Sedazione cosciente in odontoiatria: revisione della letteratura

INTRODUZIONE

La sedazione cosciente è una pratica consolidata in odontoiatria che consiste nell’induzione di uno stato nel quale i pazienti rimangono vigili in grado di rispondere agli stimoli, pur essedo liberi da ansia e tensione provocate dall’intervento. La gestione dell’ansia, del dolore e del disagio, è infatti un obiettivo primario della sedazione cosciente.

Secondo l’organizzazione mondiale della sanità (OMS) l’odontofobia è stata definita come una vera e proprio malattia; dunque, è importante che il clinico riesca a gestirla nel migliore dei modi (Seligman LD et al).

In seguito a diversi studi è emerso che nella popolazione generale la prevalenza della odontofobia si aggira intorno al 10% (Gatchel RJ et al).

È possibile classificare tre diverse classi di odontofobia: lieve, moderata e grave. Al fine di una corretta gestione del paziente, è molto importante riconoscerne e selezionare la classe di appartenenza.

Infatti, generalmente le pratiche odontoiatriche sono svolte con l’uso dell’anestesia loco-regionale ma, in casi selezionati, è possibile avere l’aggiunta della sedazione cosciente che riduce l’ansia e aumenta la compliance del paziente (Fiorillo L. et al).

Tale procedura necessita di una attenta valutazione pre-operatoria del paziente: controllo di eventuali ipertrofie tonsillari, presenza di anomalie delle vie aeree; tutte caratteristiche che non permetterebbero l’opportuno mantenimento della respirazione autonoma (Attri JP et al).

La pervietà delle viee aeree può essere valutata tramite la classificazione di Mallampati (Mallampati SR. et al) che ne distingue 4 classi:

• Classe I: completa visione dell’uvula, dei pilastri tonsillari e del palato molle;
• Classe II: parziale visualizzazione dell’uvula e completa visualizzazione del palato molle;
• Classe III: visualizzazione solo del palato molle;
• Classe IV: visualizzazione solo del palato duro.

Oltre alla valutazione pre-operatoria, vanno fornite al paziente tutte le istruzioni pre-operatorie per iscritto e il paziente deve firmare il consenso informato. Per lo svolgimento della sedazione cosciente è indispensabile la presenza di un anestesista, in quanto, secondo la legislazione, il concetto di sedazione è inseparabile dall’anestesia (Zajtsev AY et al).

È necessario, infatti, predisporre una sala in cui siano presenti apparecchiature di monitoraggio e soccorso quali: sfigmomanometro non invasivo, pulsossimetro, elettrocardiografo, stetoscopio e capnografo (Abdallah C. et al).

Secondo l’ASA le strutture ospedaliere in cui avviene la sedazione cosciente, sebbene incomparabili con quelle dell’ospedale, dovrebbero essere conformi a tutte le norme o regolamenti federali, statali e locali (FukayamaH et al).

MATERIALI E METODI

Tutti gli articoli che trattano il tema della gestione della sedazione cosciente in odontoiatria sono stati ricercati sulla piattaforma online di siti di lettura scientifica come Pubmed e Medline, selezionando quelli più attuali, fino a gennaio 2022, comprese tutte le lingue. Considerando la parola chiave “Sedazione”, “Dentistry”, “Special needs”, “Odontofobia” sono stati presi in considerazione studi controllati randomizzati, studi prospettici, studi osservazionali, revisioni e studi retrospettivi. Sono stati quindi esaminati libri di testo pertinenti all’argomento e sono state esaminate le citazioni di ogni articolo recuperato e quelle di opinioni di esperti per includere quante più informazioni possibile.

Farmaci utilizzati per la sedazione cosciente

Protossido di azoto

Il protossido di azoto (N2O) è un gas molto utilizzato in ambito odontostomatologico come analgesico-ansiolitico inalatorio. Infatti, è la prima scelta per i pazienti pediatrici poco collaboranti. Il protossido d’azoto può essere preso in considerazione per procedure non eccessivamente invasive e per gradi di ansia da lieve a moderata (Mennerick S. et al).

