Approccio multidisciplinare nel trattamento di un caso clinico con perdita dei fisiologici rapporti intermascellari

Alcune parafunzioni determinano perdita della dimensione del terzo inferiore facciale, alterando i fisiologici rapporti intermascellari. Tra le parafunzioni il bruxismo può essere definito come un’attività parafunzionale notturna o diurna caratterizzata dal digrignamento o serramento degli elementi dentari, la cui conseguenza si può manifestare talvolta con abrasione dello smalto dentale, fratture dentali o dei restauri protesici, dolore oro-facciale, sensibilità dentale, patologia pulpare fino alla perdita di elementi dentali, alterando o determinando la riduzione della dimensione verticale occlusale e complicanze di carattere funzionale, estetiche e di elevato discomfort per il paziente.

Il ripristino di questa ampiezza può avvenire mediante riabilitazione protesica e implanto-protesica. Tale riabilitazione deve essere eseguita rispettando precisi parametri, sia di carattere extraorale (quota di perdita ossea, stato della articolazione temporo-mandibolare, profilo facciale e sostegno dei tessuti molli), sia di carattere intra-orale (strutture dentarie residue e qualità dell’occlusione).

Difatti un incremento empirico della dimensione verticale può condurre a conseguenze come iperattività dei muscoli masticatori, incremento delle forze occlusali, bruxismo, disordini temporo-mandibolari (TMDs) e compromissione nel mantenimento della riabilitazione protesica (Abduo, 2012).

Materiali e metodi

Il caso clinico presentato si riferisce ad un paziente (P.G.) di 70 anni di età, sesso maschile, che giunge alla nostra osservazione lamentando dolenzia della articolazione temporo-mandibolare, ipersensibilità degli elementi dentali nonché disagi di carattere estetico legati alle notevoli abrasioni dentali presenti. L’esame anamnestico rivela: buone condizioni di salute generale, assenza di malattie sistemiche, di non essere fumatore e di essere affetto da para-funzioni notturne e diurne messe in evidenza anche dai familiari per rumori prodotti dalla cinetica del digrignamento.

Il paziente non eseguiva visita odontoiatrica e trattamenti da almeno 15 anni. All’esame obiettivo extra-orale, invitando il paziente a sorridere, si evidenzia elevata abrasione dentale e perdita dei normali rapporti inter-arcata con aspetto “vecchieggiante” legato alla perdita della fisiologica dimensione del terzo inferiore facciale. All’esame obiettivo intra-orale è presente scarsa igiene orale domiciliare, fenotipo parodontale spesso e presenza di restauri protesici incongrui all’arcata superiore ed edentulie multiple all’arcata inferiore; nello specifico all’arcata superiore sono presenti i seguenti elementi dentali: 1.1 – 1.2 – 1.3 – 2.1 – 2.2 – 2.3 – 2.4 – 2.5 con importanti abrasioni, gli elementi 1.5 – 1.6 – 2.6 – 2.7 trattati endodonticamente e restaurati mediante corone protesiche che si presentano incongrue allo stato attuale, elemento 1.7 con restauro conservativo nello specifico amalgama d’argento.

Nell’arcata inferiore sono presenti edentulie multiple, nello specifico elementi dentali presenti 3.1 – 3.2 – 3.3 – 4.1 – 4.2 – 4.3 che presentano elevate abrasioni dello smalto, elemento 3.2 con frattura traumatica longitudinale della radice, ed elemento 4.4 trattato endodonticamente e restaurato mediante corona protesica allo stato attuale incongrua.

Vengono eseguite foto cliniche intra ed extra orali (fig. 1–6), rilievo delle impronte per modelli studio, esami radiografici quali OPT (fig. 7), cone beam arcata mandibolare con dima radiologica, teleradiografia e condilografia (fig. 8, 9).

