Riabilitazione estetica e funzionale mediante terapia protesica fissa in pazienti con arcate dentarie severamente compromesse, malposizioni dentali e diastemi

Esthetic and functional rehabilitation of severely worn dentition tooth malposition and multiple diastema with fixed prosthodontic therapy

riabilitazione estetica
Scopo del lavoro:

Lo scopo dello studio è stato quello di valutare la potenzialità della tecnica di preparazione intrasulculare senza linea di finitura (BOPT) nella risoluzione di casi protesici complessi, solitamente trattati con un approccio multidisciplinare.

In particolare è stata valutata la possibilità di poter cambiare gli assi degli elementi dentali senza l’ausilio della terapia ortodontica e senza che le strutture parodontali adiacenti al manufatto protesico venissero compromesse o andassero in contro ad infiammazione.

Materiali e metodi:

Sono stati analizzati 10 pazienti in cura presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano che necessitavano di riabilitazione protesica fissa completa di almeno una arcata dentaria (minimo 12 elementi), a causa di severa compromissione degli elementi dentari dovuta a carie, fratture o per esigenze estetiche e che presentavano diastemi di grande entità (maggiori di 5 mm), malposizioni o agenesie dentali.

I pazienti sono stati seguiti per 6 mesi dopo la riabilitazione protesica definitiva, e sono stati misurati i valori parodontali prima della terapia protesica (t0) e a 6 mesi dalla cementazione definitiva (t1).

Risultati:

Sono stati inclusi nello studio un totale di 10 pazienti a cui sono stati misurati i seguenti parametri parodontali prima della terapia protesica (t0) ed a 6 mesi dalla cementazione definitiva: indice di placca (PI) presenza/assenza di placca visibile in 6 punti per dente, sanguinamento al sondaggio (BoP) presenza/assenza di sanguinamento al sondaggio in 6 punti per dente, indice di placca totale (FMPS) espresso in percentuale, indice di sanguinamento (FMBSI) al sondaggio totale espresso in percentuale, profondità di sondaggio registrata in mm (PD), in 6 punti per dente.
I parametri parodontali sono risultati normali durante tutta la durata dello studio (6 mesi), l’indice di placca ed il sanguinamento al sondaggio totali sono risultati inferiori al 20% prima della terapia protesica ed a 6 mesi dalla cementazione definitiva.

Conclusioni:

La tecnica BOPT si è rivelata utile nella gestione di casi protesici complessi, in particolare nello spostamento degli assi degli elementi dentari, per la chiusura di diastemi, per lo spostamento di denti mal posizionati o per la trasformazione di elementi dentari, simulando un approccio multidisciplinare senza compromettere i tessuti parodontali adiacenti ai manufatti protesici.

Il tipo di preparazione dentale può influenzare il successo delle riabilitazioni protesiche, in particolare a seconda della tecnica e del tipo di restauro che vengono utilizzati (1).

In ambito odontoiatrico, il posizionamento del margine gengivale (16), il tipo di preparazione dentale ed il tipo di linea di finitura protesica, sono sempre stati argomenti ampiamente discussi (1-6).

Il dibattito continua anche dopo l’introduzione dei nuovi materiali in protesi fissa (17), perché è sempre presente l’annoso problema del rapporto tra corona protesica e tessuti parodontali (7-15).

Molti autori hanno stabilito che il posizionamento di corone protesiche nei denti naturali può essere causa di recessione gengivale, in particolare per il danno tissutale che può verificarsi durante la preparazione del dente, durante la presa dell’impronta e dopo la collocazione del margine protesico in posizione sotto-gengivale o per la presenza di margini sovra contornati (18-23).

In generale, molti autori concordano sul fatto che sia meglio preferire margini sopra gengivali o para-marginali rispetto ai margini sotto gengivali dei manufatti protesici (24, 25).

Esistono comunque legittime indicazioni per estendere i margini nel solco gengivale (10,26), per esempio in presenza di fratture coronali, lesioni cariose, restauri preesistenti, corone cliniche corte, esigenze estetiche o quando c’è una perdita di tessuto dentale nella zona cervicale (16, 27, 28).

