Ortopedia intercettiva su base posturale

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    fig. 10a-10b Situazione postulare iniziale
    Materiali e metodi:

    Il trattamento ha come scopo il ripristino di forma e funzione, agendo principalmente su tre fronti, l’aumento del diametro trasverso del palato, l’aumento della dimensione verticale e il riposizionamento mandibolare. Qualora fosse necessario, si interviene con la frenulectomia con tecnica laser per liberare la lingua e consentirle di ottenere i massimi risultati dagli esercizi previsti dalla ginnastica linguale non logopedica. Per l’aumento del diametro trasverso del palato ci serviamo dell’espansore rapido superiore (REP) secondo il metodo Massaiu estrinsecato più avanti, per l’aumento della dimensione verticale utilizziamo i rialzi in resina sui denti decidui e/o permanenti costruiti in laboratorio mentre l’attivatore polifunzionale svolge il ruolo fondamentale nel riposizionamento mandibolare e nella guida occlusale.

     

    Conclusioni:

    Questo lavoro ha lo scopo di sensibilizzare i colleghi odontoiatri alla valutazione globale del piccolo paziente fin dai primi anni, in quanto questa è in grado di fornire gli elementi anamnestici e diagnostici specifici che consentono lo studio e l’applicazione di una strategia terapeutica mirata alla soluzione di ogni caso specifico. L’ottimizzazione di forma e funzione porta non solo ad un ripristino delle componenti scheletriche e muscolari, ma consente di risolvere nel piccolo paziente una importante serie di sintomatologie classicamente non correlate a cause orali senza l’utilizzo di terapie invasive o terapie farmacologiche. E’ nostro auspicio che tale approccio sia ampliato al mondo dei medici pediatri, primi osservatori di gran parte delle sintomatologie curabili nel mondo odontoiatrico, se riconosciuto e se saputo fare.

    Ortopedia intercettiva su base posturale. Ricollegandoci a quanto scritto nella prima parte dell’articolo in questa seconda parte rappresentiamo clinicamente le tecniche e i risultati raggiunti mediante l’ortopedia intercettiva su base posturale.

    Questo grazie a tre casi esplicativi: uno di morso aperto, uno di morso inverso anteriore e uno di avanzamento mandibolare con controllo a dieci anni.

    Ortopedia intercettiva su base posturale

    Il recupero di forma e funzione è la guida che seguiamo durante tutto il processo terapeutico (1), a questo si affianca il costante monitoraggio dell’evoluzione positiva della sintomatologia presente in prima visita e i controlli periodici con il supporto fotografico intra ed extra orale, l’analisi muscolare, posturale e di appoggio plantare del caso in oggetto.

    Il recupero di forma e funzione ha come base il ripristino di respirazione, deglutizione e masticazione (2), e quindi si avvale sia di ausili clinici che del supporto motivazionale rivolto non solo ai bambini, ma soprattutto ai genitori, veri fautori della terapia.

     

    fig. 2a-2f

    Il loro compito è principalmente quello di lavorare sull’efficacia del trattamento terapeutico studiato ad personam su ogni paziente e sui quali i clinici rivolgono particolari attenzioni durante il fondamentale ancoraggio alla terapia che deve essere svolto sin dalle prime fasi in maniera impeccabile.

    Questo perché, nella società moderna, dobbiamo tenere in considerazione che il compito fondamentale dei genitori sembra sia quello di tenere impegnati i propri figli in attività extra scolastiche per la maggior parte del loro prezioso tempo libero.

    E’ nostro compito passare il messaggio che i momenti terapeutici domiciliari richiesti fanno parte del trattamento clinico globale, senza il quale non è possibile avere la certezza del risultato ottimale (3).

    Tra l’altro, la cura del rapporto genitore e figlio entra in maniera importante nel coltivare la sfera emotiva, momento fondamentale in questa fase della vita del piccolo paziente.

    Altro fattore importante è che la terapia impegna realmente in maniera ridotta il tempo dei bambini, in quanto richiede di portare l’attivatore un’ora al giorno effettuando degli esercizi specifici guidati dai genitori, oltre che tutta la notte.

    A tal proposito, abbiamo ideato un manuale di istruzioni (fig.1) col fine di raccogliere le raccomandazioni ed i consigli che diamo ai genitori nel momento in cui inizia la terapia.

    Questo riporta la spiegazione dettagliata delle funzioni dell’attivatore polifunzionale e degli esercizi che il piccolo paziente dovrà seguire a casa sotto la supervisione e lo stimolo dei genitori.

