Conoscere la patologia del seno mascellare

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Friendland B, Metson R
Int J Periodontics Restorative Dent 2014; 34: 807-15

I dentisti implantologi, prima di un rialzo del seno mascellare, fanno una Tomografia Computerizzata a Fascio Conico (CBCT). Cosicché vedono frequenti patologie del seno, alcune causate dai denti (secondo la letteratura pari a una frequenza fino al 40%).
Ma occorre conoscere bene la patologia del seno mascellare per decidere responsabilmente se l’intervento è possibile.
Nessun protocollo, poi, suggerisce quando inviare il paziente allo specialista otorinolaringoiatra per un consulto.
Scopo
Questo articolo si propone di:
rivedere brevemente l’anatomia del seno mascellare;
analizzare i reperti radiografici più comuni del seno;
identificare la patologia;
presentare una sequenza delle operazioni da compiere (algoritmo) che, al fine di stabilire uno standard di cura, i dentisti-implantologi possano utilizzare prima dell’intervento, precisando che si tratta di chiarimenti istruttivi e non di prescrizioni.

Anatomia del seno mascellare
I seni mascellari sono ricoperti da una membrana muco-periostea, detta membrana sinusale; uno strato periosteo in grado di depositare nuovo osso riveste le pareti ossee del seno, mentre il resto è rivestito da epitelio. Qui ci sono le ghiandole mucose che si svuotano con un piccolo dotto, per poi lasciare il seno tramite l’ostio situato nella sua parte superiore e drenare non direttamente nella cavità nasale, ma tramite l’infundibulo nel meato centrale tra i turbinati della cavità nasale. La posizione dell’ostio nella porzione alta implica che, non avendo un drenaggio indipendente, è lontano dalle procedure che coinvolgono l’intervento del dentista.

Patologia del seno mascellare
Ispessimento mucoso: sulla CBCT non è evidente la membrana di rivestimento di un seno mascellare sano; nei pazienti asintomatici la prevalenza di patologie è compresa tra il 30% e il 70% circa; l’ispessimento mucoso, detto mucosite, è il reperto più diffuso e può essere localizzato o generalizzato ed è dovuto ad allergie, infezioni, tumori; le infezioni locali odontogene danno ispessimenti localizzati e il loro ispessimento può occupare parte o tutto il seno, senza ostruire l’ostio.
Cisti da ritenzione mucosa: queste lesioni, ripiene di fluido sono identificate dalla forma a cupola. La patogenesi delle cisti è dovuta, secondo diversi autori all’ostruzione di uno o più ghiandole mucose.
Polipi del seno: infiammazioni ed edema della membrana mucosa danno luogo alla formazione di polipi solidi e compatti, radiograficamente opachi. Le poliposi del seno sono facilmente confuse con le cisti multiple da ritenzione.
Livello aria-fluido: nei casi di sinusite batterica si ha spesso un livello aria-fluido a linea retta o menisco.
Comunicazione oro-antrale: la causa più frequente di comunicazione oro-antrale è l’estrazione dei denti posteriori mascellari. Nella CBCT, in una situazione non acuta, di solito la comunicazione è mascherata dal tessuto molle, la mucosa sinusale è ispessita e la gengiva è intatta.

Patologia che nasce all’esterno del seno
La patologia che nasce all’esterno coinvolge il seno per estensione; al dentista-implantologo interessano le cisti radicolari periapicali, altri tipi di cisti e i tumori. Una radiografia panoramica può essere utile per una diagnosi più precisa.

Reperti comuni riscontrati nel seno mascellare
Sulle CBCT hanno un’opacità simile: sangue, essudati, trasudati, mucosa ispessita e altro tessuto molle ed è impossibile fare differenze; solamente la Risonanza Magnetica può rilevarle. L’aspetto superiore della lesione (cupola, dritto, menisco) distingue le diverse condizioni. Se il dentista non visualizza il margine superiore della patologia, deve fare una scansione che includa tutto il seno, per stabilire, prima dell’intervento, se l’ostio è interessato nella patologia.

Il processo decisionale
Prima di un impianto o di un aumento del seno, in presenza di una patologia evidenziata dalla CBCT, se l’ostio è ostruito o è probabile che si ostruisca in seguito all’intervento e vi è un’alta probabilità di una sinusite mascellare.

Conclusioni
Se l’ispessimento mucoso è assente o lieve (<2mm) e, anche se c’è anamnesi di sinusite, senza sintomi attuali di sinusite, non è necessario un consulto.
Se l’ispessimento è moderato o grave e la sinusite si è manifestata nell’anno in corso o se l’ispessimento si estende fino alla metà del seno, occorre un consulto.
Se c’è cisti da ritenzione mucosa che nasce dal pavimento, nessun consulto è necessario. Lo è se la cisti riempie più del 75% del seno, perché l’ostio potrebbe essere ostruito.
Se c’è un livello aria-fluido nel seno, la sinusite è batterica e occorre un consulto.
Una comunicazione ossea oro-antrale mascherata dal tessuto molle non necessita di consulto perché la membrana sinusale è in grado di tenere l’innesto fuori dal seno.
Opacità del seno: denti o altri corpi estranei devono essere tolti; esostosi o osteomi non richiedono consulto, se i seni sono liberi e in assenza di sintomi; si raccomanda un follow-up per lo sviluppo dell’osteoma.
Una parete sinusale mancante va considerata con sospetto e rivalutata nel tempo.
La patologia esterna al seno va curata come nel corso di una terapia normale. ●

 

A cura di: Alessandro Canton