Se i restauri sono costruiti in modo appropriato e c’è una buona precisione marginale, l’impatto dei margini sottogengivali viene significativamente ridotto (29, 30, 31), in particolare se i pazienti sono collaboranti nel controllo domiciliare della placca e nelle sedute di mantenimento di igiene orale professionale (32, 34).

La tecnica B.O.P.T. descritta da Loi, è una preparazione verticale sottogengivale con un curettaggio simultaneo dei tessuti molli, che ha lo scopo di eliminare tutte le componenti del profilo di emergenza anatomiche del dente o qualsiasi preesistente preparazione dentale, in modo da creare un’area di chiusura dove sia possibile muovere il margine della corona protesica in senso apico-coronale (non oltre 0,5 o 1 mm all’interno del solco gengivale) (33).

Il curettaggio gengivale è una tecnica chirurgica di retrazione gengivale (35) che, attraverso l’uso di una fresa montata su turbina ad alta velocità, crea spazio tra il dente e i tessuti molli, in modo da facilitare la presa dell’impronta e la lettura dell’area sottogengivale del moncone protesico, senza avere effetti negativi sul paziente e sui suoi tessuti parodontali (16, 36, 37).

Lo scopo di questo studio è di valutare se sia possibile trasformare le zone sottogengivali degli elementi dentari attraverso la tecnica BOPT, in modo da spostare l’asse dentale, simulando un movimento ortodontico, e modificandone la posizione nell’arcata dentaria.

Lo studio è stato effettuato su pazienti che richiedevano riabilitazioni protesiche fisse di arcate complete (minimo 12 elementi), sfruttando il processo di guarigione successivo alla preparazione intra-sulculare, con eventuale riattacco ed ispessimento dei tessuti gengivali, adattati ai nuovi profili di emergenza protesici (33, 38, 39, 40).

MATERIALI E METODI

Sono stati selezionati 10 pazienti in buono stato di salute, con una storia medica negativa per malattie sistemiche gravi (6 uomini e 4 donne tra i 43 e i 71 anni), trattati tra febbraio 2017 e febbraio 2018 da un unico protesista (L.C.) presso il Dipartimento di Odontoiatria, Università Vita-Salute, Ospedale San Raffaele di Milano.

Tutti i pazienti trattati necessitavano di riabilitazione completa di almeno una arcata dentaria (minimo 12 elementi), a causa di una severa compromissione generalizzata degli elementi dentari da carie, fratture o per esigenze estetiche.

I pazienti selezionati presentavano inoltre agenesie dentali, con malposizione di uno o più elementi dentari o la presenza di uno o più diastemi di elevate dimensioni (minimo 5 mm).

I criteri di inclusione sono stati:

  1. necessità di riabilitazione protesica completa di almeno un’arcata dentaria per problemi funzionali estetici;
  2. presenza di malposizioni dentarie, agenesie, diastemi (almeno 5 mm), dentizione severamente compromessa da abrasione, erosione o altri fattori;
  3. pazienti ASA 1 e ASA 2;
  4. assenza di parodontite attiva (116);
  5. assenza di tasche parodontali superiori a 4 mm;
  6. accettazione e firma del consenso informato;
  7. indice di placca totale (FMPS) e indice di sanguinamento al sondaggio totale (FMBS) < 20% all’inizio della terapia.

I criteri di esclusione sono stati:

  1. problemi di salute che rendano controindicate le procedure odontoiatriche;
  2. parodontite attiva;
  3. patologie sistemiche che compromettono la guarigione del parodonto;
  4. donne in gravidanza;
  5. pazienti in terapia ortodontica;
  6. impossibilità di ritornare ai controlli periodici.

Protocollo protesico tecnica B.O.P.T.

Prima di iniziare la terapia protesica, è stato effettuato su tutti i denti da trattare un accurato sondaggio con sonda parodontale millimetrata, al fine di determinare la profondità di sondaggio, ed evitare l’invasione dell’ampiezza biologica con le frese da preparazione dentale (33, 34).

Il punto più apicale della preparazione intrasulculare non doveva invadere l’attacco epiteliale (41).