    L’aspetto emotivo della terapia viene ricordato e rinforzato anche nel manuale, così da sottolinearne ulteriormente i vantaggi non solo funzionali, ma anche relazionali, che comporta la terapia.

    Materiali e metodi

    La finalità del trattamento è quella di aumentare il volume interno della bocca (forma) per permettere ai muscoli intra ed extra orali (funzione) di esercitare in maniera fisiologica il loro ruolo all’interno dell’omeostasi corporea (4).

    Questo avviene tramite:

    1. l’aumento del diametro trasverso del palato;
    2. l’aumento della dimensione verticale;
    3. il riposizionamento mandibolare.

    Nel caso in cui il movimento della lingua fosse bloccato dalla presenza di un frenulo corto, è imprescindibile, per il corretto svolgimento della terapia ed ottenere i risultati ambiti, effettuare l’intervento di frenulectomia, negli anni scorsi mediante tecnica chirurgica, attualmente in maniera molto più semplice grazie alla laserterapia.

    Elemento indispensabile, una volta aumentati i volumi interni della bocca, è la corretta esecuzione di “ginnastica linguale non logopedica” che nasce dalle lezioni di D. Garliner e A. Ferrante e che segue tutta la durata della terapia, non potendosi esaurire nelle classiche dieci sedute come viene proposto classicamente (5).

     

    fig. 5a-5f Situazione orale finale

    L’aumento del diametro trasverso del palato può avvenire in due modi: o tramite l’utilizzo di attivatori a effetto espansivo o tramite l’utilizzo dell’espansore rapido palatino (6).

    Chiaramente l’applicazione dell’espansore rapido va modernamente utilizzata tramite la tecnica che il “metodo Massaiu” porta avanti da oltre quindici anni, che è quella di effettuare l’espansione voluta del palato nei primi sette giorni, tenere la REP come contenzione per altre tre settimane, sostituirla nel giro di poche ore con un arco palatino con bande molari che permette l’eliminazione del fastidioso  blocco meccanico che il mantenimento dell’espansore in bocca per i classici sei-nove mesi crea alla funzione linguale che primariamente si vuole riabilitare.

    Nel nostro caso l’impaccio interno alla bocca sarà presente per un solo mese e, alla liberazione di questo, la lingua troverà un palato molto più ampio di come lo aveva lasciato e quindi, con più facilità, potrà svolgere la funzione per cui è stata predisposta dalla natura (7).

    L’aumento della dimensione verticale avviene grazie all’applicazione sui dentini da latte e, raramente, anche sui primi molari permanenti, di rialzi in composito progettati in laboratorio e cementati durante la seduta clinica.

    Questo è valido in ogni tipo di malocclusione in quanto nelle seconde classi svolgeranno un ruolo propulsivo all’avanzamento mandibolare, nelle terze classi, sfruttando il primo momento di rotazione semplice della cinetica articolare, porteranno il margine degli incisivi inferiori verso il basso e indietro, aprendo il morso, e quindi, grazie all’uso dell’attivatore, si assisterà alla progressiva chiusura dei denti anteriori in classe.

    Il riposizionamento mandibolare avviene grazie all’uso dell’attivatore (conformatore) in silicone della misura corrispondente alla bocca del piccolo paziente, che dà la guida alla corretta disposizione nello spazio sia delle arcate dentali che dei denti stessi.

    Infatti ogni attivatore ha all’interno la conformazione per due arcate ideali, delimitate dalle flange vestibolare e linguale, all’interno delle quali i denti trovano il corretto posizionamento in maniera fisiologica, grazie all’azione delle forze muscolari.

    Altra importante caratteristica dell’attivatore è avere una rampa linguale che impedisce alla lingua di esercitare la spinta orizzontale patologica concausa del morso aperto e delle protrusioni mandibolari, e che porta naturalmente la lingua verso lo spot palatino, altro importante momento della terapia, in quanto la ginnastica linguale non logopedica lavorerà sul raggiungimento di tale obiettivo (8).

    fig. 8a-8f

     

    La ginnastica linguale accompagna tutta la terapia che dura fra i 12 e 18 mesi, e si articola in tre fasi fondamentali.

    La prima, definita “propriocettiva”, serve per far conoscere ad un importante organo, la lingua, la sua corretta posizione sul palato, mediante un graduale apprendimento che inizia dalla stimolazione della parte anteriore, prosegue su quella media e laterale e finisce su quella posteriore, mediante l’uso di esercizi specifici coadiuvati dall’impiego di elastici ortodontici. In questa maniera la lingua ripristina il fisiologico normotono.