Questo tipo di sedazione consiste nella somministrazione di basse percentuali di N20 e elevate percentuali di 02. Nel dettaglio, le concentrazoni di N20 inalate dal paziente in ambito della chirurgia orale, si aggirano tra il 25-45 %.

La sedazione ha inizio in tempi molto brevi grazie alla rapida diffusione del gas nel sistema nervoso centrale e altrettanto rapida è la sua dissoluzione, nonché la fine dell’effetto. Questo rende la tecnica facilmente utilizzabile ambulatorialmente (Fleming P. et al).

Durante la somministrazione di N2O si verifica anche una diminuzione dell’attività muscolo scheletrica in quanto vengono interessati sia i recettori dell’acido gamma-aminobutirrico di tipo A (GABA A) che quelli dell’N-metil-D-aspartato (NMDA) (Mennerick S. et al).

Una volta terminata la seduta, al fine di evitare l’ipossia da diffusione, è indicato far inalare al paziente ossigeno puro per 5 minuti. Il paziente può fare ritorno a casa nella stessa giornata della seduta, previo controllo dei parametri nel periodo immediatamente successivo alla prestazione.

Benzodiazepine

Sono una famiglia di farmaci con proprietà ansiolitiche, miorilassanti, sedativo-ipnotiche, ma non hanno proprietà analgesiche (Pieri L. et al). Nonostante ciò, la proprietà analgesica può essere ottenuta tramite l’effetto additivo del protossido di azoto alle benzodiazepine (Averley PA et al).

Tra le benzodiazepine, il farmaco maggiormente somministrato in odontoiatria, in particolar modo in ambito pediatrico, è il midazolam che ha un rapidoo onset ed è facilmente somministrabile. Il farmaco può essere somministrato per os o per via rettale; nel primo caso la dose indicata per un paziente con peso corporeo inferiore a 25Kg è di 0,3-0,5 mg/Kg; la procedura di somministrazione può essere eseguita esclusivamente in ambiente ospedaliero (Erlandsson AL et al).

La sedazione cosciente nei pazienti special needs

Con il termine “special needs” si intende un individuo che necessita di maggiore assistenza e attenzioni da parte del clinico. Il clinico ha l’obbligo di modificare il classico iter diagnostico e operativo al fine di eseguire un trattamento confortevole per il paziente (Lollar DJ et al).

Di questa categoria fanno parte pazienti con vari gradi di handicap, pazienti odontofobici e anche i bambini scarsamente collaboranti; tutti casi in cui un’appropriata sedazione o un’anestesia generale potrebbero facilitare il processo diagnostico e il trattamento odontoiatrico (Yagiela JA et al).

Molti di questi individui necessitano di un supporto aggiuntivo alla sola anestesia loco-regionale; infatti, ci possono essere circostanze che giustificano un uso più frequente della sedazione cosciente per il trattamento dentale.

La speical care dentistry association (SCDA) è un’associazione che si dedica al continuo miglioramento della salute orale della fetta di persone con bisogni speciali. Esse, infatti, hanno maggiore difficoltà di raggiungere e mantenere un corretto stato di salute e igiene orale (Glassman P. et al).

La necessità di una sedazione può essere valutata anche in base al trattamento da eseguire: tra i criteri di valutazione non vi è infatti solo la compliance del paziente ma anche la durata e la tipologia di intervento da eseguire. L’uso di tali criteri dovrebbe garantire un uso più saggio di questo metodo ausiliario per il trattamento di tali pazienti (Holt RD et al).

CONCLUSIONI

La sedazione cosciente si è dimostrata negli anni un metodo efficace e sicuro per il trattamento di pazienti difficilmente gestibili dal clinico. La assenza di ansia e dolore, accompagnata da uno stato di rilassamento muscolare e da una aumentata compliance, permettono al clinico di eseguire trattamenti più complessi nel massimo del comfort. Inoltre, a prescindere dalla entità del trattamento, la sedazione cosciente risulta essere un’ottima pratica anestesiologica aggiuntiva per i pazienti special needs.