Avulsione dei terzi molari inferiori in pazienti HIV-positivi: studio prospettico longitudinale

L’infezione da HIV (Human immunodeficiency virus) è diffusa in tutto il mondo (1), ne sono affette circa 33 milioni di persone, e di queste, circa il 97% vive nei Paesi industrializzati (2).

L’infezione da HIV, considerata un tempo una condizione fatale, è oggi una patologia cronica grazie all’introduzione dei nuovi farmaci anti-retrovirali (3).

Questo, insieme al miglioramento della qualità di vita nei soggetti HIV positivi, ha determinato l’aumento della richiesta di cure per la salute orale da parte di questi pazienti (4, 5).

Le estrazioni dentarie, rappresentano uno dei trattamenti odontoiatrici più comuni (6): le ragioni principali sono la scarsa igiene orale, la ridotta salivazione, la diffusa presenza di parodontopatia e carie, che rappresenta la patologia orale più diffusa in questi pazienti (7).

Altre patologie associate al virus HIV sono: lesioni opportunistiche e infezioni orali come candidosi, leucoplachia capelluta, gengivite e parodontite, sarcoma di Kaposi, linfoma non-Hodgkin, parodontite ulcero-necrotica (GUNA) ed infezioni erpetiche (3) che sono spesso le prime manifestazioni del virus (8). 

L’avulsione del terzo molare è anch’essa diventata una procedura chirurgica comune in pazienti HIV positivi, in quanto i disturbi legati ai terzi molari, sono piuttosto diffusi (9, 10).

Considerato l’aumento della prevalenza dei soggetti HIV positivi nella popolazione, e quindi la possibilità che tali soggetti possano andare incontro ad avulsione dei terzi molari, non è chiaro se le complicanze post-chirurgiche siano più alte rispetto alla popolazione normale (11). 

Alcuni autori hanno evidenziato come pazienti con immunocompromissione secondaria da HIV, possano avere un aumentato rischio di complicanze post-operatorie in procedure odontoiatriche e maxillo-facciali (12, 13, 14, 15), ma altri al contrario non hanno rilevato differenze (3).

Dato che il virus HIV causa una disfunzione immunitaria con indebolimento delle normali difese dell’organismo contro i patogeni, i pazienti HIV positivi potrebbero avere un più elevato rischio di infezioni intra-operatorie e complicanze immediate o successive all’intervento chirurgico (16). 

In questo studio prospettico, la conta di linfociti CD4+ sembra essere un marker clinicamente rilevante per stratificare il rischio nei pazienti HIV positivi ed è anche strettamente correlato alla disfunzione immunologica ed alla progressione della malattia, fornendo informazioni utili per la gestione medica del paziente (17).

In uno studio prospettico, si evidenzia che non c’è un aumentato rischio di complicanze post-chirurgiche in pazienti HIV positivi (18). 

Tuttavia in ulteriori studi, lo stesso autore ha riportato che l’avanzamento dello stadio della malattia ed il diminuito numero di CD4+, esponevano i pazienti a maggiori complicanze post-operatorie (10). 

Studi di implantologia, sia a carico immediato che differito (19, 20, 21), hanno rilevato risultati similari tra pazienti HIV positivi e popolazione sana.

Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’incidenza delle complicanze post-chirurgiche in pazienti HIV positivi con livelli di linfociti CD4+ < 350 cell/µL ed in pazienti con livelli di linfociti CD4+ > 350 cell/µL dopo avulsione del terzo molare inferiore.

Materiali e metodi

Disegno dello studio

È stata eseguita un’analisi prospettica monocentrica. 

Il campione dello studio includeva pazienti affetti da HIV reclutati tra marzo 2017 e gennaio 2018 presso l’Unità Odontoiatrica del Centro San Luigi Villa Turro (IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano) che necessitavano di estrazione del terzo molare incluso mandibolare. 

I criteri di inclusione sono stati i seguenti:

• pazienti HIV-positivi in terapia anti-retrovirale con conta dei linfociti CD4+ > 200 cell/mL;
• indicazione all’estrazione del terzo molare incluso (protocollo chirurgico);
• ASA1 o ASA2;
• buona igiene orale;
• classe II e III secondo classificazione Pell & Gregory (35).
• Criteri di esclusione:
• età dei pazienti < 18 anni;
• pazienti con severa immunocompromissione ed elevata ricorrenza di infezioni opportunistiche;
• conta CD4+ <200 cell/mL (AIDS);
• non in terapia anti-retrovirale;
• diabete scompensato;
• pazienti non collaboranti.