    La seconda fase definita di “controllo della deglutizione” prevede una serie di esercizi sempre più impegnativi che portano il piccolo paziente prima alla corretta deglutizione dei liquidi, quindi dei cibi solidi.

    La terza ed ultima fase, definita di “memorizzazione”, porta il piccolo paziente, tramite input a livello sottocorticale, ad inserire i nuovi engrammi motori acquisiti consapevolmente, in una funzione incosciente e fisiologica, fine ultimo di tutto il programma terapeutico dell’ortopedia intercettiva su base posturale (9).

    fig. 9

    Vorremmo quindi, per concludere, mostrare tre casi clinici che riteniamo esplicativi della nostra terapia, rappresentanti per l’odontoiatra medio sfide terapeutiche impegnative: un morso aperto, un cross anteriore e una importante retrusione mandibolare, gestite e risolte brillantemente col nostro approccio dell’ortopedia intercettiva su base posturale.

    Caso 1

    Il primo caso che riportiamo è il morso aperto anteriore (figg. 2 a-f).

    L’entità del morso aperto è considerevole e la causa risiede, in questo paziente, nella pregressa abitudine viziata di suzione del pollice, successivamente sostituita dalla patologica interposizione della lingua tra gli incisivi.

    Oltre al  morso aperto, il bambino presenta palato stretto, che classicamente determina il morso crociato, nei casi più gravi bilaterale, in questo monolaterale sinistro.

    All’anamnesi il piccolo paziente riferisce di soffrire di frequenti cefalee, facilmente rapportabili per l’odontoiatra che valuta il caso in maniera globale, al quadro di dismorfosi orale.

    Il quadro posturale (figg. 3 a-d) è quello classico, con accentuazione delle curve in latero laterale, elemento patognomonico in ogni indagine posturale dei bambini con deficit di forma e funzione a livello orale.

    Il tono dei muscoli della masticazione è visibilmente alterato rispetto ai valori normali, con marcata ipertonia della muscolatura laterale e ipotonia delle labbra (fig. 4).

    Questi dati si presentano in quasi tutti i casi. Si verifica un disequilibrio inversamente proporzionale fra il tono labiale e quello della muscolatura laterale, tanto più importante quanto è grave la malocclusione.

    Uno dei fattori guida del progresso positivo del processo terapeutico è proprio il riequilibrio di questo rapporto, che viene testato periodicamente.

    La terapia si è svolta mediante l’iniziale espansione rapida del palato “REP”, proseguita per i classici trenta giorni della nostra metodica, alla quale è seguita, dopo stabilizzazione del diametro trasverso del palato mediante arco palatino specifico, la cementazione dei rialzi fissi in resina, preparati in laboratorio, sui molari decidui e la prescrizione di un attivatore polifunzionale in associazione alla ginnastica linguale non logopedica.

    Il paziente viene visitato una volta al mese per valutare l’esecuzione degli esercizi, la costanza nell’uso dell’apparecchio e la collaborazione familiare, mentre ogni sei mesi vengono eseguite le indagini muscolari e posturali, importante fonte di guida terapeutica e di motivazione per i genitori.

    Il caso si è risolto nell’arco di due anni, come evidente dal recupero delle forme intraorali (figg. 5 a-f), di quella posturale con scomparsa delle curve patologiche in visione laterale (fig. 6), con il riequilibrio delle funzioni muscolari intra e peri orali (fig.7), e non ultimo, l’importante scomparsa del fastidioso sintomo della cefalea cronica che tanto preoccupava i genitori.

    Caso 2

    Il secondo caso è quello del cross anteriore (figg. 8 a-f).

    Il piccolo paziente era portatore di frenulo linguale corto con anchiloglossia e deglutizione disfunzionale.

    L’esame del tono della muscolatura intra e periorale confermava l’esistenza del classico squilibrio presente nelle dismorfosi orali con deficit di forma e funzione, con ipertonia della muscolatura laterale e ipotonia di quella labiale (fig. 9).

    All’esame posturale si nota la classica accentuazione delle curve posturali nella vista laterale, oltre che un atteggiamento scoliotico nella vista postero anteriore (figg. 10 a-b).

    fig. 10a-10 Situazione posturale iniziale

    Il quadro orale è caratteristico della protrusione mandibolare patologica da iper espansione antero laterale mandibolare, causata dal deficit funzionale linguale che ha agito sulla matrice funzionale della mandibola, con eccessiva stimolazione laterale e in avanti.