Inizialmente è stata preparata la parte extra-gengivale, poi una volta preparato il moncone protesico, si è passati alla preparazione intrasulculare, seguendo le indicazioni rilevate attraverso la sonda parodontale.

Per la preparazione dei monconi è stata utilizzata una fresa a lama di coltello con due tipi di grana della diamantatura, una grana grossa per la preparazione iniziale (anello verde), e una grana fine per la rifinitura (anello rosso).

Dopo la preparazione extra-gengivale del moncone protesico, la preparazione intrasulculare è stata fatta entrando con la fresa inclinata obliquamente verso l’esterno in modo da tagliare il dente con il lato della fresa e non con la punta, lavorando simultaneamente su dente e gengiva, connettendo la preparazione extra-sulculare con quella intra-sulculare in modo da formare un’unica area su cui avere l’area di chiusura del margine protesico (33).

Corone provvisorie

Il provvisorio pre-limatura preparato dal tecnico è stato fatto in modo da seguire l’andamento della festonatura gengivale.

Una volta isolati i denti dopo la preparazione dei monconi, le corone provvisorie sono state riempite di resina fluida ed è stata effettuata la ribasatura secondo il protocollo BOPT, in modo da creare un nuovo profilo di emergenza a supporto dei tessuti molli, e che poteva essere spostato in senso apico-coronale a seconda di come dovevano essere modificate le parabole gengivali (33).

Tecnica di impronta

Dopo un minimo di 4 settimane, sono state prese le impronte definitive con la tecnica a doppio filo, impregnato in una soluzione emostatica (42).

Cementazione

Prima della cementazione definitiva, le corone sono state provate attraverso la prova della struttura (metallo o zirconia) al fine di controllare i margini, la ritenzione e la precisione del manufatto, in secondo luogo è stata fatta una prova della ceramica grezza (prova biscotto), e infine le corone sono state cementate, controllando che non vi fosse con il posizionamento del manufatto protesico una eccessiva ischemia sui tessuti gengivali.

Parametri clinici

Durante il protocollo protesico, sono stati misurati i seguenti parametri clinici, al fine di monitorare la salute parodontale per tutto il periodo dello studio (6 mesi):

  • indice di placca (PI) presenza/assenza di placca visibile in 6 punti per dente;
  • sanguinamento al sondaggio (BoP) presenza/assenza di sanguinamento al sondaggio in 6 punti per dente;
  • indice di placca totale visibile (FMPS) espresso in percentuale (43);
  • indice di sanguinamento (FMBSI) al sondaggio totale (44);
  • profondità di sondaggio in mm (PD), registrata in 6 punti per dente.

Prima di iniziare la terapia protesica (almeno una settimana prima), tutti i pazienti hanno effettuato una seduta di igiene orale professionale; nel caso in cui dopo la seduta di igiene orale fosse stato riscontrato un sanguinamento al sondaggio elevato (maggiore del 20%), oppure la presenza di tasche gengivali maggiori di 4 mm, tali pazienti venivano sottoposti ad una seconda seduta di igiene orale ed alla levigatura radicolare mediante curette manuali, nelle zone dove erano presenti le tasche gengivali.

Se il paziente veniva sottoposto alle sedute di curettaggio e levigatura radicolare, prima di iniziare la terapia protesica, si attendevano ulteriori due settimane, i parametri venivano misurati nuovamente e se rientravano in un range di normalità si procedeva alla terapia protesica.

I pazienti durante tutta la durata dello studio sono stati sottoposti a regolari richiami di igiene orale ogni 3 mesi.

Caso clinico 1

Un paziente maschio di 64 anni si presenta alla nostra attenzione riferendo difficoltà nella masticazione e disagio estetico, con la volontà di riabilitare le arcate dentarie migliorando sia la funzione masticatoria che l’estetica (Fig. 1).

migliorare la funzione masticatoria e migliorare l’aspetto estetico
Fig. 1 Il paziente si presenta alla nostra attenzione con il desiderio di migliorare la funzione masticatoria e migliorare l’aspetto estetico.

Si decide di procedere con una riabilitazione protesica totale fissa, con corone in zirconia-porcellana per entrambe le arcate dentarie, l’estrazione dei primi molari compromessi e successiva riabilitazione con impianti osteointegrati.

