L’attuale intrecciarsi di interessi commerciali e la necessità di ampliare la proposta di servizi odontoiatrici raggiungendo tutte le fasce socio-economiche della popolazione, la sempre maggiore specializzazione delle prestazioni, l’aumento di aspettative di risultato, frutto anche dei contenuti delle campagne pubblicitarie e dei media, la natura privatistica dei servizi, di gran lunga prevalente nel nostro Paese, rendono ragione del fatto che, anche nel caso di uno studio tradizionale mono-professionale, numerosi aspetti assimilino lo studio odontoiatrico ad una struttura complessa in cui tutti gli elementi del sistema devono perfettamente integrarsi e coordinarsi.
In tutti i sistemi complessi, e quindi anche all’interno di uno studio odontoiatrico, si riconoscono aspetti di collaborazione in equipe, e possono verificarsi incidenti ed errori potenzialmente causativi di radicamento di un contenzioso, di conseguenze dannose per lo stesso studio e per la sua clientela. Molti di questi errori spesso potrebbero essere evitati solamente ponendo in essere un’attiva ed attenta opera di monitoraggio, intercettazione e controllo delle diverse situazioni di rischio.
Risulta quindi evidente la grande importanza di implementazione di politiche e prassi di controllo del rischio clinico allo scopo di prevenire l’evenienza di eventi avversi, e, nel caso in cui essi si siano già effettivamente verificati, di riconoscere e rimuovere eventuali pratiche o procedure rischiose e/o scorrette, permettendo così a tutto il sistema di raggiungere uno stabile stato di “salute”.
Non si dimentichi che le pratiche di controllo garantiscono possibilità di miglioramento dell’immagine dello studio, sia per via diretta (l’implementazione di tali pratiche fornisce infatti sempre una immagine di efficienza positivamente percepibile dagli utenti), che indiretta (la riduzione degli eventi avversi migliora l’immagine dello studio attraverso la soddisfazione della clientela ed i riferimenti del passaparola che invariabilmente origina).
Il rischio e l’evento avverso
In odontoiatria, può definirsi “rischio” una condizione o evento potenziale che può modificare negativamente l’esito della procedura in atto e provocare danno o disagio ad un paziente, ovvero causare il fallimento della prestazione, il prolungamento della condizione di malattia, il peggioramento delle condizioni di salute o, in casi fortunatamente assai rari, anche la morte del paziente.
Alla base del rischio e del verificarsi dell’evento avverso vi è invariabilmente una insufficienza del sistema, ovvero un errore omissivo o commissivo (così come può essere definito e riconosciuto da una platea di pari), in grado di condizionare negativamente l’esito del trattamento e causare l’indesiderabile accadimento di un evento avverso con conseguenze dannose per il paziente.
Tali conseguenze possono essere causalmente ascrivibili all’insieme articolato delle procedure e trattamenti che costituiscono il trattamento inteso più estesamente come complessivo processo assistenziale.
La possibilità che si verifichi un evento avverso dipende, nella maggioranza dei casi, dalla presenza nel sistema di elementi definibili “insufficienze latenti”, ovvero condizioni sub-standard che rimangono nascoste e silenti nel sistema, pronte tuttavia a svelarsi fino a provocare l’evento avverso nel caso si verifichi un altro elemento slatentizzante definibile “fattore scatenante”.
La condizione sciogliente, ovvero l’“insufficienza attiva” (consistente per lo più in un errore umano, in una procedura non rispettata), risulta per lo più individuabile direttamente e facilmente come causa dell’evento avverso.
Ma se, come detto, l’insufficienza attiva è di gran lunga più facilmente identificabile, non ci si deve accontentare della sua individuazione, in quanto è indispensabile procedere anche alla ricerca e al riconoscimento delle condizioni latenti, senza le quali è impossibile garantire la salute del sistema a lungo termine mediante l’implementazione di procedure di controllo del rischio. Si consideri, a margine, che ogni evento avverso causato da un errore sistemico che presenti decisamente caratteristiche di prevenibilità ed evitabilità risulta riconoscibile, in quanto tale, anche come prassi colposa.
L’errore attivo è per lo più ascrivibile ad una prassi errata dell’operatore (dentista, equipe operativa) o dei collaboratori in senso lato, o allo scorretto funzionamento dell’attrezzatura. Ben si presta ad esempio di questo caso l’estrazione di un dente diverso da quello che doveva invece essere estratto.
In tale circostanza, talora, l’errore attivo svela l’errore latente procedurale, consistente, per esempio, tra i tanti possibili, nella scorretta tenuta della documentazione clinica con imprecisa o poco chiara programmazione degli interventi e, nella fattispecie, dell’indicazione dell’elemento dentario da estrarre.
Gli errori latenti, invece, riferibili soprattutto a carenze procedurali anche amministrativo-gestionali del sistema, costituiscono il pabulum favorente la commissione di un errore attivo. Si pensi in questo caso, sempre a titolo di esempio, alla mancata indicazione dei tempi di turn over e di rinnovazione periodica della strumentazione endodontica con conseguente obsolescenza della stessa (errore latente) e frattura della strumentazione durante le manovre di trattamento (errore attivo).
Come si diceva poc’anzi, può essere relativamente semplice identificare l’errore attivo mentre sempre più difficile – ma assai importante – risulta l’individuazione di tutte le latenti insufficienze del sistema che ne possono favorire l’estrinsecazione. Ciononostante, l’individuazione e la correzione di tali anomalie risulta fondamentale per la salute del sistema.