Dall’esame cefalometrico si evidenzia paziente mesofacciale con trend della mandibola estremamente brachifacciale, classe scheletrica I tendente alla III, mascellare superiore neutro, mascellare inferiore neutro con tendenza a prognatismo, anterotazione mandibolare per la perdita del supporto molare inferiore con conseguente estrusione dei molari superiori, e perdita di dimensione verticale.

All’esame condilografico principalmente viene evidenziata una condizione muscolo-tensiva e conseguente limitazione dei movimenti funzionali soprattutto a carico del condilo di sinistra. Dalla analisi dei modelli e degli accertamenti diagnostici è stato eseguito il piano di trattamento preliminare che ha previsto nello specifico: motivazione all’igiene orale, detartrasi, terapia parodontale non chirurgica, avulsione dell’elemento fratturato 3.2, terapie canalari elementi: 1.1 – 1.2 – 1.3 – 1.7 – 2.1 – 2.2 – 2.3 – 2.4 – 2.5 – 4.1 – 4.2 – 4.3 – 3.1 – 3.3 – 3.4, e bite therapy (fig. 10, 11). La bite therapy viene eseguita attraverso il VTO (virtual treatment objective), necessario per pianificare la nuova dimensione verticale calcolata dalla cefalometria e riportata in articolatore.

Con il bite viene riposizionata la mandibola alla nuova DVO (dimensione verticale occlusale). Dopo un periodo di circa tre mesi, ottenuta la nuova posizione mandibolare, viene realizzato il primo provvisorio in pre-limatura in resina acrilica, che incorpora già i primi elementi funzionali di guida anteriore, curve di Spee e inclinazione del piano occlusale.

Viene poi fatta la Interim Analisis con una nuova cefalometria e una nuova condilografia per valutare e controllare le scelte terapeutiche e il nuovo engramma occlusale creato, ottenendo la dimensione verticale individuale, la lunghezza dell’incisivo e l’inclinazione del piano occlusale.

Tutto questo per realizzare la ceratura diagnostica ed il secondo provvisorio, con il concetto occlusale sequenziale a dominanza canina. Stabilita la corretta relazione intermascellare, si procede con la definizione del piano di trattamento definitivo, il quale ha previsto riabilitazione protesica di entrambe le arcate.

All’arcata superiore la riabilitazione protesica è di tipo circolare in lega preziosa e ceramica da elemento 1.7 ad elemento 2.7. All’arcata inferiore si procede con una riabilitazione mista con protesi tipo ponte in lega preziosa e ceramica su dente naturale rispettivamente da sede 4.3 a sede 3.4 e riabilitazione implanto-protesica del terzo e del quarto quadrante mediante l’inserimento di impianti endossei con tecnica protesicamente guidata attraverso l’utilizzo di dima chirurgica-analogica.

Gli impianti sono stati inseriti in sede 3.5 (INTRA-LOCK 4x10mm corpo conico), 3.7 (INTRA-LOCK 4x10mm corpo conico), 4.4 (INTRA-LOCK 3.4x10mm corpo conico), 4.5 (INTRA-LOCK 3.4x10mm corpo cilindrico), 4.7 (INTRA-LOCK 4×10 mm corpo conico) e protesizzati a distanza di 60 giorni prima con ponti provvisori in resina acrilica e successivamente con protesi inamovibili tipo ponte in lega preziosa e ceramica con tecnica cementata.

Gli abutment da stock utilizzati sono della tipologia GS diritto con vite di ritenzione tipologia standard (INTRA-LOCK) (fig. 12-14). A seguito della cementazione dei manufatti definitivi (fig.16-20), viene poi eseguito il Brux Checker (fig. 21, 22), strumento di valutazione che evidenzia i pre-contatti anomali legati al bruxismo, elemento di controllo efficace poiché durante le fasi notturne del bruxismo la mandibola ruota in senso trasversale e si verificano dei contatti tra i denti che durante le fisiologiche funzioni masticatorie o in massima intercuspidazione non avvengono.

Il decorso clinico è stato accompagnato dall’assenza di complicanze specifiche, infiammazione, infezioni e buona compliance da parte del paziente, il tutto confermato anche dai controlli radiografici avvenuti a fine terapia e durante i follow-up eseguiti a distanza di due anni (fig. 23).