Gli impianti vengono posizionati immediatamente prima della riabilitazione protesica sui denti naturali.

L’esecuzione della protesi fissa superiore risulta problematica per la presenza di un vasto diastema di circa 6 mm. Il paziente rifiuta qualsiasi trattamento ortodontico per chiusura del diastema, ma vorrebbe comunque chiudere tutti gli spazi presenti nell’arcata dentaria sia tra gli incisivi centrali che tra gli altri elementi, mantenendo però una forma simile dei sui denti (Fig. 2 e 3).

Attraverso una preparazione orizzontale tradizionale, in questo caso sopra-gengivale, come da indicazione in letteratura, risulterebbe difficile poter mantenere una forma allungata degli elementi dentali e contemporaneamente ottenere la chiusura dei diastemi, poiché sarebbe difficile spostare gli assi dei denti con il risultato di un dente molto largo e tozzo diverso dalla forma originale, sproporzionato e poco gradito dal punto di vista estetico come rappresentato nella ricostruzione fatta al computer del dente 21, che avrebbe una larghezza di 11 mm rispetto agli 8,5 mm del dente naturale del paziente (Fig.4).

Simulazione al computer di due tipi di preparazione protesica: preparazione verticale intrasulculare BOPT sull’incisivo mascellare destro e preparazione orizzontale para-marginale sull’incisivo mascellare sinistro. Si nota che con la preparazione orizzontale nel tentativo di chiudere il diastema mediano si otterrebbe un dente molto largo e sovracontornato non in linea con le aspettative estetiche.
Fig. 4 Simulazione al computer di due tipi di preparazione protesica: preparazione verticale intrasulculare BOPT sull’incisivo mascellare destro e preparazione orizzontale para-marginale sull’incisivo mascellare sinistro.
Si nota che con la preparazione orizzontale nel tentativo di chiudere il diastema mediano si otterrebbe un dente molto largo e sovracontornato non in linea con le aspettative estetiche.

Attraverso la preparazione intrasulculare senza linea di finitura BOPT si può invece, effettuando una odontotomia sotto gengivale, spostare l’asse dei denti in modo da effettuare una cosiddetta “ortodonzia protesica”, come evidenziato nella ricostruzione fatta al computer del dente 11, progettando una riabilitazione finale con misure simili ai denti originali del paziente (larghezza 8,5 mm) (Fig. 4).

Il provvisorio viene quindi preparato secondo le esigenze estetiche, seguendo una nuova modellazione armoniosa con le migliori proporzioni desiderate dal clinico e dal paziente (Fig. 5).

Il provvisorio viene adattato agli elementi dentari eseguendo delle odontotomie in corrispondenza delle linee effettuate con la matita sui denti
Fig. 5 Il provvisorio viene adattato agli elementi dentari eseguendo delle odontotomie in corrispondenza delle linee effettuate con la matita sui denti

I denti vengono adattati al provvisorio e non viceversa, eseguendo delle odontotomie per eliminare le parti in eccesso ed allo stesso tempo spostare mesialmente gli assi dei denti (Fig. 6).

Nei punti segnati con la matita vengono effettuati i tagli, in modo da far calzare ogni elemento del provvisorio sulle preparazioni dentali, in un secondo momento vengono eliminate le parti in eccesso sottogengivali con una preparazione intrasulculare e simultaneo gingitage come da protocollo nella tecnica BOPT (Fig. 6).

Le odontotomie eseguite sugli elementi dentari.
Fig. 6 Le odontotomie eseguite sugli elementi dentari.

In questo caso si sono attesi due mesi per la completa guarigione dei tessuti gengivali (Fig. 7 e 8).

Nell’esame radiografico (Rx OPT), si può notare il cambiamento degli assi dentali spostati mesialmente, in particolare degli elementi anteriori superiori (Fig. 9).

