Restauri diretti anteriori

Riassunto

I restauri diretti nel settore anteriore sono, oggi, una soluzione minimamente invasiva, economica e di qualità per il restauro conservativo di uno o più elementi frontali.

L’uso di materiali corretti, nella giusta proporzione, con tecniche e protocolli predicibili, permette di ottenere restauri mimetici assicurando un ottimo indice di sopravvivenza a lungo termine.

In un approccio odontoiatrico moderno è di estrema importanza l’uso di queste procedure per garantire maggiori soluzioni nei piani di trattamento dei nostri pazienti.

Il piano di trattamento restaurativo nel settore anteriore può prevedere tutte le tipologie restaurative: restauri diretti in composito, onlay in composito o ceramica, faccette in composito o ceramica, corone o, se impossibile recuperare l’elemento, il restauro completo supportato da impianto.

I materiali tra i quali possiamo scegliere sono sostanzialmente due: compositi o ceramiche.

I compositi presentano ottime performance cliniche sia a breve che a lungo termine; tuttavia, le ceramiche, soprattutto se si considerano i restauri parziali cementati adesivamente (faccette), sono da considerare oggi i restauri più longevi nell’ambito della restaurativa.

Le indicazioni (Edelhoff D. et al.) per i restauri diretti in composito e le faccette in ceramica sono sostanzialmente le stesse:

• estetica
• ripristinare la biomeccanica della dentizione
• ristabilire una adeguata funzione
• mascherare delle discromie (es. dente trattato endodonticamente).

La scelta tra restauri diretti in composito o indiretti in ceramica nella pratica clinica pone l’attenzione su 3 aspetti fondamentali:

1. età del paziente: aspetto che maggiormente influenza la scelta. È sconsigliabile l’uso di restauri indiretti in ceramica (che nella maggior parte dei casi prevedono la preparazione dentale) in pazienti in età di crescita scheletrica e dentale, quindi l’utilizzo di restauri diretti in composito è preferibile in tutti i pazienti al di sotto dei 25 anni;
2. numero di elementi da trattare: restauri diretti su un elevato numero di denti richiede una grande esperienza clinica e un’ottima conoscenza dei materiali e delle tecniche, in questi casi può essere di più facile gestione un approccio con restauri parziali indiretti;
3. capacità finanziaria del paziente: aspetto che purtroppo può incidere nel processo di scelta del restauro. Chiaramente i restauri indiretti hanno un costo più elevato rispetto ai restauri diretti in composito. Per questa ragione, il clinico deve poter garantire anche al paziente con minori possibilità economiche una restaurativa di qualità e, in ogni caso, con un’ottima resa estetica maneggiando al meglio i restauri diretti in composito

Indicazioni per l’esecuzione di restauri diretti in composito

Carie

La carie, in genere interprossimale su un elemento frontale, porta alla realizzazione di una cavità di terza classe.

Questa tipologia di cavità prevede la rimozione di tutto il tessuto carioso e, in seguito, la definizione dei margini di smalto, con una preparazione con margine a 90° (butt-joint) nelle zone palatali, linguali e interprossimali e una preparazione a chamfer nell’area esteticamente visibile (vestibolare). Se dopo la rimozione del tessuto cariato, lo smalto vestibolare non sarà sostenuto, è consigliabile una preparazione a 90° anche in quest’area.

Questa cavità è tra le più complesse da gestire dal punto di vista estetico.

Di fondamentale importanza sarà il controllo dei volumi di materiale composito in fase di stratificazione nell’area vestibolare, in modo da mantenere una buona definizione delle linee di transizione degli elementi restaurati.

Fratture e traumi

Rappresentano il “restauro diretto” per eccellenza. Generalmente l’assenza di uno o più angoli incisali indirizza alla realizzazione di una cavità di quarta classe.

In questa tipologia di restauri, i compositi microibridi e i nanoriempiti mostrano una durabilità accettabile con un tasso di fallimento annuale medio di 1.43% in una media di 7.2 anni (Lempel E. et al.).

I fallimenti più frequenti sono la frattura del restauro e il non corretto matching del colore con il dente naturale.

Il bruxismo sembra non avere un effetto diretto sulla durata dei restauri, la letteratura dimostra la necessità di mantenere il supporto posteriore, la cui perdita porta ad un sovraccarico a livello degli elementi anteriori che, non riuscendo a sostenere il carico masticatorio, si frattureranno (Milosevic A. et al.).