8Fig. 23 OPT a distanza di due anni dalla riabilitazione.Il paziente è stato inserito in un protocollo di igiene professionale e controllo con cadenza semestrale.

Risultati

Con questo report gli autori si proponevano la descrizione e la valutazione finale del trattamento protesico e implanto-protesico a seguito del ripristino dei normali rapporti interarcata e della dimensione verticale del terzo inferiore del viso attraverso bite therapy in un uomo di 70 anni non sottoposto ad alcun controllo odontoiatrico negli ultimi 15 anni e che lamentava dolenzia articolare, ipersensibilità dentale e compromissione dell’immagine corporea; gli esiti terapeutici raggiunti a breve termine sono risultati soddisfacenti, grazie anche all’assenza di flogosi, processi infettivi e/o complicanze specifiche; anche nel lungo termine il programma di follow-up in cui è stato incluso l’assistito ha consacrato tale trattamento un successo terapeutico, come dimostrato anche dalle foto cliniche registrate durante le diverse sessioni di follow-up: infatti, al termine del trattamento descritto, anche l’assistito è stato estremamente soddisfatto dei risultati raggiunti, in primis in termini estetici, grazie a una maggiore armonia acquisita dal viso e ad un sorriso estetico privo delle abrasioni dentali presenti alla baseline che hanno eliminato i disagi relazionali, ma anche in termini funzionali, con il ripristino dei rapporti fisiologici tra le arcate dentarie e, in definitiva, della corretta posizione anatomica dei condili mandibolari e delle forze esercitate dall’apparato stomatognatico.

Discussione e conclusioni

In una international consensus di Lobbezoo pubblicata nel 2013 sul Journal of Oral Rehabilitation nel 2013 il bruxismo viene definito come un’attività muscolare mandibolare ripetitiva caratterizzata dal serrare o digrignare i denti e/o rinforzando o spingendo la mandibola. Il bruxismo ha due manifestazioni circadiane distinte: può verificarsi durante il sonno (indicato come bruxismo notturno) o durante la veglia (indicato come bruxismo diurno).

Durante questa attività possono essere applicate forze estremamente intense per periodi di tempo superiori a quelli della masticazione funzionale e questi carichi biomeccanici determinano diverse problematiche dentali come abrasioni, ipersensibilità e disfunzione temporo-mandibolare, tutti elementi presenti alla baseline del presente caso clinico e dai quali era generata un’importante esigenza estetico-funzionale del paziente.

Per rispondere in maniera appropriata a queste esigenze è risultato cruciale, fin da subito, un approccio diagnostico multidisciplinare e una progettazione attenta e meticolosa delle varie fasi procedurali, delle tempistiche e delle tecnologie impiegate e non ultima la definizione di una strategia di engagement del paziente per ottenere la sua partecipazione all’intero piano riabilitativo, partecipazione ancora stimolata durante le attuali sessioni di follow-up.

Sicuramente la cefalometria e la condilografia sono risultati uno strumento di grande supporto clinico, poiché hanno consentito costantemente di valutare e controllare le scelte terapeutiche, così come la tecnica del brux checker.

Sviluppato alla Kanagawa Dental University in Giappone, il brux checker è costituito da un foglio di spessore di 0,1 mm con un rivestimento colorato su un lato ed ha consentito di registrare le interferenze occlusali mediante abrasione sulla superficie della lamina, costituendo prezioso supporto decisionale per il clinico che vuole definire una strategia terapeutica utile, nonché a prevenire lesioni ai manufatti protesici.

In definitiva, il case report pone in rilievo quanto determinati casi clinici articolati, come il caso appena descritto, richiedano un approccio multidisciplinare fin dal momento della diagnosi, per soddisfare tutti i bisogni del paziente e raggiungere esiti di salute positivi e quindi raggiungere risultati terapeutico-riabilitativi funzionali.