Rx OPT dopo cementazione degli elementi definitivi sui denti naturali, si nota come gli assi dei denti frontali siano stati spostati mesialmente e come le odontotomie non abbiano reso necessario la devitalizzazione dei denti. Le terapie canalari sono state eseguite solo sui secondi premolari che risultavano molto sensibili al freddo.
Fig. 9 Rx OPT dopo cementazione degli elementi definitivi sui denti naturali, si nota come gli assi dei denti frontali siano stati spostati mesialmente e come le odontotomie non abbiano reso necessario la devitalizzazione dei denti. Le terapie canalari sono state eseguite solo sui secondi premolari che risultavano molto sensibili al freddo.

L’ortodonzia protesica non ha comportato la devitalizzazione di tutti gli elementi dentari ma solo dei secondi premolari superiori che risultavano particolarmente sensibili al freddo, probabilmente a causa di carie sottogengivali che sono state risolte con otturazioni in composito prima della riabilitazione protesica.

Il cavo orale ed il sorriso del paziente prima della riabilitazione protesica e a 6 mesi dalla cementazione delle corone definitive (Fig. 10 e 11).

Caso clinico 2

Un paziente maschio di 70 anni si presenta alla nostra attenzione riferendo disagio estetico e funzionale. Presenta una dentatura severamente usurata, con agenesia degli incisivi laterali superiori, al posto dei quali sono presenti i canini superiori (Fig. 12 e 13).

Anche in questo caso si dovrà procedere allo spostamento degli assi dentali mediante la tecnica di preparazione a finire intrasulculare, con l’aggiunta della presenza dei canini superiori al posto degli incisivi laterali, che hanno una base al colletto molto più ampia rispetto a questi ultimi e perciò oltre ad essere spostati mesialmente, dovranno essere notevolmente ridotti di diametro per avere una estetica accettabile (Fig. 14).

Fig. 14 Il paziente si presenta alla nostra attenzione lamentando disagio funzionale ed estetico, si nota una dentatura gravemente usurata dell’arcata mascellare, con assenza di alcuni elementi dentari posteriori e la agenesia degli incisivi laterali superiori al posto dei quali sono presenti i canini. Gli elementi premolari risultano ruotati.

Inoltre i primi premolari superiori che risultano ruotati dovranno essere trasformati in canini, quindi ridotti nel loro diametro mesio-distale e spostati mesialmente.

La preparazione a finire intra-sulculare permetterà, oltre allo spostamento degli assi dei denti, anche il recupero della corona clinica al di sotto della gengiva, poiché l’usura dentale ha ridotto di molto in questo caso, la quantità di dente sano su cui assicurare la ritenzione protesica.

Viene preparato un provvisorio seguendo le esigenze estetiche e funzionali, e non la dentatura preesistente, con una nuova modellazione armoniosa secondo le proporzioni estetiche migliori desiderate dal clinico e dal paziente.

I denti vengono adattati al provvisorio eseguendo delle odontotomie per eliminare le parti in eccesso ed allo stesso tempo spostare e ridurre a piacimento gli assi dei denti (Fig. 15 e 16).

Nelle radiografia panoramica dopo la preparazione degli elementi dentari si può notare che non è stato necessario eseguire nessuna terapia canalare degli elementi dentari (Fig. 17).

Fig. 17 Rx OPT eseguita dopo le preparazioni dentali, si nota la preparazione verticale (senza linea di finitura) eseguita in maniera più profonda nelle zone distali degli elementi frontali mascellari che sono stati portati mesialmente rispetto agli elementi posteriori.
La vitalità degli elementi dentari è stata mantenuta.

La situazione clinica prima della riabilitazione protesica e nel controllo a 6 mesi (Fig. 18 e 19).

Fig. 18 La riabilitazione protesica definitiva a 6 mesi dalla cementazione.
Fig. 19a,19b Il sorriso del paziente prima e dopo la riabilitazione protesica.

RISULTATI

Sono stati inclusi nello studio un totale di 10 pazienti, i quali sono stati seguiti per 6 mesi dopo la cementazione definitiva di riabilitazioni protesiche ad arcata completa (minimo 12 elementi).

Sono stati misurati i valori parodontali dei pazienti prima della terapia protesica (t0) ed a sei mesi dalla cementazione definitiva (t1) (Fig. 20).

Fig. 20 La tabella parodontale per la valutazione dei tessuti del paziente.