In quest’ambito, la restaurativa diretta stessa con il ripristino di una guida canina persa, può essere di grande aiuto permettendo di preservare e di proteggere eventuali altri restauri eseguiti nel settore anteriore.

Chiusura di diastemi e modifiche morfologiche

Questa tipologia di restauri non prevede la preparazione dell’elemento. Si tratta di restauri completamente additivi la cui esigenza sarà cambiare la forma nativa del dente stesso da trattare.

La letteratura ci indica un indice di sopravvivenza del 90.3% a 4 anni. L’età, il sesso, il tipo di restauro, il materiale e il numero degli elementi trattati non sembrano influire sulla longevità. I fallimenti più frequenti sono dati dalla non completa accettazione di estetica e forma e dalla frattura del restauro (Korkut B. et. al).

L’enorme vantaggio in tutti i restauri diretti in composito è la possibilità di poter riparare e/o modificare i restauri, correggere eventuali errori, gestirli nel tempo rilucidandoli o adattandoli alle modifiche di posizione e di usura che possono subire gli elementi durante il loro invecchiamento.

Rifacimento di vecchi restauri

Può capitare di dover rimuovere e rifare vecchi restauri in composito ormai non più congrui. La letteratura indica buone performance cliniche a lungo termine con un tasso di fallimento annuale medio tra lo 0 e il 4.1% (Demarco FF. et al.)

Nella revisione sistematica della letteratura di Demarco FF. et al. vengono analizzati 1125 restauri diretti anteriori dei quali 168 vanno incontro a fallimento nei 10 anni di osservazione. Tra i fallimenti i più frequenti vediamo la frattura del dente o del restauro e la perdita di tutto il restauro, molto meno frequenti sono carie secondarie, perdita dell’adattamento marginale, perdita di lucentezza del restauro e le complicanze endodontiche.

Può capitare molto di frequente di dover rieseguire restauri realizzati in paziente in fase di crescita, in quanto in questo periodo i denti subiscono importanti modificazioni dal punto di vista di eruzione e posizione in arcata e questo porta ad un’abnorme usura dei restauri eseguiti precedentemente.

Elementi discromici

La copertura delle macchie e discromie dentali è molto complessa da ottenere se non vengono ridotte attraverso l’uso di strumenti rotanti le discromie stesse. La letteratura è chiara in questo senso: per poter permettere al materiale di ricoprire le aree discromiche, senza che le stesse traspaiano attraverso il materiale, è necessario garantire uno strato di 1mm di composito (Fahl N. et al).

Fasi cliniche

Preparazione cavitaria

La preparazione cavitaria nei restauri diretti anteriori è relativamente semplice, possiamo dividere la cavità in quattro aree principali:

• smalto palatale (preparazione a 90° butt-joint)
• smalto interprossimale (preparazione a 90° butt-joint)
• dentina (solo smusso delle aree con spigoli vivi)
• smalto vestibolare: è l’area da cui dipende gran parte del risultato estetico, in letteratura sappiamo esserci 2 tipologie di preparazioni consigliate:
• il bisello, ormai in disuso in quanto porta ad uno spessore di materiale troppo sottile nell’area di fine preparazione;
• il chamfer, che garantisce maggiore superficie di appoggio al materiale sul fine preparazione rendendolo più stabile nel tempo.

Per la realizzazione del chamfer abbiamo introdotto l’utilizzo di una fresa (8881P 314 018 Komet) che permette la realizzazione di un chamfer a profondità controllata con l’ausilio di un pin di stop, questo consentirà di controllare lo spessore dello strato di smalto a livello del fine preparazione nell’intorno di 0,4/0,5 mm, ideali per avere un restauro mimetico (8881P 314 018 – Komet).

Di fronte al rifacimento di un vecchio restauro in composito realizzato con una preparazione a bisello si esegue una preparazione a chamfer lungo con la stessa fresa a profondità controllata arrivando con il chamfer nell’area del vecchio fine preparazione.

Nei casi di modifiche morfologiche o chiusure di distemi, che non prevedono la preparazione degli elementi, le superfici possono essere considerate come delle preparazioni a bisello su cui stabilire la posizione in cui finire con il materiale da restauro in base alla forma da dare alla ricostruzione.

