Ortopedia intercettiva su base posturale

L’ortopedia intercettiva su base posturale interessa i piccoli pazienti che presentano, in prima visita, una dismorfosi orale. Per dismorfosi orali si intendono le alterazioni nei rapporti cranio-dento-facciali nelle tre dimensioni dello spazio, dovute principalmente a difetti che interessano i rapporti scheletrici e/o dentali esistenti tra base cranica, mandibola e mascellare.

Queste possono esprimersi come anomalie di forma, posizione, dimensione o proporzione tra le strutture (1).

Classicamente i fattori eziologici che più frequentemente sono imputati alle cause delle dismorfosi sono di carattere ereditario, iatrogeno, traumatico o conseguenza di abitudini viziate.

Contribuisce al loro grado di complessità la presenza contemporanea di più di uno di questi fattori, l’epoca in cui sono insorti e la durata del tempo per cui si sono protratti e ripetuti.

Quando un soggetto possiede di per sé una tendenza di crescita disgnatica su base ereditaria, i danni saranno più gravi. In queste circostanze, anche se l’abitudine viziata concomitante viene rimossa, lo squilibrio tra i gruppi muscolari che ne residua impedisce spesso una restitutio ad integrum spontanea dei rapporti dento-scheletrici.

Attualmente, le classiche cause eziologiche su scritte sono integrate dai concetti che derivano dai moderni studi di epigenetica (2).

Questa enuncia che la struttura anatomica risultante è si determinata dai fattori genetici, ma su questi prepotentemente influiscono le interferenze che nascono fra l’individuo e l’ambiente in cui vive.

Questo ambiente è inteso sia a livello emotivo che somatico, ed è alla base del moderno approccio che segue la scuola dentosofica francese, dove i dottori Montaud e Mathieu sono i principali esponenti in questo periodo.

La scuola dentosofica esprime un concetto: la funzione crea la forma, la forma mantiene la funzione.

Difficile stabilire quando il comportamento neuromuscolare sia causa della dismorfosi o viceversa, ma certo è che forma e funzione si influenzano reciprocamente (3).

Il concetto di “occlusione ideale” oggi è stato spodestato da quello di “occlusione funzionale”, intendendo una condizione in cui vige l’armonia tra le arcate dentali, correlate tra loro in modo tale da sviluppare rapporti sia statici che dinamici privi di stimoli patogeni per le strutture articolari e per il sistema neuro-muscolare, in un contesto estetico gradevole, con respirazione e deglutizione ottimali (4).

Il concetto di terapia integrata

E’ grazie agli studi pioneristici condotti negli anni ’20 e ’30 dal medico dentista americano Weston A. Price che è stato possibile confermare come gli stili di vita, comprese le abitudini alimentari, siano strettamente correlati alla salute della bocca delle persone.

Nei suoi viaggi in Svizzera, nelle Isole Ebridi, in Nuova Zelanda, in Canada, in Australia, in Africa e in Perù ha potuto condurre delle ricerche ponendo a confronto gruppi di persone abituate a vivere in zone isolate da gruppi appartenenti ad un contesto più prossimo alla civiltà moderna.

Ciò che più rimarcava la differenza tra i campioni presi in esame, erano lo stile di vita e le abitudini alimentari.

I risultati che ha ovunque riscontrato sono sempre paragonabili: il consumo di alimenti naturali e cereali integrali predispone alla salute fisica, mentale e dentale, mentre il passaggio al cibo moderno predispone alla malattia, fisica, mentale e dentale, nonché alle deformazioni delle arcate dentarie e al conseguente sviluppo di problemi ortodontici (5).

L’ortopedia intercettiva su base posturale si basa sullo studio attivo delle dismorfosi orali e attribuisce alla bocca un ruolo fondamentale per l’equilibrio e la salute dell’intero organismo, a partenza dalla bocca.

Il paziente viene pertanto analizzato nella sua totalità e la terapia viene eseguita nel rispetto del legame esistente tra il cavo orale, il corpo e le emozioni. Trattare l’aspetto muscolare e strutturale della bocca è fondamentale in quanto permette che si instauri il corretto rapporto fra forma e funzione essenziale per l’equilibrio orale.

