CONSUMO DI FARMACI IN ITALIA E SEGNALAZIONE DELLE REAZIONI AVVERSE A FARMACI
Negli ultimi anni, si è assistito a un significativo aumento delle reazioni avverse ai farmaci (ADR) in ambito medico; questo fenomeno è attribuibile a diversi fattori, tra cui l’incremento dell’uso di farmaci sia prescritti sia auto-somministrati, e l’introduzione sul mercato di nuovi farmaci. Infatti, il rapporto annuale del 2022 sull’uso dei farmaci in Italia, redatto dall’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), ha registrato un aumento del 6,0% nella spesa farmaceutica nazionale complessiva rispetto all’anno precedente, raggiungendo i 34,1 miliardi di euro.
Un altro fattore che ha contribuito all’incremento delle reazioni avverse è l’aumento della popolazione anziana. In Italia, gli anziani rappresentano circa il 20% della popolazione, e si prevede che questo numero raggiungerà il 33% entro il 2050. L’analisi della prevalenza dell’uso di farmaci ha rivelato che nel 2021, il 97% degli anziani ha ricevuto almeno una prescrizione farmacologica, registrando un aumento del 35,4% rispetto al 2020. In media, nel 2021 ogni anziano ha assunto 7,4 farmaci diversi; per entrambi i generi, si è osservato un graduale aumento del numero di principi attivi assunti all’aumentare dell’età. È importante notare che, nonostante siano condotti rigorosi studi clinici prima dell’approvazione e della commercializzazione di un farmaco, talvolta alcune reazioni avverse emergono solo con l’uso su larga scala nella popolazione generale. Con l’aumento del numero di farmaci disponibili e l’uso diffuso della poli-farmacoterapia, soprattutto nelle persone anziane, il rischio di ADR può quindi crescere ulteriormente.
In Italia, i dati provenienti da AIFA indicano una sotto-segnalazione delle ADR di interesse odontoiatrico (ADR-O). Tale carenza di segnalazioni è attribuibile a vari fattori, tra cui la mancanza di consapevolezza sull’importanza della segnalazione, competenze diagnostiche limitate sulle ADR, insufficiente formazione e informazione sull’argomento, mancanza di incentivi e l’assenza di conseguenze legali per la mancata segnalazione, sebbene segnalare le ADR sia un dovere deontologico.
Una farmacovigilanza efficace ed efficiente richiede una chiara collaborazione tra diverse parti interessate, tra cui le autorità regolatorie nazionali, le aziende farmaceutiche produttrici dei farmaci e dei vaccini, gli operatori sanitari e la popolazione.
Tuttavia, la segnalazione spontanea delle ADR rimane la base di tutti i sistemi di farmacovigilanza, e la sotto-segnalazione delle ADR-O è un problema riscontrato a livello mondiale.
L’educazione e la sensibilizzazione sono fondamentali per migliorare la segnalazione delle ADR tra gli operatori sanitari. Gli operatori sanitari e i pazienti sono incoraggiati sempre a segnalare le ADR, anche quando non sono certi che il farmaco sia la causa; infatti, è sufficiente il sospetto per segnalare una ADR. Data l’ampia gamma di reazioni avverse in ambito odontoiatrico (ADR-O) che possono verificarsi nel campo dell’odontostomatologia, la sotto-segnalazione rappresenta una problematica critica che richiede interventi mirati per migliorare la consapevolezza e l’adesione alla segnalazione delle ADR-O.
QUALI SONO LE PRINCIPALI REAZIONI AVVERSE A FARMACI IN ODONTOIATRIA?
Le ADR-O comprendono un’ampia gamma clinica e patogenetica di lesioni, a volte molto severe, della mucosa orale, dei denti e delle ossa mascellari, come mostrato nell’Atlante delle principali lesioni scaricabile al seguente link:
Per quanto riguarda le manifestazioni sulle mucose orali, le ADR-O possono assumere diverse forme a seconda del tipo di farmaco coinvolto. Alcuni pazienti potrebbero sperimentare un aumento del volume delle mucose, come l’iperplasia gengivale in caso di assunzione di farmaci come anti-convulsivanti, calcio-antagonisti o immunomodulatori (fig. 1).
Altri potrebbero sviluppare un gonfiore che può coinvolgere labbra, lingua e, raramente, l’ugola (e.g., Edema di Quincke), a seguito dell’assunzione di farmaci come ACE-inibitori, anestetici locali e antibiotici. Altre manifestazioni comuni di ADR-O includono la candidosi orale, un’infezione fungina caratterizzata dalla presenza di placche o lesioni bianche e rosse sulla mucosa orale, che può essere favorita dall’assunzione di antibiotici, cortisonici o immunomodulatori. La cheilite, un’infiammazione delle labbra che si manifesta con arrossamento, bruciore e screpolature, può verificarsi a seguito dell’assunzione di diversi farmaci come ACE-inibitori, anestetici locali, aspirina e altri.