Variabili dello studio  

La variabile predittiva è stata la conta di linfociti CD4+ nei pazienti HIV-positivi in terapia anti-retrovirale.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi secondo i livelli di CD4+: il primo gruppo di pazienti HIV-positivi con conta linfocitaria CD4 + < 350 mL (non rispondenti alla terapia in termini di livelli di CD4+) ed il secondo gruppo di pazienti HIV positivi con conta linfocitaria CD4+ > 350 mL (immunocompetenti). 

È stato eseguito un esame del sangue pre-operatorio per classificare i pazienti a seconda dello stato immunologico e sono stati ricercati tre principali markers seriologici: HIV RNA, conta linfociti CD4+ e rapporto CD4/CD8.

La variabile primaria è stata il risultato del trattamento, definito come assenza o presenza di complicanze post-chirurgiche. 

Le complicanze analizzate sono state le seguenti: guarigione ritardata della ferita chirurgica, infezione locale, alveolite, sanguinamento persistente, dolore persistente, alterazioni della sensibilità del nervo alveolare inferiore (NAI).

I dati sono stati raccolti dopo la procedura chirurgica (t0) e con visite follow up a 7 giorni (t1), 14 giorni (t2) e 28 giorni (t3) dopo la chirurgia. 

Analisi dei dati 

È stato eseguito uno Student t test per confrontare l’incidenza delle varie complicanze tra i due gruppi analizzati. E’ stata stabilita una soglia di significatività statistica P=0.05.

Protocollo chirurgico 

Le indicazioni per l’estrazione dei terzi molari sono state ottenute attraverso gli esami clinici e radiografici (36, 37) e sono state le seguenti: episodi di pericoronite ricorrente, carie del terzo o secondo molare, malattia parodontale, indicazioni ortodontiche e protesiche, patologie associate al terzo molare, dolore cronico al distretto facciale.

L’esame radiografico di primo livello per valutare il tipo di estrazione è stata la rx OPT (Ortopantomografia) ma è stata richiesta una CBCT, nel caso in cui il dente si trovasse in prossimità del NAI (nervo alveolare inferiore), o nel caso in cui ci fossero uno o più dei seguenti segni: offuscamento, deflessione, restringimento delle radici del terzo molare, restringimento del canale canale mandibolare (NAI) in radiografia (OPT) (38, 39, 40, 41).

È stata somministrata al paziente una singola dose di 2 g di amoxicillina e acido clavulanico 1 h prima della chirurgia e proseguita 2 volte al giorno per una settimana dopo la chirurgia (42).

La terapia chirurgia stata eseguita previa anestesia loco-regionale di articaina 4% per il blocco del tronco nervoso alveolare inferiore (NAI) ed infiltrazione locale (anestesia plessica) (43).

Una volta ottenuto l’effetto dell’anestesia, è stata eseguita l’incisione lungo il ramo anteriore della mandibola, ed estesa fino alla parte mesiale del primo molare inferiore esponendo il tavolato osseo. 

Per liberare l’elemento dentario dall’osso circostante è stata utilizzata una fresa osteotomica di lunghezza 7 mm e diametro 1.5 mm con punta arrotondata ed in caso di vicinanza o contatto del dente con il NAI è stato usato uno strumento piezoelettrico con punta vibrante per eseguire l’osteotomia, al fine di ridurre il dolore, gonfiore, trisma e la possibilità di danni al fascio vascolo-nervoso (44, 45, 46).

L’estrazione dell’elemento dentario è stata completata con l’ausilio di leve e pinze chirurgiche.

Le radici sono state estratte in modo atraumatico per preservare l’integrità delle strutture adiacenti e, quando necessario, sono state separate ed estratte singolarmente con l’utilizzo di strumenti ultrasonici.

Tutti i frammenti di tessuto molle sono stati rimossi, l’alveolo è stato meticolosamente pulito dal tessuto infetto o infiammato ed irrigato con soluzione salina sterile, poi riempito con spugne di fibrina riassorbibile ed infine il lembo è stato suturato con fili 3.0 in seta al fine di ottenere una buona emostasi.

I pazienti sono stati richiamati per la rimozione delle suture 1 settimana dopo la chirurgia.

Risultati

Sono stati inclusi nello studio un totale di 50 pazienti divisi in due gruppi: 25 pazienti HIV-positivi con conta linfocitaria CD4 + < 350 cell/µL (non rispondenti alla terapia per i livelli di CD4+) (primo gruppo) e 25 pazienti affetti da HIV con conta linfocitaria CD4+ > 350 cell/µL (immunocompetenti) (secondo gruppo).

I pazienti erano sotto terapia antiretrovirale multipla in accordo con il regime HAART (highly active antiretroviral therapy) mostrando una stretta aderenza alla terapia prima e dopo il periodo di inclusione nello studio e di osservazione nel tempo (follow-up).

Nel primo gruppo, i pazienti hanno presentato le seguenti complicanze: due pazienti hanno lamentato dolore persistente post-chirurgico (8%), un paziente è andato incontro a infezione della ferita chirurgica (4%), un paziente ha presentato alveolite (4%).