Dato che lo sviluppo nelle tre dimensioni è interdipendente, la terapia si realizza a livello dei tre piani dello spazio e tramite il riequilibrio muscolare, secondo i concetti che contraddistinguono questo approccio. L’obiettivo è di permettere alla regione orale di raggiungere alla fine del trattamento lo sviluppo armonioso previsto dalla natura con il ripristino delle funzioni masticazione, respirazione e deglutizione.

Correggere e completare lo sviluppo della bocca che si è interrotto al momento della comparsa della dismorfosi per le cause viste precedentemente, apporta informazioni e possibilità nuove a tutti i livelli, permettendo al paziente di recuperare le carenze somato-emozionali per raggiungere in autonomia il suo miglior stato di benessere ottimale (6).

Relazione tra i muscoli orofacciali e quelli posturali attraverso le catene muscolari
I nostri muscoli sono strutturati in lunghe catene miofasciali, tramite i tessuti connettivali, per cui la funzionalità di ogni singolo muscolo è strettamente legata a quella di tutti i muscoli appartenenti alla stessa catena.

Per via di questa stretta integrazione all’interno del nostro organismo, è difficile isolare funzionalmente un muscolo o una struttura.

Nel nostro corpo possiamo riconoscere varie catene muscolari e catene miofasciali, alcune superficiali ed altre profonde.

Dal nostro punto di vista sono importanti quelle che interessano l’atteggiamento posturale in toto e la funzione respiratoria, in quanto è su queste che si esercitano gli effetti benefici del recupero di forma e funzione quando eseguiamo le corrette manovre di ortopedia intercettiva su base posturale nel bambino (7).

Questo spiega come, anche anatomicamente, esiste uno stretto rapporto di interdipendenza tra occlusione e postura. La presenza di un precontatto, l’alterazione del piano occlusale o una qualsiasi anomalia strutturale o funzionale a carico dell’apparato stomatognatico, determina squilibri che si riflettono sia a livello locale che generale dell’articolazione temporo-mandibolare e delle strutture muscolari posturali.

Allo stesso modo, è possibile che una patologia a carico delle estremità come, ad esempio, una vecchia lussazione della caviglia o frattura di una tibia non perfettamente guarita possa portare ad alterazione della postura e, di conseguenza, determinare problemi di occlusione (8, 9).

Per comprendere meglio la correlazione tra forma e funzione, l’importanza della muscolatura nello svolgimento di determinate funzioni e capire che il solo controllo dell’ingranaggio dentale non preserva totalmente da eventuali disequilibri dell’attività muscolare, prendiamo come esempio la mandibola.

Questa è un osso singolo, unico caso di diartrosi bilaterale presente nel nostro organismo, ed è sorretto da dei muscoli, i quali consentono il suo movimento nelle tre dimensioni dello spazio.

La posizione mandibolare è subordinata alle corrette funzioni di masticazione, respirazione e deglutizione, oltre che all’atteggiamento posturale del paziente, per cui alterazioni riguardanti una singola catena muscolare o connettivale potrebbero concorrere a creare o accentuare una malocclusione o un difetto posturale (4).

Nei casi di respirazione orale, è di frequente riscontro una postura linguale bassa, con dislocazione dell’osso ioide e una conseguente postura mandibolare alterata.

Tipica nel respiratore orale è l’anteriorizzazione del capo, poiché iperestendendo la testa il paziente respira più facilmente: si innesca un feed-back protettivo che dilata le vie aeree superiori.

Questo atteggiamento porta ad una iperattività dei muscoli sopra e sotto ioidei e ad un affaticamento dei muscoli posteriori del collo, causa principale della formazione di trigger point che proiettano dolore nell’area del viso, causano cefalea e sensazione di contrazione a collo e spalle (10).

Ulteriore evidenza è l’iper-attivazione della muscolatura respiratoria accessoria, che attiva gli scaleni con conseguente anteropulsione delle spalle e presenza posteriore delle scapole alate e, per attivazione della catena muscolare inspiratoria, un aumento della tensione del tendine centrale, che collega il rachide cervicale al diaframma, con conseguente iperlordosi.

Sul piano frontale il tratto cervicale può presentare atteggiamenti scoliotici di compenso o slivellamenti delle spalle per le variazioni asimmetriche di tono della muscolatura laterale del cranio, in seguito a patterns occlusali con cross mascellate e/o deviazione mandibolare (fig. 1) (11).