Le ADR-O possono anche determinare l’eritema multiforme, una condizione muco-cutanea che provoca lesioni rosse, gonfie e vescicolari che possono coinvolgere l’intera mucosa orale. Antibiotici, anticonvulsivanti, antiretrovirali e FANS sono alcuni dei farmaci che possono causare questa condizione.
Un’altra possibile manifestazione è l’eruzione fissa da farmaco, caratterizzata dalla ricorrenza di un’eruzione cutanea o di una lesione nella stessa sede ogni volta che si assume il farmaco.
Gli anestetici, gli antibiotici, gli antisettici, i collutori e i dentifrici sono alcuni dei farmaci comunemente coinvolti in queste condizioni. Vedi Sinossi dei farmaci comunemente coinvolti al link:
Altre ADR-O che coinvolgono i tessuti molli includono mucositi dell’interfaccia cellulo-mediate, lesioni lichenoidi anche simili al lupus, che possono apparire a seguito dell’assunzione di farmaci come beta-bloccanti, anti-convulsivanti, clorpromazina, isoniazide e altri (fig. 2).
Le lesioni orali da contatto si verificano quando la mucosa orale entra in contatto con una sostanza irritante o allergenica presente in alcuni farmaci, come l’aspirina, l’acido tricloroacetico, le compresse di potassio e altre, causando infiammazione, arrossamento, gonfiore e ulcere nella zona di contatto. Le reazioni lichenoidi indotte da farmaci sono caratterizzate dalla comparsa di lesioni simili al lichen planus, una malattia cronica a patogenesi immune che colpisce la pelle e le mucose. Queste lesioni possono presentarsi nella bocca a seguito dell’assunzione di diversi farmaci come ACE-inibitori, antibiotici, anticonvulsivanti e molti altri, e possono causare sintomi come dolore, prurito e sensibilità. Le pigmentazioni superficiali e transitorie della mucosa possono essere causate da farmaci come l’amiodarone, gli antibiotici, la clorexidina e altri.
Le ADR-O possono interessare anche le ghiandole salivari, causando iposalivazione (riduzione del flusso salivare) con conseguente secchezza delle fauci, oppure possono causare la sindrome di Sjogren secondaria a farmaci come gli inibitori del checkpoint immunitario PD-1.
Al contrario, alcuni pazienti possono sviluppare una salivazione eccessiva (scialorrea) con conseguente aumento della saliva e difficoltà di deglutizione a seguito dell’assunzione di farmaci come gli antipsicotici, gli anestetici generali, gli anticolinesterasici, gli ansiolitici, gli anticonvulsivanti e altri.
Per quanto riguarda le manifestazioni dei tessuti duri, le ADR-O possono influire sugli elementi dentali e sulle ossa mascellari. La pigmentazione dentale intrinseca o estrinseca, caratterizzata dalla discolorazione dei denti, può essere un effetto collaterale di alcuni farmaci come gli antibiotici, la clorexidina e gli integratori di fluoro. Il bruxismo indotto da farmaci è un disturbo caratterizzato dal digrignare o stringere involontariamente i denti ed è associato all’uso di alcuni farmaci, tra cui gli ansiolitici, gli antidepressivi, gli antipsicotici e altri farmaci che influiscono sulla ricaptazione della serotonina e noradrenalina. Questi farmaci possono aumentare l’attività muscolare e nervosa, causando il bruxismo come effetto collaterale.
Infine, anche le ossa mascellari possono essere colpite da ADR, ad esempio con l’insorgenza di osteonecrosi. L’osteonecrosi delle ossa mascellari da farmaci (MRONJ) è spesso associata all’uso di farmaci come gli antiriassorbitivi e gli antiangiogenetici (fig. 3). Questa condizione può causare la necrosi del tessuto osseo, con conseguente dolore e spesso esposizione dell’osso, e una compromissione significativa della qualità di vita.
La conoscenza dettagliata di queste manifestazioni è cruciale per la prevenzione delle ADR-O (in primis accurata e aggiornata anamnesi farmacologica) e la loro gestione clinica. In considerazione della complessità delle manifestazioni orali di ADR-O, la corretta individuazione e diagnosi di tali quadri clinici può risultare di non facile e corretta soluzione senza una curva di apprendimento approfondita.
