità sia quello proiettato a distanza dalla lesione causale e che questa non possa essere facilmente identificabile soltanto mediante l’esame accurato di uno specialista.

    In odontoiatria, la nevralgia del trigemino può essere provocata nei seguenti casi:

    • lesione del nervo mandibolare in seguito all’estrazione del dente del giudizio o di un elemento dentario nella regione dei molari;
    • iniezione di anestetico;
    • lesione del nervo mandibolare inferiore in seguito all’estrazione di un ottavo ritenuto (che può avvenire nel 2% dei casi), la quale causa: sensazione di tumefazione, peso, bruciore e parestesia del labbro inferiore (nel 60% dei casi queste complicanze scompaiono entro 6 mesi, ma in alcune situazioni possono durare anche 5 anni);
    • compressione causata da pericoronarite di elementi dentari inclusi o semi-inclusi.

    Diagnostica

    Generalmente la terapia chirurgica degli elementi in inclusione ossea profonda è circoscritta ai casi in cui vi sia una dimostrata sintomatologia. Una precisa localizzazione dell’elemento incluso è molto importante per pianificare correttamente l’approccio chirurgico.

    Per la diagnosi e l’esatta localizzazione topografica degli elementi ritenuti e ruotati, essendo in inclusione profonda, sono utili le seguenti indagini radiografiche:

    • ortopantomografia dentale;
    • RX endorali, è una tecnica semplice che offre più informazioni rispetto all’OPT ma è un esame insufficiente in caso di inclusione dentale profonda in quanto non segnala la localizzazione vestibolare o linguale dell’elemento incluso;
    • TAC del mascellare superiore e/o della mandibola.

    Per avere delle chiare indicazioni sulla forma e dimensione del dente e sulla vicinanza delle radici alle strutture nervose adiacenti, è stata effettuata una ortopantomografia, tenendo presente che questo esame strumentale può non fornire informazioni adeguate o complete sulla localizzazione degli elementi inclusi.

    E’ stata effettuata inoltre una TAC della mandibola per valutare la posizione tridimensionale dei denti ed il rapporto delle radici degli stessi con il nervo alveolare inferiore.

    La TAC della mandibola è utile per valutare la reale attendibilità delle immagini espresse dall’OPT nel predire la contiguità fra le radici dell’ottavo ed il canale mandibolare.

    Fig. 1 Ortopantomografia pre-intrvento

    Quadro clinico

    L’aspetto clinico distintivo della nevralgia essenziale del V nervo cranico è rappresentato da crisi parossistiche intervallate da periodi di benessere.

    E’ importante a questo punto specificare che la diagnosi di nevralgia essenziale del trigemino viene pronunciata solo in base a considerazioni di ordine clinico: del resto, dal momento in cui si appurano delle evidenze patogenetiche od anatomo-patologiche, come nel caso clinico in questione, la malattia perde automaticamente il suo carattere di essenzialità e viene inquadrata tra le nevralgie secondarie.

    Fig. 1. Ortopantomografia pre-intervento

    Di fronte ad una paziente con un dolore facciale, sarà soprattutto importante escludere una qualsiasi causa identificabile, specie tumorale, avvalendosi della storia clinica della paziente e di indagini strumentali.

    Il dolore della nevralgia secondaria del trigemino si presenta con le seguenti caratteristiche:

    • attacchi parossistici molto violenti, confinanti al territorio trigeminale, descritti in modo simile ad una scossa elettrica;
    • intervallo variabile tra gli attacchi;
    • dolore unilaterale durante il singolo attacco;
    • dolore ad insorgenza improvvisa e ad altrettanto improvvisa scomparsa;
    • disturbi della sensibilità nel territorio del nervo trigeminale;
    • possibilità di scatenare una crisi da parte di stimoli non nocicettivi applicati su particolari zone (zone trigger).

    La paziente presenta una tipica crisi dolorifica trigeminale, primariamente compare il dolore, poi lo spasmo muscolare e come terza fase entra in gioco il sistema nervoso vegetativo, che manifesta la sua partecipazione alla crisi con turbe vasomotorie e secretive, che determinano arrossamento della congiuntiva ed aumento della secrezione nasale e lacrimale.

    Dopo breve tempo il dolore e tutti i fenomeni associati scompaiono con la stessa rapidità con cui si sono presentati.

    La paziente torna alla normalità ma sotto l’incubo, spesso angoscioso, di una successiva crisi a breve scadenza.

    Fig. 2 Frame di dettaglio della T.A.C.