Il respiratore orale è spesso riconosciuto per la sua “facies adenoidea” caratteristica (fig. 2). Il naso appare ristretto con piccole narici e setto nasale deviato, gli zigomi appaiono appiattiti o assenti. Le labbra tendenzialmente si presentano voluminose e screpolate, il frenulo linguale può essere corto, la deglutizione è disfunzionale con lingua bassa e interposta tra i denti.

Il paziente adenoideo presenta sovente uno sguardo spento, con occhiaie, palpebre calanti e l’angolo esterno degli occhi tende ad orientarsi verso il basso.

I respiratori orali sono riconoscibili anche per la loro predisposizione alle classiche malattie infettive delle prime vie respiratorie dell’infanzia e, da adulti, predisposto alle malattie croniche degenerative dell’apparato cardiovascolare (12).

Se l’aria non passa dalla parte giusta, ossia dal naso, le mucose e le stazioni linfatiche del tratto respiratorio superiore si ingolfano di tossine e di liquidi edematosi, cosicché i loro normali meccanismi immunitari vanno in deficit, rendendo più facile l’insorgenza di malattie caratteristiche. Per questo il respiratore orale passa i mesi invernali, o tutto l’anno, in compagnia di raffreddori, otiti, tonsilliti, adenoiditi, asma, allergie e intolleranze alimentari.

Può soffrire di mal d’auto, colite, la notte tende a russare, a svegliarsi, andare nel letto dei genitori, fare la pipì a letto e può avere difficoltà nell’apprendimento scolastico, con calo dell’attenzione o difficoltà nella memorizzazione. Può essere più o meno iperattivo o, viceversa, o francamente ipoattivo.

Il ripristino di forma e funzione

Una bocca non in equilibrio determina interferenze che si riflettono su tutto l’asse corporeo, comprese le funzioni vitali quali la deglutizione, la respirazione e la masticazione, che si adattano ad un contesto strutturale non idoneo contribuendo, a loro volta, ad uno scorretto sviluppo di questo.

La lingua ha un ruolo fondamentale non solo nella deglutizione, ma costituisce un importante bilanciere articolare e posturale che deve armonizzarsi con le altre strutture (labbra, masseteri, cervicale, etc…).

In caso di deglutizione scorretta i denti non occludono, la lingua si muove in direzione anteriore e bassa nel tentativo di impegnare gli spazi che si sono creati tra le due arcate. Questo fattore porta alla creazione di una malocclusione, più spesso morso aperto o anche morso profondo (13).

Tra le patologie otorinolaringoiatriche, la respirazione orale è caratteristica del deglutitore disfunzionale.

Questo accade in quanto la radice della lingua si trova a portarsi indietro e ad occupare lo spazio dell’oro-faringe fisiologicamente destinato al fluire dell’aria, costringendo l’apertura della bocca affinché si possa introdurre una buona quantità di ossigeno. Molto spesso la sintomatologia tipica del respiratore orale parte dall’ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille, che non necessariamente devono essere operate, in quanto questa migliora quando il paziente viene rieducato al ripristino della respirazione nasale.

Una scarsa ossigenazione non riguarda solo il sistema respiratorio e muscolare, ma anche il cervello. Questo spiega perché tanti che respirano con la bocca hanno difficoltà a concentrarsi. Spesso questi ragazzi sono accusati dagli insegnanti di essere distratti, ma non è colpa loro.

Respirando a bocca aperta non permettono all’aria di arrivare ai polmoni alla giusta temperatura e umidità, cosicché l’ossigenazione del sangue, che irrora anche il cervello, è carente.

In più, il mancato passaggio attraverso il naso dell’aria fresca nel sistema etmoidale posto alla base del cervello, non determina il fisiologico raffreddamento delle strutture cerebrali, che tendono a surriscaldarsi e a funzionare con minore efficacia. Dopo il ripristino della corretta deglutizione e il recupero della respirazione nasale il loro profitto scolastico migliora notevolmente (14).

La masticazione è un fenomeno complesso, che coinvolge sia azioni involontarie riflesse sia volontarie. Per avere un buon equilibrio, è necessario che si verifichi una masticazione bilaterale alternata. Nel momento in cui si instaura una masticazione monolaterale, il corpo cerca di compensare per raggiungere una situazione di equilibrio.

La masticazione costituisce anche la prima tappa della digestione, e quando non è funzionale, di conseguenza anche questa verrà scompensata. I vari adattamenti portano gli organi di assimilazione a non compiere in maniera efficiente il proprio lavoro, sino all’insorgenza di problematiche del tratto gastrointestinale.

