In quali condizioni è indicata la profilassi antibiotica?

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antibiotico

Rispondere a tale quesito supportati da evidenze scientifiche certe è impresa non facile. Non è infatti possibile dare delle indicazioni precise anche sulla base di linee guida univoche e coerenti. Il dibattito in seno alla comunità scientifica è tutt’ora aperto e analizzando la letteratura degli ultimi anni non è evidenziabile un consenso con univoche indicazioni all’impiego della profilassi. Sulla base di quelle che sono al momento le nostre reali conoscenze possiamo elencare alcune condizioni con evidenza scientifica.

Cosa sappiamo

  • La batteriologia della bocca nello stato di salute e nello stato di malattia.
  • Le patologie infettive croniche orali (parodontopatie e carie).
  • Ogni condizione medica e dispositivo protesico è distinto dagli altri (per es. endocardite infettiva e infezione di protesi articolare). Per esempio: apporto di sangue ed ossigeno nella regione (valvole cardiache e protesi articolare); quali sono gli agenti patogeni coinvolti; approssimativamente l’intervallo di tempo fra la batteriemia e l’insorgenza di ciascuna DSI (Infezione di Sito a Distanza).
  • La bocca come sorgente di DSI: alta percentuale di gruppi di streptococco viridans (VGS) nella bocca alta frequenza di batteriemie da VGS conseguenti a interventi odontoiatrici invasivi e spazzolamento dei denti.
  • La via d’ingresso di IE (Endocardite Infettiva) è solitamente sconosciuta (per es. pelle, gastrointestinale, bocca).
  • I batteri del cavo orale causano talvolta IE e in altri casi DSI (endocardite infettiva, ascessi cerebrali).
  • Sono note le condizioni di base predisponenti per DSI (per es. protesi delle valvole cardiache).
  • Molte specie batteriche in grado di provocare IE sono suscettibili ai normali antibiotici.
  • Alcuni pazienti presentano un rischio più elevato per eventuali esiti di IE (secondo American Hearth Association, gruppo pazienti ad alto rischio).
  • Sono registrati numerosi casi di fallimenti della AP (Antibiotico Profilassi) nel prevenire IE.

Cosa crediamo di sapere

  • Chi è a rischio per la DSI.
  • Fisiopatologia e microbiologia per ogni DSI.
  • Antibiotico profilassi: uccide i batteri prima che aderiscano, inibisce l'attacco batterico all'endotelio, uccide o inibisce la crescita delle colonie.
  • C'è un piccolo incremento della resistenza nella popolazione dopo una singola dose di antibiotico.
  • Incidenza, durata e natura (specie coinvolte) della batteriemia derivata da procedure dentali invasive e spazzolamento dei denti.
  • Durata della batteriemia dopo vari interventi dentali e spazzolamento dei denti.

Cosa non sappiamo veramente

  • La prevalenza per ogni gruppo di pazienti a rischio DSI.
  • Se siamo in grado di identificare pazienti a rischio per DSI.
  • Se le procedure odontoiatriche invasive causano IE e/o infezioni di protesi articolari.
  • Se AP può prevenire le DSI.
  • L'entità della batteriemia conseguente a interventi dentali o manovre di routine come lavarsi i denti e masticare il cibo.
  • Se i parametri che rappresentano la batteriemia sono rilevanti (incidenza, durata, natura e entità della batteriemia)
  • Se c'è associazione tra procedure non invasive e rischio di batteriemia/DSI.
  • Se il beneficio della AP supera i rischi.
  • Se il livello di igiene orale e la patologia dentale possono influire sul rischio per la DSI.
  • Se sciacqui con antisettico possono apportare beneficio nel diminuire la batteriemia e prevenire DSI.
  • Se il sanguinamento orale può essere ritenuto un indicatore del rischio di batteriemia.
  • Il contributo alla batteriemia derivato della necrosi pulpare e delle carie cervicali in confronto con la malattia parodontale.

Nell’elenco di dati e condizioni sopra riportato (estratto dalle recenti linee guide del britannico National Institute for Clinical Excellence) è possibile evincere come tale istituzione tenda a sottolineare una notevole incertezza su quelle che sono le indicazioni e la reale efficacia della profilassi antibiotica. Tale quadro di incertezza decisionale è ulteriormente sottolineato dalla European Association of Oral Medicine nella pubblicazione del 2014, “Linee Guida sulla Profilassi Antibiotica in Odontoiatria: prevenire le infezioni a distanza”, in cui si attesta come al momento della pubblicazione “…tutti gli studi prospettici si basano su dati che includono regolarmente parametri non univoci… In aggiunta a questo, la batteriemia indotta da attività normalmente più frequenti (es. lo spazzolamento dei denti) costituisce un evento sicuramente più comune di quella associata ai trattamenti odontoiatrici…”, concludendo, “…L’ efficacia della Profilassi Antibiotica manca perciò di evidenza scientifica”.
Due ulteriori revisioni sistematiche della letteratura scientifica (Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov14;11, Lodi, Figini et al.) non hanno evidenziato differenze dei quadri clinici nell’utilizzo di antibiotico profilassi vs. placebo nei giorni successivi all’intervento odontoiatrico; è viceversa stato rilevato un aumento degli effetti avversi, correlati al farmaco, rispetto al placebo, oltre ad una aumentata probabilità di sviluppo di resistenza batterica.
Sul versante scientifico maggiormente orientato all'utilizzo della profilassi antibiotica è possibile individuare le linee guida dell'American Hearth Association (2007), il Position Paper (2009) stilato dalla Società Italiana di Cardiologia e infine le Guidelines dell'European Society of Cardiology pubblicate nel 2009 sull'European Heart Journal. Tali posizioni focalizzano sull’individuazione delle categorie di pazienti definiti ad alto rischio per endocardite batterica, quali i portatori di protesi valvolari non biologiche, pregressa endocardite batterica, talune cardiopatie congenite; è stata viceversa eliminata la raccomandazione di profilassi in soggetti con prolasso mitralico, ad esclusione dei pazienti con evidenza di tale condizione in forma severa. La tabella estratta da queste linee guida riporta quelli che sono i farmaci di prima indicazione con relativi dosaggi ed eventuali alternative. (Tab. 1)

Profilassi antibiotica per procedure odontoiatriche e del tratto respiratorio, con incisione o biopsia della mucosa respiratoria
Singola dose 30-60 minuti prima della procedura
SituazioneAntibioticoDosaggio e via di somministrazione
StandardAmoxicillinaAdulti 2 g - per os
Bambini 50 mg/Kg - per os
Non assume terapia oraleAmpicillinaAdulti 2 g - im/ev
Bambini 50 mg/Kg - im/ev
Ceftriaxone o CefazolinaAdulti 1 g - im/ev
Bambini 50 mg/Kg - im/ev
Allergia a Penicillina o AmpicillinaClindamicinaAdulti 600 mg - per os
Bambini: 20 ma/Ka - per os
AzitromicinaAdulti 500 mg - per os
Bambini 15 mg/Kg - per os
ClaritromicinaAdulti 500 mg - per os
Bambini 15 mg/Kg - per os
Allergia a Penicillina o Ampicillina Non assume terapia oraleClindamicinaAdulti 600 mg - e.v. lenta (flebo)
Bambini 20 mg/Kg - e.v. lenta (flebo)
Tab. 1
In conclusione riteniamo opportuno suggerire che l’odontoiatra, se lo ritiene opportuno, potrà discostarsi dalle evidenze riportate dalla letteratura, motivando tuttavia, con criteri scientificamente validi, le ragioni della sua scelta.

A cura di: Marco Lorenzo Scarpelli