    Non essendo stata stimolata quella del palato, questo si presenta chiaramente ipovolumetrico e con carenza di diametro trasverso e di altezza.

    Tutto questo creava degli importanti sintomi a livello respiratorio dove al russamento notturno si associavano episodi di apnea con bruschi sogni risveglianti e sonno non riposante, ed episodi di sonnambulismo.

    Il rendimento scolastico era insoddisfacente.

    Il piano terapeutico ha compreso l’applicazione del REP per ottenere un immediato ripristino della dimensione trasversa del mascellare superiore.

    Rimosso l’espansore dopo i classici trenta giorni e stabilizzato il palato con l’arco palatino, si è eseguita la frenulectomia linguale con tecnica laser, cosi da facilitare l’esecuzione degli esercizi di ginnastica linguale non logopedica con lo scopo di insegnare nuovi engrammi motori fisiologici ai muscoli linguali che determinano le nuove funzioni essenziali per il recupero delle forme e la stabilità a lungo termine del trattamento.

    Quindi sono stati cementati sui molari decidui i rialzi in materiale composito progettati e costruiti in laboratorio.

    Allo stesso tempo il paziente è stato istruito ad utilizzare un attivatore polifunzionale specifico, avente lo scopo di ripristinare le corrette funzioni di masticazione, respirazione e deglutizione, mediante gli esercizi specifici che contraddistinguono il nostro metodo e eseguiti quotidianamente a casa sotto il controllo dei genitori.

    La terapia è evoluta secondo il classico schema dei controlli mensili e delle analisi dei muscoli della masticazione e posturali semestrali.

    Dal punto di vista anamnestico è stata grande la soddisfazione dei genitori avendo visto cessare la sintomatologia notturna, che rendeva il bambino irritabile durante il giorno e con prestazioni scolastiche non ottimali.

    Il rendimento scolastico è migliorato, il suo carattere si è reso più sereno e le notti sono risultate finalmente ristoratrici.

    fig. 11a-11b Situazione postulare finale

    La postura è notevolmente migliorata (figg. 11 a-b), il tono della muscolatura va verso una situazione di riequilibrio (fig. 12) e la situazione odontoiatrica si è risolta in maniera eccellente (figg. 13 a-f).

    fig. 12 Analisi muscolare finale
    fig. 13a-13f Situazione orale finale

    Caso 3

    Il terzo caso di retrusione mandibolare, lo consideriamo esplicativo del successo terapeutico dell’ortopedia intercettiva su base posturale nel recupero di forma e funzione in quanto presentiamo il controllo a 10 anni dalla terapia, fra l’altro mantenuto senza contenzioni in quanto i genitori della paziente alla fine del primo momento terapeutico si erano trasferiti di città, interrompendo per tutto questo tempo i contatti e i controlli con il nostro studio.

    A quel tempo non eseguivamo le misurazioni del tono della muscolatura intra e periorale, mentre eseguivamo già i controlli posturali, come evidenti nel proseguo dell’articolo.

    Dal punto di vista obiettivo era presente palato stretto, mandibola retrusa (fig. 14), deglutizione disfunzionale, con un quadro clinico importante di ipoacusia bilaterale e cefalea cronica.

    fig. 14 Overjet pre terapia

    La terapia si è svolta secondo i classici momenti della REP, arco palatino, rialzi occlusali, ginnastica linguale non logopedica e conformatore polifunzionale (fig. 15).

    fig. 15 Post terapia

    Gli esercizi specifici erano parte integrante della quotidianità della paziente ben seguita dai genitori a casa.

    Alla fine dei due anni la situazione occlusale era ripristinata, le funzioni fisiologiche ottenute e mantenute, e la sintomatologia presente in prima visita (con notevole stupore del curante ORL) completamente scomparsa.

    Dopo circa dieci anni la paziente si è ripresentata in studio casualmente, e ci ha permesso di valutare il suo caso. Occlusione, deglutizione e respirazione erano ottimali, nessun sintomo si era ripresentato nonostante l’assenza di contenzioni, l’avanzamento mandibolare era stabile e strutturato nel sistema cranico della paziente (figg. 16, 17 a-c, 18 a-b, 19 a-b).

    fig. 16 Dopo 10 anni
    fig. 17a-17c Profilo pre e post terapia e dopo 10 anni

    Conclusioni finali

    Sulla base dei dati su esposti e dei “case report” esplicativi possiamo affermare quanto sia importante la valutazione globale di ogni singolo paziente, studiato sotto ogni aspetto, quando richiede il nostro consulto.