LA SEGNALAZIONE DELLE ADR-O E L’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
La segnalazione delle reazioni avverse ai farmaci (ADR) all’organismo nazionale competente (AIFA, https://www.aifa.gov.it/en/home) è di cruciale importanza a livello globale per diverse ragioni.
Essa è fondamentale per garantire la sicurezza dei pazienti, consentendo l’individuazione tempestiva di potenziali rischi e pericoli legati all’uso dei farmaci. Ciò permette di adottare misure preventive per minimizzare tali rischi e preservare la salute e il benessere dei pazienti. La segnalazione delle ADR svolge un ruolo chiave nella farmacovigilanza, sorvegliando la sicurezza dei farmaci dopo la loro introduzione sul mercato. Le segnalazioni contribuiscono, quindi, a identificare nuovi profili di sicurezza, possibili interazioni farmacologiche e reazioni avverse insolite o gravi non emerse durante gli studi clinici pre-approvazione. Questa sorveglianza continua è essenziale per garantire che i farmaci rimangano sicuri ed efficaci nel tempo. Inoltre, le segnalazioni forniscono informazioni preziose per la valutazione continua dei farmaci da parte delle autorità regolatorie, permettendo di bilanciare i benefici e i rischi nel corso del tempo. Contribuiscono anche alla ricerca scientifica, consentendo l’identificazione di nuove associazioni tra farmaci e reazioni avverse, migliorando la comprensione dei meccanismi alla base degli effetti indesiderati e agevolando la scoperta di nuovi farmaci più sicuri ed efficaci.
L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) è l’autorità regolatoria nazionale per i farmaci ad uso umano in Italia. In tema di sicurezza dei farmaci, l’AIFA si occupa di farmacovigilanza, attività che nasce dall’esigenza di monitorare i farmaci in particolare durante tutta la fase post-autorizzativa. Essa è definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come l’insieme delle attività finalizzate all’identificazione, valutazione, comprensione e prevenzione delle reazioni avverse o di qualsiasi altro problema correlato all’uso dei medicinali. AIFA valuta, quindi, tutte le informazioni disponibili in modo scientifico, esamina le possibilità di ridurre al minimo o di prevenire i rischi e, se necessario, adotta azioni regolatorie concernenti l’autorizzazione all’immissione in commercio dei farmaci.
L’AIFA opera in stretta sinergia con l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), con gli Stati membri dell’Unione Europea (UE) e con la Commissione europea per dirimere problematiche di sicurezza.
In tale scenario, l’AIFA promuove la corretta comunicazione delle informazioni relative alla farmacovigilanza, ai cittadini ed agli operatori sanitari; infine, garantisce la raccolta, la gestione e l’analisi delle schede di segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse a farmaci (Adverse Drug Reactions, ADR). Tutte le segnalazioni di sospette ADR vengono raccolte ed inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF). Attiva dal novembre 2001, la RNF è una banca dati che permette non solo la raccolta, ma anche la gestione e l’analisi delle segnalazioni spontanee di sospette ADR. Il 20 giugno 2022 è entrata in funzione la nuova RNF, caratterizzata da funzioni avanzate per la gestione e l’analisi delle segnalazioni di sospette ADR in modo da garantire una sempre più accurata valutazione del profilo di sicurezza dei medicinali.
COSA È UNA ADR?
Secondo le ultime disposizioni normative in materia di Farmacovigilanza, una ADR è intesa come un “effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale”. A tal proposito, dati della letteratura mostrano che circa il 5-7% degli accessi ospedalieri è dovuta all’insorgenza di ADR e che tale incidenza sale al 10-20% nei pazienti che manifestano una ADR nel corso della degenza ospedaliera. Inoltre, il 3-6% delle ADR risulta fatali o manifesta gravi conseguenze.
Conoscere, quindi, lo spettro delle reazioni avverse correlate ai trattamenti farmacologici è importante per i clinici che si imbattono nella necessità di prescrivere o suggerire terapie farmacologiche ai pazienti. Dopo l’evento della talidomide, negli anni ’60, la segnalazione spontanea delle reazioni avverse ai farmaci è passata da un’attività non sistematica a un’attività sistematica, cioè organizzata, regolamentata e sollecitata. Questo cambiamento è stato avviato nel Regno Unito con l’introduzione del “Yellow Card Scheme” nel 1964.