I pazienti durante il periodo di controllo sono stati sottoposti a richiami di igiene orale professionale trimestrali.

La terapia protesica eseguita in questi pazienti è stata una preparazione intrasulculare verticale o ad area (senza linea di finitura), chiamata tecnica BOPT e descritta per la prima volta dal dottor I. Loi (Cagliari) (33).

La terapia protesica era volta non solo alla ricopertura degli elementi dentali per motivi estetici, funzionali o entrambi, ma si proponeva di spostare gli elementi dentali preparati, grazie a delle odontotomie selettive che permettessero di modificare la posizione del dente verso-mesiale o verso-distale a seconda delle necessità, al fine di chiudere ampi diastemi, o risolvere malposizioni dentali ed agenesie.

In tre pazienti sono state riscontrate tasche gengivali maggiori di 4 mm (5 e 6 mm) e sono perciò stati sottoposti alla terapia causale con la levigatura radicolare attraverso curette manuali.

Dopo la terapia causale, si sono attese un minimo di due settimane e sono stati rieffettuati i sondaggi parodontali che hanno evidenziato il ritorno alla normalità delle tasche (minori di 4 mm).

A questo punto i pazienti hanno potuto effettuare la terapia protesica.

In 4 pazienti è stato trovato un indice di sanguinamento maggiore del 20% dopo la prima seduta di igiene orale, sono stati perciò sottoposti ad una ulteriore seduta di igiene orale dopo una settimana ed a spazzolamento dentale con colluttorio alla clorexidina 0,2%.

I valori sono stati rimisurati dopo una settimana dalla seconda seduta di igiene ed i pazienti, una volta ritornati nei valori parodontali accettabili (sanguinamento al sondaggio totale minore del 20%), sono stati inclusi nello studio per effettuare la terapia protesica.
Una volta cementati i manufatti protesici definitivi, i pazienti sottoposti a regolari sedute di igiene orale professionale, sono stati richiamati a 6 mesi dalla cementazione definitiva per la misurazione dei valori parodontali inizialmente misurati, che sono risultati normali.
Le gengive apparivano in stato di salute, di colore rosa chiaro e prive di qualsiasi indice infiammatorio.

I disparallelismi delle parabole, se presenti, sono stati risolti durante la fase provvisoria della terapia, grazie alla possibilità di poter spostare in senso apico-coronale il margine della corona provvisoria e con esso anche le parabole gengivali.

L’accorciamento del provvisorio, come è peculiare nella tecnica BOPT, ha determinato l’adattamento della gengiva ai nuovi profili protesici inseriti dal clinico, con il movimento in senso coronale dei tessuti (creeping gengivale) (Fig. 21).

Fig. 21 Movimento apico-coronale della gengiva, che si adatta al profilo di emergenza della protesi. La gengiva ispessita dopo la riabilitazione protesica segue il provvisorio in direzione coronale quando questo viene accorciato (tecnica BOPT).

DISCUSSIONE

Un diastema mediano mascellare (DMM), maggiore di 2 millimetri, presente in un paziente a fine crescita, è insolito possa chiudersi in maniera spontanea (45, 46).

Oltre a problemi estetici, a causa dei diastemi, sono stati riportati effetti psicologici negativi in pazienti adulti (45).

Sono stati descritti molti metodi per il trattamento dei diastemi mediani mascellari, con interventi che hanno coinvolto diverse discipline odontoiatriche come l’ortodonzia, la protesi e la parodontologia (47).

Un diastema maggiore di 2 mm, infatti, dovrebbe essere valutato dall’ortodontista in modo da ridistribuire gli spazi, prima del trattamento protesico, per poter raggiungere un risultato ottimale (48, 49).

L’agenesia degli incisivi laterali è una condizione che può essere normalmente riscontrata nella pratica clinica. È stata riportata una prevalenza variabile tra lo 0,8% e il 2% a seconda della popolazione studiata (51).

Il trattamento dell’agenesia degli incisivi laterali può essere affrontato con un approccio multidisciplinare, sostituendo questi ultimi con i canini (51) attraverso la terapia ortodontica, oppure sostituendo gli incisivi mancanti con impianti osteointegrati (52).