In tutti i casi di dismorfosi della bocca si riscontra respirazione orale, deglutizione disfunzionale e masticazione squilibrata.

Queste funzioni neurovegetative, si svolgono in maniera inconscia. Non esiste un centro preposto nello specifico al controllo di ognuna di esse, anche se si servono delle stesse strutture anatomiche.

Per questo la disfunzione di una sola di queste funzioni comporta automaticamente l’alterazione delle altre (15).

Materiali e metodi

Applicare i concetti di ortopedia intercettiva su base posturale nella pratica odontoiatrica, significa valutare il paziente in tutti gli aspetti intra ed extra orali.

Esattamente come descritto sino ad ora, forma e funzione sono due concetti inscindibili, che vengono presi in considerazione non solo durante lo svolgimento della terapia, ma soprattutto nella fase della diagnosi.

Per poter risolvere un problema, bisogna scovare la radice, come sosteneva Ippocrate “cura la causa, non curare l’effetto”. I nostri pazienti seguono un iter diagnostico prestabilito che prevede una accurata anamnesi, una attenta analisi dell’esame obiettivo del cavo orale, delle forze dei muscoli intra e peri-orali, i test posturali e deglutitori.

La raccolta dati si esegue classicamente in due sedute e richiede l’impegno dell’odontoiatra, dell’igienista dentale, del fisioterapista o del logopedista che coadiuva lo specialista nell’effettuazione dei test.

Prima visita: anamnesi, esame obiettivo, indagini radiologiche, modelli di studio, ipotesi diagnostica

Il paziente viene esaminato in prima visita dall’odontoiatra.

L’anamnesi è fondamentale per raccogliere tutte le informazioni relative allo stato delle funzioni neurovegetative (respirazione, deglutizione, masticazione e fonazione).

Il paziente viene interrogato riguardo la qualità del proprio sonno e del contenuto dei sogni, il sonnambulismo, il tipo di respirazione, le parasonnie (nicturia, sete, insonnia, etc.).

Ancora si raccolgono informazioni riguardo la presenza, la durata e l’intensità di particolari sintomi, tra cui cinetosi, disfagia, cefalea, dolori a collo, spalle e schiena, fastidi all’ATM, click articolare, disturbi alle orecchie, predisposizione alle affezioni del tratto respiratorio, dunque raffreddori, mal di gola, influenza, otiti, tonsilliti, adenoiditi, etc. Si chiede al paziente come si compie la sua digestione, se riferisce disturbi del tratto gastrointestinale, in particolare se soffre di reflusso gastroesofageo o disfagia, allergie o ipersensibilità alimentari (fig. 3).

L’esame obiettivo del cavo orale prevede la valutazione dello stato di salute generale della bocca, sia globale che in relazione agli eventuali sintomi presenti.

Dei tessuti molli si valuta, tramite l’osservazione e la palpazione, eventuali alterazioni di colore, presenza di ulcerazioni, tumefazioni, neoformazioni e la caratteristica dei frenuli, sia linguale che mascellare.

A questo segue l’analisi dell’occlusione, con registrazione di eventuale palato stretto, cross mono o bilaterale, posizione tridimensionale nello spazio della mandibola, anomalie dentarie e quant’altro.

L’esame radiografico tramite ortopantomografia è fondamentale, aiuta l’odontoiatra ad evidenziare eventuali agenesie, disodontiasi, denti sovrannumerari, asimmetrie condilari e problematiche particolari.

Nello stesso appuntamento vengono acquisite le impronte delle arcate dentali per la costruzione di modelli di studio, che serviranno al dottore per lo studio del caso e far comprendere al paziente la costituzione della propria bocca durante la presentazione del piano di trattamento.

Secondo appuntamento: indagini strumentali sul tono dei muscoli intra e periorali, modalità deglutitorie e l’atteggiamento posturale

Il secondo appuntamento prevede la raccolta dei dati relativi al tono dei muscoli intra e periorali, il test deglutitorio e la valutazione dell’atteggiamento posturale, eseguiti dall’igienista dentale, dal fisioterapista o dal logopedista.

In questa fase il paziente verrà sottoposto all’Analisi dei Muscoli Cranici e della deglutizione (A.M.C.).