In Italia, AIFA è responsabile della gestione e coordinazione del sistema di Farmacovigilanza, coinvolgendo una vasta gamma di stakeholder, tra cui il Ministero della Salute, l’Istituto Superiore di Sanità e altre istituzioni. La Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) funge da punto di raccolta per le segnalazioni di reazioni avverse provenienti da operatori sanitari, pazienti, studi post-autorizzativi, usi individuali e letteratura scientifica. Queste segnalazioni vengono trasmesse regolarmente a Eudravigilance (EV), il database europeo delle segnalazioni di reazioni avverse ai medicinali. Questo flusso bidirezionale garantisce uno scambio tempestivo di informazioni tra gli attori coinvolti nel monitoraggio della sicurezza dei farmaci.
Il processo di segnalazione coinvolge medici, farmacisti e altri operatori sanitari che notificano le reazioni avverse riscontrate durante la loro pratica clinica. Oltre a loro, altre figure professionali e i cittadini possono segnalare direttamente le reazioni avverse. Le segnalazioni vengono quindi trasmesse al Responsabile Locale di Farmacovigilanza (RLFV), che le inserisce nella RNF entro sette giorni dalla ricezione. Le schede di segnalazione seguono lo standard internazionale ISO Individual Case Safety Report (ICSR) ICH E2B(R3) e contengono informazioni dettagliate sul paziente, sulle reazioni avverse, sui farmaci coinvolti e sul segnalatore.
COSA SI STA FACENDO PER IMPLEMENTARE LA CONOSCENZA DELLE ADR IN ODONTOIATRIA?
È stato sviluppato in Italia il progetto “ADR in Odontoiatria nell’era informatica: dalla segnalazione alla visita specialistica con un click” (supportato con fondi AIFA multiregionali).
Questo progettato è stato sviluppato per avviare il miglioramento della conoscenza delle ADR-O, il loro riconoscimento clinico, la segnalazione ad AIFA e la gestione clinica delle stesse. Al meglio della nostra conoscenza, non sono presenti in Europa progetti simili.
Il Progetto, articolato su tre anni, ha previsto la creazione e la divulgazione dei prodotti che seguono.
Questionario sulla conoscenza e segnalazione delle reazioni avverse a farmaci in odontoiatria (fig. 4)
Questo strumento mira non solo a valutare le loro conoscenze e attitudini verso la segnalazione, ma anche a sensibilizzarli sul dovere di segnalare tali eventi. Il questionario rappresenta il primo obiettivo realizzato, consentendo di indagare la consapevolezza e le conoscenze nell’ambito delle ADR-O dei professionisti della salute mediante domande mirate e pertinenti, al fine di ottenere un risultato che rispecchi la realtà.
Atlante delle comuni reazioni avverse a farmaci in odontoiatria (fig. 5) e Sinossi dei principali farmaci associati alle reazioni avverse a farmaci in odontoiatria (fig. 6)
L’atlante svolge sia un ruolo guida, ma si configura anche come una risorsa formativa per medici, odontoiatri, igienisti e studenti. Offrendo non solo indicazioni pratiche, ma arricchendo l’esperienza professionale con elementi educativi contribuendo così alla crescita continua delle competenze nel campo medico e odontoiatrico. Attraverso la selezione di ciascuna sezione relativa alle reazioni avverse, gli utenti hanno la possibilità di esplorare una breve ma completa descrizione della specifica reazione. Ogni descrizione è accompagnata da immagini esplicative e l’indicazione delle classi di farmaci associati alla manifestazione della suddetta reazione. Ogni categoria di farmaci nell’elenco è progettata per essere interattiva, offrendo agli utenti la possibilità di esplorare un elenco dettagliato di tutte le reazioni avverse ai farmaci correlate a quella specifica classe. In questo modo, l’utente può ottenere una comprensione approfondita delle possibili manifestazioni avverse legate a una particolare categoria di farmaci con un semplice clic.
Nella sezione della “Sinossi”, gli utenti hanno accesso a un elenco esauriente delle principali classi di farmaci, congiuntamente alle reazioni avverse a farmaci della cavità orale (ADR-O) più rilevanti associate a ciascuna classe. Questa funzionalità offre una panoramica dettagliata e organizzata, facilitando la comprensione delle connessioni tra le diverse classi di farmaci e le rispettive ADR-O.
Ogni classe di farmaco in elenco è a sua volta cliccabile e permette di accedere a tutte le reazioni avverse a farmaci che possono essere causate dalla stessa.
Test di autovalutazione su ADR anonimo e gratuito (fig. 7)
Il test di autovalutazione consente agli utenti di accedere alla piattaforma di self-e-learning. Questa piattaforma è stata realizzata per consentire l’auto-valutazione da parte degli utenti in merito alla conoscenza e comprensione delle ADR-O.