Nel secondo gruppo un paziente ha presentato dolore persistente post-chirurgico (4%) , due pazienti hanno presentato infezione della ferita chirurgica (8%).

Il gruppo dei pazienti HIV-positivi, con i linfociti CD4+ inferiore a 350 cell/µL, non hanno avuto una incidenza di complicanze post-chirurgiche maggiore (p value > 0.05) rispetto ai pazienti HIV positivi con conta dei linfociti CD4+ maggiore di 350 cell/µL.

Il tasso di complicanze è stato simile nei 2 gruppi.

Discussione

Nel passato un principio comunemente accettato era che i pazienti HIV positivi potessero presentare un aumentato rischio di complicanze post-operatorie dovuto all’incapacità di controllare l’infezione in modo appropriato (22).

Secondo questo principio, alcuni autori hanno affermato che i pazienti immunocompromessi HIV positivi potrebbero avere un aumentato rischio di complicanze post-operatorie a seguito di procedure di chirurgia orale (12, 13).

È stato infatti riportato in diversi lavori scientifici un più alto rischio di complicanze post-chirurgiche in pazienti HIV positivi (10, 18, 23) ma i dati che supportano questa ipotesi sono ancora contraddittori. 

In uno studio che prende in considerazione pazienti in trattamento per fratture della mandibola, i pazienti HIV+ presentavano un più alto rischio di infezioni post-operatorie (24).

In un altro lavoro sulle infezioni post-operatorie a seguito di fratture della mandibola, gli autori hanno riportato una più alta percentuale di infezioni nei pazienti HIV positivi rispetto alla popolazione sana (25).

Uno studio (9) ha analizzato la possibile influenza delle variabili sul tasso di complicanze a seguito delle estrazioni nei pazienti sieropositivi, includendo la guarigione della ferita, le alveoliti, il dolore persistente ed il sanguinamento ed ha concluso che il tasso di complicanze non differiva dallo stadio di classificazione della malattia, suggerendo che l’unica variabile associata realmente alle complicanze post-operatorie, era la conta dei linfociti CD8, che può essere considerata un predittore “debole” di queste.

Molti autori hanno riportato tassi di complicanze simili in pazienti HIV+ in tutti gli stadi clinici della malattia, incluso quello con la conta linfocitaria minore di 200 cell/mm³ (11, 27, 29) ed hanno descritto queste complicanze come di facile o media gestione (26).

Diversi studi (19, 20, 21) hanno dimostrato come, in implantologia, non vi siano differenze significative per le complicanze postoperatorie tra pazienti HIV positivi rispetto alla popolazione sana.

La più comune complicanza riportata in letteratura nei pazienti HIV positivi è l’alveolite (28), seguita dalla guarigione ritardata della ferita (11). 

La trombocitopenia è una complicanza relativamente comune nei pazienti HIV positivi, soprattutto in pazienti che presentano uno stadio avanzato della malattia e con co-infezione HCV, mentre le complicazioni emorragiche a seguito di estrazioni dentarie sono rare (11, 28, 30). 

I pazienti con conta piastrinica maggiore di 50.000/µL, non hanno solitamente complicanze post-operatorie, mentre, la maggior parte delle procedure chirurgiche sono controindicate in pazienti con conta piastrinica minore di 20.000/µL a causa dell’alto rischio di sanguinamento spontaneo (31, 32). 

Alcuni autori hanno affermato che l’estrazione dentaria singola può essere praticata in pazienti affetti da HIV se non presentano coagulopatia (emofilia o trombocitopenia) (10) mentre altri hanno affermato che circa il 20% degli emofilici hanno complicanze chirurgiche indipendentemente dalla positività al virus HIV concludendo che l’infezione non influisce sul risultato del trattamento (33). 

L’unica variabile clinica che agisce da predittore statisticamente significativo per complicanze post-operatorie è lo stadio clinico B della malattia (34). 

Anche la presenza di lesioni orali ed il fumo di sigaretta potrebbero essere collegati alle complicanze post-operatorie.

Conclusione

Nel presente studio non è stata trovata una differenza statisticamente significativa tra l’incidenza di complicanze postoperatorie in pazienti con conta di linfociti CD4+ inferiore a 350 cell/µL rispetto ai pazienti con un livello di CD4+ più elevato.

Questo risultato è probabilmente dovuto al fatto che i linfociti CD4+ hanno un ruolo minore nella guarigione delle ferite e nel processo di infiammazione rispetto a quello atteso.

Sono comunque necessari ulteriori studi e indagini per chiarire il ruolo di altri marcatori sierologici, come ad esempio il rapporto CD4/CD8, nel processo infettivo e infiammatorio.