    La paziente riferisce che determinate attività quotidiane possono scatenare la crisi dolorosa; tra queste: masticare, parlare, sorridere, l’esposizione a variazioni di temperatura ed in particolare al freddo(a causa di ciò la paziente è arrivata al rifiuto dell’igiene orale, a privazioni alimentari ed in generale all’astensione dalle più banali attività, per il timore di scatenare una crisi nevralgica).

    Stabilito che la crisi nevralgica è di tipo secondario, cioè conseguenza di compressione causata dalla pericoronarite degli elementi dentari inclusi, abbiamo deciso di asportare chirurgicamente gli elementi dentari inclusi per sollevare la paziente dal dolore.

    nevralgia del trigemino
    Fig. 3 Ortopantomografia post-intervento

    Valutazione pre-operatoria

    Dopo che i denti inclusi sono stati localizzati radiograficamente con precisione e ne sono stati definiti i rapporti spaziali con le strutture circostanti, è stato programmato l’accesso chirurgico.

    Il paziente è stato seguito sotto il profilo dell’igiene orale, l’igienista dentale viene ad essere coinvolta in diversi momenti che concorrono tanto alla fidelizzazione quanto alla cura del paziente nel periodo pre-operatorio, collocandosi quindi in un contesto di attivo supporto all’individuo.

    Da un punto di vista clinico, infatti, la buona riuscita dell’intervento dipende non solo dalla corretta esecuzione dei protocolli chirurgici ma anche da un rigoroso programma professionale e domiciliare di mantenimento di un’adeguata igiene orale.

    Il paziente viene quindi inserito in un programma di richiami periodici di igiene orale professionale.

    Nel bilancio pre-operatorio dei due elementi inclusi, la valutazione della posizione anatomica del canale mandibolare, e quindi del suo contenuto vascolo-nervoso, rappresenta il momento più importante al fine di evitare problemi sia intra che post-operatori.

    Nel caso clinico di cui si sta trattando si è giunti alla decisione di effettuare l’intervento di asportazione dei terzi molari inferiori inclusi e degli elementi sovrannumerari con inversione coronale in considerazione del fatto che la paziente lamenta  sintomatologia algica in sede dell’emimandibola destra.

    Solo dopo un attento esame clinico e radiografico del caso è stata stabilita la via d’accesso, l’estensione e la forma del lembo muco-periosteo e la quantità di osso da asportare.

    La necessità di limitare quanto più possibile l’estensione della breccia ossea deriva dalla consapevolezza che determina un minor trauma al paziente ed un miglior decorso post-operatorio.

    Conclusioni

    Valutata la reale necessità dell’intervento, in anestesia generale, vengono rimossi i quattro elementi dentari inclusi (i terzi molari inclusi e gli elementi sovrannumerari con inversione coronale) sia di destra che di sinistra, anche se il dolore nevralgico nella paziente era solo a destra, per poter poi procedere alla riabilitazione protesica.

    Nel controllo effettuato a distanza di un mese dall’intervento si è evinta la completa risoluzione della sintomatologia algica.

    Anche dopo la guarigione, la paziente ha seguito un protocollo di mantenimento dal punto di vista dell’igiene orale, con l’obiettivo di migliorare e monitorare lo stato di salute orale.

    L’integrazione tra un uso quotidiano ed efficacie degli strumenti di igiene orale domiciliare specifici, unitamente al protocollo individualizzato di follow-up professionale, è l’approccio che può consentire nel medio e lungo periodo

    di poter ridurre le eventuali recidive ed effettuare diagnosi precoce.

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    Materials and methods:

    Case in object of the present treatment relative to a patient who, because of a neuralgia, make an orthopantomography and we see the presence of a rotation of the third molars, and a total inversion of 2 supernumerary elements.

    Aim of the work:

    Object of study is propose a case of tooth inclusion to the third branch of the right trigeminal neuralgia.The neuralgic pain belonged to the secondary category because it was caused by compression and irritation due to the pericoronaritis of the incised dental elements and there was not an interval of full well-being between the crises as in the case of essential neuralgia. Compression of this area showed a tenderness skin.

     

    Results:

    The intervention of surgical removal of teeth included was decisive for neuralgic pain in being in the patient. It was chosen to intervene also to the left, although in the absence of clinical symptoms in order to be able to proceed to the occluded functional rehabilitation of the subject.

    Conclusion:

    Dental’s inclusions are not accompanied by any symptoms, however, in many occasions, the course of the disease is complicated by the onset of some complications such as example, in our case, of neurological type. These accesses are usually referring to painful episodes compressive load to the adjacent nerve endings (the mandibular nerve).