    La esclusiva valutazione delle forme intraorali non permette la soluzione di gran parte dei casi terapeutici, in quanto queste sono strettamente dipendenti dalle funzioni orali, che se non considerate portano alla trasformazione di un caso facilmente risolvibile in giovanissima età in un caso che invariabilmente porta alla sala operatoria della chirurgia maxillo facciale in età giovanile o adulta (10).

    Ribadiamo quindi che l’indagine intraorale non può prescindere dalla corretta indagine anamnestica, che già guida verso l’impostazione del caso (11).

    A questo è essenziale aggiungere lo studio delle funzioni intra ed extra orali e la valutazione posturale globale.

    Saranno queste analisi comparate che detteranno le linee guida dell’impostazione del piano di trattamento e nella sua prosecuzione.

    Siamo certi che se il messaggio che abbiamo voluto dare con questo articolo verrà colto dagli odontoiatri che si occupano in maniera specifica dei piccoli pazienti, porterà a due importanti risultati.

    Da un lato l’aumento delle capacità professionali specifiche e la soluzione precoce di un gran numero di casi che prima non venivano presi in considerazione, dall’altro un importante beneficio ai bambini in cura ai quali verranno risolti non solo i deficit di dismorfosi orale, ma soprattutto eliminati una grande quantità di sintomi, senza l’utilizzo di farmaci, con il semplice ripristino delle fisiologiche funzioni vitali alle quali il corpo è stato progettato dalla natura.

    fig. 18a, 18b
    fig. 19a, 19b Evoluzione postura in latero laterale pre e post della prima fase della terapia.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Bibliografia:
    1. Gabriella Guaglio. “Ortodonzia dinamica e ripristino delle funzioni”. Euroedizioni, 1998.
    2. Claudio Lanteri. “Ortognatodonzia. Manuale illustrato di tecniche e applicazioni cliniche.” Masson, 2002.
    3. Luca Bastianello. “Manuale di ortodonzia naturale”. Martina, 10 settembre 2015.
    4. Damaso Caprioglio, Aurelio Levrini. “Quaderni di odontoiatria infantile. Le abitudini viziate”. Masson, 1991.
    5. Antonio Ferrante. “Terapia miofunzionale. Dalla deglutizione viziata ai problemi posturali. Procedure diagnostiche e terapeutiche”. Futura Publishing Society, 1997
    6. Nazzareno Bassetti. “La dimensione verticale in protesi e ortognatodonzia. Integrazione tra funzione ed estetica”. Edra spa, 2016.

     

    1. Massaiu. “Cura il sorriso, mordi la vita”. Dissensi edizioni, 2015.

     

    1. Michel Montaud. “Denti & Salute. Dalla salute della bocca alla salute del corpo”. Terra Nuova edizioni, marzo 2014.

     

    1. Daniel Garliner. “Importanza di una corretta deglutizione – La lingua, madre di tutti i mali”. Futura Publishing Society, 1996.

     

    1. Dettori, A. Confaloni. “Evoluzione del rapporto dinamico funzionale tra occlusione ed ATM”. Mercurio editore, 2001.

     

    1. Planas. “Riabilitazione neuro-occlusale R.N.O.”. Masson, 1994

     

    Materials and methods:

    This technique aim to restore form and function, working on 3 levels, the augmentation of the vertical occlusal dimension, transversal maxilar augmentation and tongue repositioning. If necessary we would do a laser frenulectomy to release the tongue tension and let it achieve a necessary rehabilitation with non logopedic lingual gimnastic. For the palatal expansion we use the rapid maxilar expander as the Massaiu’s method suggest, for the vertical dimension we use resin increasements both on temporary or definitive teeth built by the technician in laboratory and for last we give the APF (activateur poli functionalle), primary for mandibular repositionins and occlusal guide.

    Aim of the work:

    Connecting with what has been wrote in the first part of this article, in this second we try to represent clinically the techniques and the results achieved thanks to the interceptive orthopaedics postural based. This will be done by three different cases: a deep bite, an anterior inverse bite and the last one of mandibular avancement with 10 years follow up.

    Conclusion:

    This work aims to sensibilize dental colleagues to evaluate more globally the little patients since the early ages, because with this method they will be able to have more anamnestic and specific data that will lead the study and application of a targeted treatment in order to reharmonize muscular and skeletal, but also to solve many kind of problems not normally connected with oral issues by most of phisicians, without invasive or farmacological therapies.

    We hope that such approach wold spread to the pediatric world, first observer of most of the synpthoms treatable in the dental practice, if recognized and if it is knowin how to solve it.