Diversi approcci possono essere utilizzati per l’analisi dei casi e l’identificazione dei fattori di rischio da eliminare dal sistema: la revisione ex ante dei processi e procedure; l’analisi di un evento avverso già accaduto con verifica ex post, a ritroso, della catena causale.
Efficaci procedure realizzabili anche negli studi odontoiatrici sono l’implementazione di sistemi di segnalazione dell’evento avverso e le periodiche riunioni delle equipe operative con scambio di opinioni, con commenti, avanzamento di critiche, segnalazione di errori o quasi-errori commessi.
La condivisione di tali informazioni, soprattutto se gestita con l’aiuto interpretativo di un esperto, permette a tutti i partecipanti del team di riflettere e eventualmente modificare i propri comportamenti e le proprie procedure.
Alcuni aspetti utili alla limitazione del rischio in ambito odontoiatrico e alla prevenzione del contenzioso
La corretta compilazione e tenuta della scheda clinica
Molto dolenti note derivano spesso dall’analisi di un gran numero di schede cliniche ambulatoriali odontoiatriche.
Esse risultano assai spesso carenti, scorrettamente compilate, talora con illeggibili annotazioni e con correzioni evidentemente postume.
Sbaglia chi crede che limitando le annotazioni in cartella si possano occultare insufficienze ed errori, evitando così la soccombenza in caso di contenzioso.
La scheda clinica ambulatoriale è invece utile strumento per mostrare di aver seguito le corrette procedure e di aver bene operato sul paziente nei tempi corretti, oltre che importante fonte informativa per la gestione del rischio.
Nessun aspetto deve essere omesso: da quelli strettamente tecnico-pratici ed operativi, all’anamnesi, all’esame obiettivo, alla attività informativa svolta, alla fornitura preliminare di esauriente contenuto informativo individualizzato, all’ottenimento del consenso agli aspetti della cura via via proposta, alle eventuali alternative di trattamento, al preventivo di spesa per le diverse opzioni di cura possibili, al contenuto di comunicazioni interpersonali, alla segnalazione e comunicazione al paziente di eventuali errori e/o complicanze.
La comunicazione
Un altro fondamentale elemento – il cui fallimento causa la maggior parte dei casi di contenzioso – è rappresentato dalla comunicazione: essa assume un ruolo cardine sia nell’efficacia e produttività del sistema che nella promozione di un corretto rapporto operatore-paziente; una comunicazione corretta ed aperta – anche alla segnalazione di errori e complicanze intervenute – rafforza la relazione paziente-struttura ed è molto spesso, se positivamente condotta, di per se in grado di disinnescare ogni intenzione di radicamento di contenzioso.
Il timore di provvedimenti disciplinari, l’eventuale precarietà del posto di lavoro, le possibili conseguenze in termini di perdita di fiducia e reputazione dell’operatore da parte del paziente o del datore di lavoro, atteggiamenti difensivi, l’incremento eventuale del premio assicurativo per responsabilità professionale, possono invece tutti essere considerati fattori causali importanti nell’ostacolare la migliore attività comunicativa, ma risultano aspetti necessariamente da risolvere al più presto per il meglio.
Nel considerare l’attività comunicativa empatica, effettivamente ed efficacemente bi-direzionale, non si dimentichi inoltre che la percezione del rischio da parte del paziente può presentare prospettive del tutto differenti da quelle dell’operatore; è importante comprendere questo aspetto anche ai fini di offrire una migliore qualità delle modalità comunicative.
Gli esperti, ovvero gli operatori, tendono a percepire per lo più in modo oggettivo, analitico e razionale gli aspetti di rischio, mentre i pazienti sono più portati ad avvertirli in modo soggettivo, emozionale e spesso anche irrazionale. Si cerchi dunque di comprendere il paziente prima di comunicare.
Anche la comunicazione dell’errore compiuto o riconosciuto è importante. È l’operatore responsabile dell’errore a dover comunicare al paziente prima possibile, con le dovute esplicite scuse, quanto avvenuto: l’apprendimento da terzi o ogni ritardo possono essere imputati dal paziente a reticenza e mala fede da parte del professionista.
Alcuni semplici aspetti dell’intero sistema, importanti nell’ottica del controllo del rischio, in parte a carico della struttura, in parte a carico dei professionisti operatori, possono essere elencati come segue.
La struttura sanitaria
- Semplificare compiti e processi/flussi di lavoro
- Promuovere l’utilizzo di protocolli interni e check list (solo ad esempio: fasi nel trattamento endodontico: rx, cura, rx controllo, con apposita check list)
- Utilizzazione della strumentazione adeguata e verifica della corretta e capace utilizzazione della stessa.
L’operatore
- Riconoscere e lavorare entro i limiti della propria competenza e affidarsi ad altri più esperti in caso di dubbio
- Aggiornamento professionale costante
- Osservare linee guida e buone pratiche; protocolli interni e check list operative/procedurali.
Non si deve dimenticare, per concludere, l’importanza fondamentale di una valida ed esaustiva copertura assicurativa, in grado di proteggere e sollevare operatori e strutture da stati d’animo connotati da preoccupazione che talvolta possono essi stessi creare i presupposti per favorire la commissione di errori tecnici o problematiche comunicative. ●