Il self-e-learning costituisce un’evoluzione in materia di apprendimento; infatti, la piattaforma è fruibile in qualsiasi momento e da qualsiasi luogo, consentendo agli studenti e ai professionisti di personalizzare il loro percorso e di accedere in modo veloce, flessibile e autonomo. Tale approccio aiuta gli utenti a sviluppare gradualmente le proprie competenze e la comprensione delle ADR-O.
Ogni questionario a scelta multipla può essere utilizzato per valutare la conoscenza e la comprensione dei disturbi orali potenzialmente e richiede circa 20 minuti per essere completato. Per completare con successo la valutazione, è necessario ottenere un punteggio superiore all’60% (6/10).
Dopo aver completato il questionario, l’utente riceverà un feed-back dettagliato sulle risposte corrette fornite. Per ciascun quesito, avrà la possibilità di consultare la percentuale di risposte date dagli altri utenti e accedere a un approfondimento specifico relativo a quella domanda. Questo processo non solo fornisce un resoconto personalizzato delle prestazioni, ma offre anche un confronto con le risposte degli altri partecipanti, facilitando così una comprensione più approfondita degli argomenti trattati nel questionario.
I tre test presentano una progressione graduale nella difficoltà delle domande, questo permetterà di sperimentare un apprendimento efficace e costruttivo, affinando le abilità e le conoscenze passo dopo passo. Attraverso questa esperienza di autovalutazione, sarà possibile, per ciascun utente, saggiare la preparazione riguardo le ADR-O, accrescendo la sicurezza professionale. Inoltre, si avrà l’opportunità di restare sempre aggiornato sulle ultime scoperte nel mondo delle ADR-O.
Formazione continua a distanza (FAD) relativa alle reazioni avverse a farmaci in odontoiatria (fig. 8)
La Formazione a Distanza (FAD), proposta a tutti i medici, sia specialistici sia non, rappresenta un elemento essenziale nei risultati tangibili del progetto su ADR-O. Questa modalità continua di apprendimento offre agli operatori sanitari, indipendentemente dalla loro specializzazione (medici, odontoiatri e igienisti dentali), gli strumenti e le risorse necessari per ampliare le loro competenze e conoscenze nel campo specifico della segnalazione di reazioni avverse a farmaci nella cavità orale (ADR-O). La flessibilità e la costante accessibilità della FAD sono pensate per garantire un percorso formativo personalizzato, adattabile alle diverse esigenze professionali di medici specializzati e non specializzati. Il corso FAD “ADR IN ODONTOIATRIA NELL’ERA INFORMATICA: DALLA SEGNALAZIONE ALLA VISITA SPECIALISTICA CON UN CLICK” è gratuito e prevede il rilascio di dieci (10) crediti ECM.
MedOral, piattaforma digitale e applicazione smartphone-based per teleconsulto e segnalazione delle reazioni avverse a farmaci in odontoiatria (ADR-O), fruibile, mediante applicazione per smartphone, da medici, odontoiatri e igienisti dentali (fig. 9)
All’interno del Progetto è stata sviluppata “Med-Oral” (derivante da una implementazione della piattaforma Aziendale Olo-Health), un’avanzata piattaforma digitale concepita per il teleconsulto e la segnalazione delle reazioni avverse a farmaci in odontoiatria (ADR-O). Questo strumento innovativo è accessibile tramite un’applicazione per smartphone, pensata per coinvolgere medici, odontoiatri e igienisti dentali. La piattaforma ospita un sistema di tele-consulenza online gestito da esperti in medicina orale. Attraverso l’utilizzo gratuito dell’app, medici, odontoiatri e igienisti dentali possono richiedere supporto per l’identificazione e la segnalazione ad AIFA delle reazioni avverse a farmaci in odontoiatria.
Questa iniziativa non solo intensifica l’efficacia della farmacovigilanza, ma stimola anche l’innovazione nella gestione delle ADR-O. Facilitando la connessione tra i professionisti della salute in zone geografiche remote e i medici specialisti del territorio, si realizza un ponte virtuale senza impatto rilevante sul bilancio sia pubblico che privato dei pazienti.
In conclusione, l’odontoiatria, in costante evoluzione con l’introduzione di nuovi farmaci e la scoperta di nuove ADR-O, attraverso questo progetto scientifico ed editoriale può attingere a una risorsa dinamica per studenti e professionisti della salute. Questo contribuisce a stimolare una cultura di apprendimento continuo all’interno della comunità odontoiatrica, mirando a garantire una pratica basata sull’evidenza.
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