Il dolore post-chirurgico in odontoiatria: buona pratica clinica ed obbligazioni professionali

Una maggiore sensibilità alla conservazione dei denti naturali tramite trattamento endodontico o terapia parodontale e la diffusione della implantologia hanno reso l’odontoiatria una disciplina sempre più “chirurgica”, con tecniche che hanno come prevedibile complicazione la comparsa di dolore al termine dell’effetto della anestesia locale. Evitare l’esperienza del dolore post-chirurgico è, per il medico, primariamente un dovere etico, ma ha anche risvolto pratico in quanto un efficace controllo del dolore è uno degli elementi di valutazione della competenza del dentista e si riflette nella soddisfazione del paziente (12, 15). La sottostima da parte dell’odontoiatra del livello di sofferenza che il trattamento può indurre e la possibile scarsa adesione del paziente al piano di controllo prescritto sono fattori che possono condizionare negativamente il percorso terapeutico, ad esempio vanificando il regime di igiene orale domiciliare in un periodo invece critico per la guarigione e la prevenzione di infezioni o determinando una inopportuna sospensione dell’alimentazione in particolari pazienti.

Informazione sul dolore e completezza del consenso informato

Quando nel consenso sottoscritto dal paziente è dato avviso della possibile “complicanza” di dolore, precise indicazioni sulla probabilità di comparsa ed intensità e sulle modalità di controllo devono ritenersi completamento essenziale di tale notizia (4, 8), e quindi della validità del consenso stesso.
È importante che al paziente venga data una precisa informazione su quali medicinali utilizzare dopo il trattamento, ed è del tutto opportuno che tale indicazione sia consegnata scritta e riportata nel diario clinico, indipendentemente dal consiglio di assumerli “al bisogno” o in base ad un piano programmato (3). Questo per prevenire l’uso di farmaci non appropriati ad iniziativa del paziente e da altro lato per cautelare il medico da contestazioni conseguenti alla omessa o insufficiente informazione. Fra i rischi della scarsa informazione sul “dolore atteso” bisogna annoverare anche la possibilità che il paziente giudichi normale tale sintomo, anche quando invece sia espressione di una intervenuta complicazione.
Poiché è difficile prevedere la reale intensità del dolore post-chirurgico è utile contattare telefonicamente il paziente dopo alcune ore ed il giorno seguente per assicurarsi della efficacia del regime di prescrizione di analgesici e, nel caso, provvedere a modificarlo (13, 17). Diversi manuali di procedura prevedono per questo che gli interventi che possono dare origine a significativa sofferenza siano eseguiti al mattino, rendendo possibile un monitoraggio a distanza per alcune ore prima del riposo notturno.
Per realizzare uno schema sintetico di simulazione di scenari clinici che possa essere di aiuto al dentista nell’individuare la probabilità di comparsa di dolore post-chirurgico, la sua prevedibile intensità e la opportunità di fornire adeguate istruzioni al paziente, sono stati inclusi in “taglie” gli interventi per i quali esiste documentazione scientifica (1, 14) che attesta lo studio di procedure di controllo del dolore.
Le “taglie”, che riprendono per semplicità di analogia il sistema in uso nell’abbigliamento, sono 4, in ordine crescente, e l’inclusione risponde ai seguenti requisiti:

• “S”: procedure per le quali non è probabile la comparsa di dolore, eventualmente di un disagio legato all’ansia ed allo stress;
• “M”: interventi in cui è possibile l’insorgenza di dolore lieve o moderato, controllabile, e che tende a risolversi entro 24 / 48 ore;
• “L”: trattamenti per i quali è prevista la comparsa di dolore moderato od occasionalmente severo, per il cui controllo sono generalmente consigliati farmaci antidolorifici;
• “XL”: procedure per le quali sono previste strategie di controllo farmacologico del dolore post-chirurgico.

Come per ogni schematismo esiste una continuità bidirezionale, individuabile nella “invasività” del trattamento, quali la estensione anatomica e la indaginosità delle manovre necessarie, per cui, ad esempio, l’estrazione di un dente parodontosico non è paragonabile alla estrazione di un molare incluso, pur essendo entrambe tecnicamente una estrazione dentaria. Allo stesso modo l’inserimento di un singolo impianto per la sostituzione di un dente perso da tempo ha una traumaticità ben diversa da estrazioni plurime ed immediato collocamento di impianti.

L’intensità del dolore dopo trattamento odontoiatrico

La intensità del dolore avvertito dal paziente è un criterio di difficile valutazione per la ovvia soggettività di percezione, anche se non mancano studi che hanno provato ad introdurre altri parametri obiettivi (ad es. le modifiche della frequenza cardiaca, della temperatura, della pressione arteriosa, etc.) ma con la limitazione che le osservazioni sono state condotte su un campione generalmente ridotto e rispondente a determinate caratteristiche (11,18). Molti autori hanno evidenziato l’importanza della presenza di dolore pre-trattamento come un indicatore di possibile gravità del dolore nel post-trattamento (ed almeno uno studio ha valutato come predittore la competenza del chirurgo, rilevando che però questa è significativa solo riguardo alla complicazione “sanguinamento”.
Nella ricerca in letteratura, come misura empirica della gravità del “dolore atteso” è stato fatto riferimento alla categoria dei farmaci prescritti al paziente (9, 18), nella considerazione che il rapporto rischio/beneficio abbia avuto, in quei casi, stretta relazione con l’opportunità di impiego: di talché consegue che se per alcuni trattamenti sono consigliati anche oppioidi vi fosse aspettativa di dolore particolarmente intenso. Tuttavia nell’esame della letteratura, la maggiore prescrizione di narcotics si verifica in alcune regioni geografiche rispetto ad altre aree nelle quali, dopo lo stesso trattamento, si preferiscono generalmente antinfiammatori non steroidei (14).

Avvertenze per il lettore

Il controllo del dolore dovrebbe essere il completamento ideale del trattamento odontoiatrico, e questo articolo – destinato al lettore professionista- sul “sistema taglie” è stato ricavato dalla consultazione e dal confronto della letteratura pertinente e pubblicata sulla National Library of Medicine, senza avere pretesa diversa da quella di fornire un modello di simulazione della predicibilità dell’outcome “dolore” in alcune comuni procedure odontoiatriche e della possibile intensità “media” come descritta nei lavori clinici. Tuttavia l’intensità “media” (come riferita dai pazienti in scala VAS) ha estremi di ampia oscillazione, verosimilmente conseguenza del sovrapporsi di più fattori di influenza quali la presenza di dolore preoperatorio (5, 6), la situazione clinica degli elementi interessati, il sito anatomico e – ovviamente- la traumaticità dell’intervento, circostanze che il medico deve valutare caso per caso (2, 10, 16).