Nel dettaglio vengono misurati il tono della muscolatura laterale destra e sinistra, la muscolatura anteriore, il tono dell’orbicolare delle labbra e la spinta linguale in protrusiva.

Questo viene eseguito con uno strumento che si chiama myometer (fig. 4), costituito da un estensimetro contenuto tra due barre d’acciaio in grado di registrare la pressione esercitata dal muscolo sulla barra interna.

La pressione esercitata viene rilevata da un trasformatore che esplica la misura in libbre. Per rilevare il tono dell’orbicolare delle labbra viene utilizzato un dinamometro, sul quale viene montato un bottone che dovrà essere trattenute dal paziente, con la sola forza delle labbra, mentre l’operatore esercita una trazione opposta e si misura in grammi (fig. 5).

Per testare il movimento compiuto dalla lingua durante la deglutizione ricorriamo al test della fluoresceina.

La fluoresceina (fig. 6) è un gel colorato che si rende visibile quando viene illuminata con una lampada a raggi UV. Il test si effettua ponendo una goccia di gel su tre zone della lingua: l’apice e due punti laterali che risultano in corrispondenza dei secondi premolari.

Si chiede al paziente di effettuare una deglutizione spontanea e, una volta avvenuta, lo si invita ad aprire la bocca. Il palato verrà illuminato con la lampada a raggi UV, così si potrà notare quali sono stati i punti toccati dalla lingua durante la deglutizione.

Il test posturale prevede tre foto, fatte in antero posteriore, latero laterale e postero anteriore, del paziente posto dietro un posturometro (fig. 7).

Per apprezzare nel dettaglio le curve fisiologiche, le foto vengono effettuate in costume, invitando il paziente a tenere un atteggiamento il più possibile rilassato. L’appoggio podalico si esegue servendosi del podoscopio (fig. 8) e aiuta l’odontoiatra a valutare come il paziente poggia i piedi al suolo in fase statica.

Compilazione della cartella “analisi dei muscoli cranici e della deglutizione” e analisi dei dati

I dati acquisiti dall’igienista dentale, fisioterapista o logopedista vengono inseriti in una cartella chiamata “analisi dei muscoli cranici e della deglutizione” (fig. 9 a,b,c), che poi verranno elaborati dall’odontoiatra che eseguirà la diagnosi e proporrà la terapia.

Tale cartella prevede l’inserimento dei dati sensibili del paziente, quali nome, cognome, data di acquisizione dei dati e nome del medico curante, di modo che il paziente abbia modo, se lo ritiene necessario, di porla all’attenzione del proprio medico di base o specialista che lo ha inviato da noi o col quale esegue altre terapie specifiche.

La prima parte della cartella riporta le rilevazioni del tono muscolare eseguito col myometer e il dinamometro, con commento relativo al muscolo.

I dati del paziente vengono affiancati alla colonna di valori ritenuti ideali, così sarà più facile metterli a confronto ed apprezzarne le differenze.

La rappresentazione grafica del test della fluoresceina consente di far capire al paziente quali sono i punti corretti sul palato sul quale deve poggiare la lingua durante la deglutizione, e quali invece sono interessati nel suo caso specifico.

La compilazione della parte relativa all’esame orale è riservata all’odontoiatra, che riporterà i dati acquisiti in prima visita durante l’esame obiettivo e quelli derivati dallo studio delle impronte di studio.

La scheda si completa con le immagini riguardanti la postura, l’appoggio podalico e i sintomi che il paziente riferisce durante l’indagine anamnestica.

Con una cartella in allegato si riportano i sintomi prevalenti, il tipo di malocclusione presente, la rappresentazione grafica dell’atteggiamento del cranio assunto in seguito al tipo di deglutizione e respirazione, l’analisi posturale e la terapia consigliata dall’odontoiatra, tale da poter spiegare al meglio ai genitori il grado globale dello stato di salute intra e peri orale del piccolo paziente.

Terzo appuntamento: presentazione caso dall’odontoiatra

Il terzo appuntamento prevede la presentazione del caso al paziente, nel quale l’odontoiatra spiega la strategia terapeutica studiata per il suo caso specifico, servendosi di tutti i dati raccolti nella cartella “analisi dei muscoli cranici e della deglutizione” (fig. 10), dei modelli di studio e di un opuscolo nel quale sono raffigurate le immagini relative all’esperienza clinica maturata dei casi affrontati e portati ad un miglioramento.