Adesione

Senza addentrarsi nella chimica dell’adesione, oggi sia gli adesivi total etch di quarta generazione sia gli adesivi universali performano con predicibilità e garantiscono degli ottimi risultati in termini di legame adesivo nel tempo.

Un ragionamento a parte sulle tecniche adesive è richiesto nelle modifiche morfologiche o chiusura di diastemi in cui non si ha l’esigenza di preparare gli elementi dentali. In questi casi sappiamo dalla letteratura (Patcas R. et al) come un pretrattamento con sabbiatura a base di ossido di alluminio a 50 micron permetta di avere una penetrazione dell’adesivo nettamente maggiore rispetto alla sola mordenzatura su smalto aprismatico.

Stratificazione

Come descritto da Magne P., quando si affronta un piano di trattamento estetico con restauri diretti, è imprescindibile una corretta analisi degli elementi da trattare. L’analisi parte dapprima dai contorni e dalle forme (2D), poi attraverso la ceratura porterà ad una valutazione tridimensionale, fino ad arrivare, attraverso la stratificazione con la sovrapposizione dei vari strati di composito, al risultato finale del restauro (4D).

Nel disegno si parte da un contorno, nello stesso modo per la realizzazione di un restauro anteriore, come espresso da Edwards B. et al., si parte dalla forma del dente. A seguire si inseriscono i vari elementi, dentine, luci e ombre che saranno messi in evidenza dalle masse destinate alle caratterizzazioni, fino ad ultimare la composizione con l’ultimo strato di smalto vestibolare, in quello che viene definito come un “approccio appositivo”.

Per questo motivo è necessario possedere una precisa conoscenza dell’anatomia degli strati interni del dente (dentina) e degli strati esterni (smalto) e dello spessore dello smalto vestibolare e di come questo vari nelle diverse porzioni del dente. Lo smalto è molto più sottile nelle zone cervicali rispetto alle zone incisali, così come è molto più spesso a livello dei lobi mesiali e distali rispetto all’area del lobo centrale. Conoscere questi aspetti permette di rendere il restauro il più vicino possibile ad un dente naturale, nel quale si osservano aree ad alto valore in corrispondenza delle zone di smalto più spesse (incisale e lobi mesiale e distale).

Si possono definire 5 dimensioni del colore di un dente, come ben esplicato da Vanini et al.:

• cromaticità, data dalle masse dentinali
• valore, dato delle masse di smalto
• intensivi, dati dalle macchie bianche intrinseche nello spessore dello smalto
• opalescenza, data dall’assenza di dentina interposta nell’area incisale dell’elemento
• caratterizzazioni date dalle aree dentinali maggiormente evidenti, dai crack verticali e dalle varie caratterizzazioni dell’areola incisale.

Rifinitura e lucidatura

Ultima fase clinica, ma sicuramente non per importanza, è quella della rifinitura e lucidatura. Questo momento serve per definire l’anatomia di superficie del dente, conferendo i giusti riflessi di luce al restauro, e ottenere il massimo dal punto di vista estetico.

Per fare questo è determinante stabilire la giusta posizione delle linee di transizione mesiale e distale e la giusta posizione delle concavità sulla superficie vestibolare, definendo la posizione dei 2 solchi a V che divideranno il dente nei 3 mammelloni.

Passaggio altrettanto importante è la definizione delle microtessiture che possono essere più ruvide, come ad esempio quelle di un piccolo paziente, oppure molto lisce, come ad esempio quelle di un paziente più anziano frutto dall’azione usurante della masticazione, dell’abrasione acida e dello spazzolamento.

Dall’articolo di Fondriest JF. Et al. si evince come l’occhio percepisca maggiormente gli aspetti che riguardano la forma, la morfologia e le texture di superficie rispetto agli aspetti colorimetrici come valore, croma e tinta.

Conclusioni

Il restauro conservativo dei denti anteriori offre oggi numerosi vantaggi grazie alle moderne tecniche adesive e ai materiali compositi sempre più simili a smalto e dentina naturali.

L’obiettivo sarà quindi quello di ottenere un giusto equilibrio tra biologia, estetica e funzionalità, nel rispetto del concetto della minima invasione biologica possibile. In questo, le nuove tecnologie associate ai sistemi ingrandenti sono un ausilio che oggi può cambiare il risultato e la longevità dei nostri restauri.