Inclusione di un canino mascellare non recuperabile da un punto di vista ortodontico

Fig. 1 OPT preoperatoria.

Il paziente si presenta alla nostra osservazione per un controllo. Riferisce della presenza in arcata di un dente deciduo non ancora permutato, nel 2° quadrante.
Si invita lo stesso ad eseguire un’indagine radiografica di primo livello.

Da questa si evidenzia l’inclusione dentaria dell’elemento 2.3.

E’ in posizione quasi orizzontale (angolazione di grado 3), con l’apice della cuspide rivolta ed in prossimità dell’apice dell’incisivo centrale (altezza verticale di grado 4), nel settore 3, secondo la classificazione di Baccetti.

Dall’opt non si riesce ad esaminare bene la forma e la posizione del 1/3 apicale della radice del dente incluso, così si prescrive una cbct. Da qui si evince che l’apice è già formato ed è angolato rispetto all’asse lungo della radice stessa. La posizione del 2.3 è vestibolare.
La presunzione clinica che il dente incluso si trovasse dal lato vestibolare ci era data dalla vestibolo-versione dell’incisivo laterale omolaterale.

Dopo aver eseguito l’anestesia locale, si procede con l’incisione paramarginale del lembo, da 21 a 63.

Riusciamo ad essere così conservativi perché approcceremo l’intervento con la tecnica chirurgica piezoelettrica.

Disegnamo il tassello osseo da rimuovere con punte ultrasoniche. Terminiamo la separazione del tassello con strumenti manuali, tipo leve.

Evidenziamo delicatamente il dente da estrarre. Lo lussiamo. Separiamo la corona dalla radice.

Rimuoviamo dapprima la corona e successivamente, con l’ausilio della leva a T di Berry, anche la radice, che conferma la sua dilacerazione nel 1/3 apicale.

Si irriga abbondantemente la cavità residua con soluzione fisiologica. Si termina l’intervento con la sutura a punti staccati con filo 3.0 riassorbibile.

Ai controlli successivi, si registra una buona guarigione dei tessuti molli, in assenza di edemi post operatori.

Il paziente verrà inserito nei programmi di controlli periodici. Il canino deciduo, in posizione 23, non presenta ancora segni di riassorbimento radicolare. La sua eventuale perdita verrà considerata successivamente (fig. 1-3).

Fig. 2, 3 CBCT: posizione vestibolare dell’elemento 2.3.

Scopo del lavoro

L’obiettivo di questo lavoro è quello di documentare un caso di inclusione canina mascellare non più recuperabile da un punto di vista ortodontico.

Il momento più critico per l’eruzione del canino permanente mascellare si colloca tra il periodo di completa eruzione degli incisivi e l’inizio della permuta dei settori posteriori (Broadbent, 1941). Il suo percorso di eruzione è tra i più singolari di tutti i denti, infatti l’odontogenesi dei canini inizia lateralmente alla fossa piriforme, al di sotto del pavimento dell’orbita, in corrispondenza della parete anteriore del seno mascellare.

Durante il loro stadio di formazione le corone dei canini permanenti sono intimamente a contatto con la superficie distale delle radici degli incisivi laterali e in posizione più alta, vicino la superficie mesiale del primo premolare.

Quando quest’ultimo inizia ad erompere, il canino utilizza lo spazio che si libera posteriormente e scivola lungo la radice dell’incisivo laterale orientandosi distalmente, con un movimento di rotazione verso il basso, raddrizzandosi leggermente (Van Der Linden, 1983).

Materiali e metodi

La prevalenza dell’inclusione del canino superiore è dello 0,2-2,8 %, è più frequente nelle femmine ed è più spesso palatina che vestibolare (85% contro 15%).

Le inclusioni palatali sono dovute essenzialmente a due motivi: alla perdita della guida fornita dall’incisivo laterale, e a cause genetiche.