I pazienti con diastemi o con agenesie dentali possono talvolta presentare anche elevata perdita di tessuto dentale, che rappresenta un problema funzionale ed estetico: infatti, oltre alla compromissione del sorriso, l’elevata e generalizzata distruzione dei denti può determinare la perdita della dimensione verticale (50).

Nel caso clinico 1 il paziente presentava un diastema molto esteso di circa 6 mm, e rifiutava qualsiasi trattamento ortodontico pre protesico per la ridistribuzione degli spazi.
Il piano di trattamento prevedeva oltre alla chiusura del diastema centrale anche il rifacimento di entrambe le arcate con la chiusura di tutti i diastemi presenti nell’arcata superiore.

Si è deciso perciò, anche secondo le richieste del paziente, di procedere alla copertura con corone in zirconio ceramica di entrambe le arcate dentarie.

Le valutazioni prima delle preparazioni dentali sono state effettuate all’esame intra orale, extra orale e radiografico, per valutare l’entità degli spazi presenti e stabilire la migliore opzione di preparazione protesica.

Utilizzando un programma di computer grafica è stata simulata la chiusura degli spazi con una tecnica di preparazione protesica orizzontale (con linea di finitura ben definita) ed una verticale (senza linea di finitura o ad area).

Nella simulazione è stato evidenziato che effettuando una preparazione orizzontale (spalla o chamfer) non sarebbe stato possibile chiudere il diastema centrale ed allo stesso tempo ottenere una adeguata e proporzionata forma degli elementi dentari, perché nella preparazione orizzontale, essendo guidati dalla base del dente senza poterla ridurre di diametro, l’ampiezza mesio-distale degli incisivi centrali superiori sarebbe stata troppo elevata e sproporzionata rispetto alla loro altezza.

Si decide quindi di procedere con una preparazione verticale intra sulculare, attraverso la quale si è potuta ottenere la riduzione del diametro degli elementi dentari alla base, ed allo stesso tempo il loro spostamento verso mesiale.

Attraverso questa tecnica, con il posizionamento delle corone dentarie provvisorie prima e definitive poi, si è potuto raggiungere il duplice obiettivo di ricoprire gli elementi con corone adeguatamente proporzionate ed allo stesso tempo chiudere il diastema centrale ed i diastemi laterali.

Nel caso clinico 2, il paziente oltre alla grave abrasione generalizzata degli elementi dentari superiori ed alla perdita della dimensione verticale presentava l’agenesia degli incisivi laterali.

I canini si trovavano nella posizione degli incisivi laterali, ma avendo una base al colletto più ampia rispetto agli incisivi centrali, ed essendo presente un diastema tra questi ultimi, è stata effettuata come nel caso precedente una odontotomia distale sia dei canini che degli incisivi, al fine di spostare i quattro elementi centrali anteriori mesialmente, ottenendo la chiusura del diastema e la riduzione delle basi al colletto dei due canini con una posizione più prossimale agli incisivi centrali.

Come nel caso precedentemente descritto, effettuando una preparazione orizzontale, senza ridurre l’ampiezza della base dei canini, non si sarebbe potuto trovare lo spazio per gli incisivi laterali.

Attraverso le odontotomie distali dei canini e dei premolari si è potuto trovare lo spazio per gli elementi mancanti sovvertendo l’architettura preesistente e riordinando l’arcata secondo i normali criteri estetici.

La preparazione a finire fa parte delle preparazioni cosiddette “ad area”, che non presentano una linea di chiusura definita (25); secondo molti autori queste facilitano il posizionamento del restauro protesico e riducono la discrepanza marginale tra dente e restauro (6, 53, 54, 55, 56).

La preparazione BOPT è una preparazione ad area intrasulculare che per protocollo non dovrebbe essere estesa oltre l’attacco epiteliale per evitare danneggiamento dell’ampiezza biologica.

La nostra procedura di “ortodonzia protesica”, per cui con la preparazione BOPT sono stati spostati gli assi degli elementi dentari mesialmente, attraverso delle odontotomie distali, ha comportato l’introduzione della fresa più in profondità fino alla cresta ossea nella parte di dente da eliminare.