Le inclusioni vestibolari, invece, sono riconducibili ad uno dei seguenti fattori: ridotto sviluppo del mascellare superiore, discrepanza dento-alveolare, macrodonzia relativa, dislocamento primario del germe dentario (probabilmente in seguito a pattern genetico anormale), incisivi laterali anomali, sviluppo normale, rallentato o accelerato della dentatura (Recek J. Bonetti A, Ericson S.).

I segni clinici che ci devono far sospettare di un’inclusione canina sono (Ricchiuti, Mucedero, Cozza):

  • contrazione trasversale del mascellare
  • cross-bite anteriore
  • perdita precoce canino deciduo più mancata coincidenza delle linee mediane
  • perdita precoce canini decidui bilateralmente più scomparsa spazio disponibile per la mesializzazione dei settori posteriori
  • posizione anomala dell’incisivo laterale
  • alterazione radice e/o corona incisivo laterale adiacente
Fig. 4 e 5 – A sinistra. Vestiboloversione elemento 22. A destra. Incisione paramarginale da 21 a 63.

Fig. 6-9 Accesso all’elemento incluso attraverso l’uso dello strumento piezoelettrico e odontotomia elemento incluso.

Ma la conferma precoce di malposizione del canino deve essere supportata da un’accurata diagnosi radiologica.

Le principali tecniche radiografiche utili nella diagnosi di inclusione canina sono: OPT e CBCT.

Dall’opt si possono dedurre informazioni riguardo il numero dei denti presenti, il parallelismo delle radici, l’età dentale, la sequenza dell’eruzione dentale, i tragitti eruttivi, le eventuali anomalie di forma, dilacerazioni, incurvature delle radici, le agenesie, i denti sovrannumerari, le inclusioni, ma anche lo stato parodontale generale del paziente, i seni paranasali e le articolazioni temporo-mandibolari (Maiorana C, Annibali, S).

Di fondamentale importanza è anche lo studio della distanza tra la cuspide del canino incluso ed il piano occlusale, l’inclinazione dell’asse lungo del dente rispetto alla linea mediana interincisiva, ed il settore di sovrapposizione dell’incluso con gli altri denti della stessa emiarcata (Baccetti, 2007).

Con la cbct si possono acquisire informazioni più precise sulla posizione del dente incluso assoluta e relativa, trattandosi di un esame tridimensionale (fig. 4-13).

Fig. 10-13 Rimozione corona elemento dentale incluso. Rimozione della radice che conferma la dilacerazione del terzo apicale.

Risultati

Quando è indicata l’estrazione di un canino incluso mascellare?

Quando :

  • il paziente ha già raggiunto un’età compresa tra i 10 e i 13 anni
  • l’angolo compreso tra l’asse lungo del dente incluso e la linea mediana interincisiva misura più di 30°(caso estremo: canino orizzontale)
  • l’apice radicolare del canino permanente è completamente formato, e non ha più potenziale di spinta eruttiva
  • l’apice della radice del dente incluso è angolato (esempio di dilacerazione)
    c’è l’evidenza di riassorbimenti radicolari di denti adiacenti
  • il canino incluso è anchilosato.

Nei casi estrattivi, l’ortodontista dovrebbe decidere se chiudere lo spazio occupato dal canino deciduo, trasformando il premolare in canino permanente, o se aprire lo spazio e progettare con il chirurgo l’inserimento di un impianto.

Fig. 14-15 Controllo dell’emostasi e sutura.

Discussione e conclusioni

Dagli esami radiografici (opt e cbct) si decide di procedere con l’estrazione del dente incluso, perché non recuperabile da un punto di vista ortodontico.

Il 2.3 è infatti in posizione orizzontale al di sopra degli apici delle radici dei denti omolaterali. La corona è situata nella zona compresa tra l’incisivo centrale e l’incisivo laterale. L’apice della sua radice è a livello del secondo premolare, ed è completamente formato e dilacerato. L’angolo α è decisamente maggiore di 30°.

La giovane età del paziente (15 anni), inoltre, ci fa propendere per un approccio piezoelettrico. La mini invasività dell’intervento ed il maggior comfort intra e post operatorio sono sempre auspicabili e tra gli obiettivi primari da ricercare.