Questo sarebbe stato possibile anche effettuando un lembo a tutto spessore, preparando il dente a cielo aperto come già altri autori hanno descritto (57, 58), ripreparando i denti per il restauro coronale dopo l’allestimento di un lembo al fine di eliminare i sovracontorni presenti nel moncone protesico e facilitare la presa dell’impronta (59).

L’allestimento di un lembo avrebbe però potuto comportare un riassorbimento osseo ed una conseguente variazione dell’ampiezza biologica con la comparsa di recessioni gengivali (60, 61).

Durante la preparazione è stato effettuato un approfondimento della preparazione solo nei punti che prevedevano le odontotomie distali, aspettandosi la guarigione completa dell’ampiezza biologica violata solo dalla fresa ma non dalla corona protesica che è stata comunque posizionata al di sopra dell’attacco epiteliale (62, 33).

I margini dei restauri posizionati all’interno dell’epitelio giunzionale e del connettivo sopracrestale possono essere associati a infiammazione e recessione. Comunque le evidenze scientifiche in relazione ai meccanismi biologici attraverso i quali questi fattori affliggono il parodonto non sono del tutto chiare (32).

Nella tecnica B.O.P.T. è stato introdotto un nuovo concetto di “dominanza protesica”, secondo il quale, dopo la preparazione senza linea di finitura, i tessuti si adattano alle forme protesiche seguendo il profilo di emergenza posizionato dal clinico.

In questo studio, seguendo questo concetto, in presenza di disallineamenti delle parabole, si è potuto spostare la gengiva verso coronale attraverso l’accorciamento del provvisorio (Fig. 21).

CONCLUSIONE

La tecnica B.O.P.T. si è rivelata utile nella gestione di casi protesici complessi, in particolare nello spostamento degli assi degli elementi dentari, per la chiusura di diastemi, per lo spostamento di denti mal posizionati o per la trasformazione di elementi dentari, simulando un approccio multidisciplinare concentrato in realtà unicamente nella figura del protesista.

Dopo la preparazione degli elementi dentari e dopo un periodo di controllo di 6 mesi, i valori parodontali dei tessuti adiacenti ai manufatti protesici risultano in un intervallo di normalità e appaiono all’esame clinico sani e privi di infiammazione.

Sono necessari comunque ulteriori studi per validare questa tecnica.

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Materials and methods:

Ten patients, referred to the Department of Dentistry IRCCS San Raffaele Hospital in Milan, were selected and scheduled for a full arch fixed dental prosthesis (minimum 12 elements) in order to solve a severe impairment of the dentition (widespread caries and tooth fractures) or aesthetic needs (diastema exceeding 5 mm, dental malposition and tooth agenesis). After definite restoration placement, the patients were followed in order to compare the periodontal parameters before the prosthetic rehabilitation (t0) and after six months (t1) from the definitive cementation.

Aim of the work:

The aim of this study was to evaluate the clinical behavior of the vertical intrasulcular preparation without a finish line (BOPT) in resolving complex clinical cases usually treated by means of a multidisciplinary approach. The possibility to change dental axes without employing an orthodontic therapy and without damaging the adjacent periodontal structures only through a prosthetic approach was evaluated.

Results:

Ten patients were enrolled in the study and the following parameters were measured and compared before the prosthetic rehabilitation (t0) and after six months (t1) from the definitive cementation: plaque index (PI), presenceabsence of visible plaque at six sites per tooth, bleeding on probing (BoP), presenceabsence of bleeding on probing at six sites per tooth, full-mouth plaque score (FMPS) percentage value, full-mouth bleeding score index (FMBSI) percentage value and probing depth (PD) registered at six sites per tooth. The periodontal parameters maintained within a healthy range during the whole length of the study (six months). The FMPS and the FMBSI showed to be lower than the 20% before the prosthetic rehabilitation and at six months from the definitive cementation.

Conclusion:

The BOPT technique revealed useful in the management of complex prosthetic cases trough the possibility to modify the axes of the teeth, close diastemas, correct misplaced teeth and transform dental elements by simulating a multidisciplinary approach and without compromising the periodontal tissues adjacent to the prosthetic devices.