La patologia tumorale rappresenta un importante capitolo delle neoplasie del cavo orale e quella più rappresentata è il carcinoma a cellule squamose. In Italia l’incidenza ha una percentuale del 5% di tutti i casi di tumori; se si prendono in considerazione le statistiche mondiali, vi sono 300 mila casi di carcinoma squamo-cellulare all’anno e 68 mila decessi per tale causa. Nonostante questa sia una zona facilmente accessibile a esami ispettivi di routine, ci troviamo di fronte ad una mortalità ancora abbastanza elevata, chiaro segno di ritardi diagnostici: approssimativamente, due terzi dei casi diagnosticati si trovano al terzo o quarto stadio, quindi in una fase piuttosto avanzata. Ciò è dovuto alla poca attenzione da parte di pazienti e odontoiatri. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti affetti da questi tumori sarebbe dell’80% se la malattia fosse stata diagnosticata in anticipo (1). In ogni caso, quindi, qualora sussista il minimo dubbio sulla natura di una lesione, è necessario procedere a un prelievo bioptico inviando il pezzo operatorio, opportunamente conservato, ad un servizio di Anatomia Patologica.
Le lesioni dei tessuti molli del cavo orale posso essere distinte in lesioni sospette e lesioni non sospette. Le prime comprendono le lesioni epiteliali, i carcinomi e i melanomi. Quelle non sospette comprendono le lesioni fibroepiteliali, le lesioni ad alta componente vascolare, pigmentate, virali, le lesioni delle ghiandole salivari minori, quelle neoplastiche clinicamente benigne.
MATERIALI E METODI
Tecniche bioptiche
Le tecniche di biopsia appartengono a due categorie: escissionali ed incisionali (2).
- Biopsia escissionale: consiste nell’asportazione totale della lesione sospetta con conseguente esame istologico ed è indicata nei casi di dubbia benignità della lesione. Rappresenta il trattamento definitivo per la maggior parte delle lesioni superficiali. L’incisione è generalmente a losanga centrata sulla neoformazione.
- Biopsia incisionale: si pratica a scopo diagnostico su lesioni di una certa dimensione. Consiste nell’esecuzione, previa anestesia locale, di una incisione ellittica, che passando per il bordo della lesione permetta di asportare la neoformazione e una parte di tessuto perilesionale. Questo tipo di biopsia è particolarmente indicata in tutti i casi in cui la diagnosi sia dubbia o nei casi in cui questa risulta fondamentale per indirizzare la scelta terapeutica più idonea.
- Biopsy punch: una biopsy punch (agobiopsia) in genere è più sicura e meno traumatica rispetto ad una biopsia a cielo aperto. Raramente dà luogo a complicazioni significative. La procedura però è gravata da alcuni svantaggi. Se infatti l’agobiopsia è eccessivamente piccola, è possibile che l’esame non riesca a cogliere le cellule patologiche (quelle che avrebbero permesso di fare diagnosi), con conseguente risultato falso negativo. È inoltre possibile che le cellule prelevate non consentano una diagnosi certa.
Esecuzione corretta di una biopsia
I tratti da biopsizzare devono essere considerati come contaminati da cellule neoplastiche. Per cercare di evitare le conseguenze derivanti da questo, è bene rispettare alcuni accorgimenti (2):
- usare sempre strumenti ben affilati per ridurre al minimo il sanguinamento e la necrosi dei tessuti;
- eseguire sempre la biopsia includendo il tratto bioptico nella exeresi definitiva;
- evitare sempre le zone chiaramente infette o necrotiche in quanto non sarebbero rappresentative;
- non utilizzare strumenti termici su lesioni di piccola dimensione, perché distruggono il tessuto rendendo il campione non interpretabile.
Per quanto riguarda le tecniche bioptiche di tipo incisionale, è necessario specificare che è di assoluta importanza la sede del prelievo.
La scelta di tale parametro è altamente determinante ai fini della rappresentatività del campione nel corso dell’esame istologico; tale decisione è principalmente legata all’aspetto clinico della lesione stessa e all’esperienza del chirurgo, ma può essere guidata anche dall’utilizzo di un colorante vitale come il blu di toluidina (3).
La colorazione con il blu di toluidina consente di evidenziare displasie e piccole lesioni maligne che spesso sono difficili da rilevare all’esame clinico. Questo colorante, infatti, marca le aree corrispondenti a maggiore attività mitotica delle cellule (4).
Questo tipo di test, altamente sensibile, ha evidenziato la possibilità di falsi positivi che sono da riferire a lesioni erosive o cheratosiche (5).
Scheda di accompagnamento
Tutti i pezzi istologici devono obbligatoriamente essere correlati da una scheda di accompagnamento che deve comprendere:
- nome, cognome, sesso, età;
- sito anatomico della zona biopsizzata;
- dimensioni ed aspetto clinico;
- tipo di prelievo.
Scheda di localizzazione topografica
Si identificano il distretto anatomico e l’estensione della lesione (figg 1 e 2).
Pavimento del cavo orale, ventre della lingua.
Dorso della lingua, palato e mucosa alveolare.
Identificazione con marcatori vitali della zona da biopsizzare
Il metodo più utilizzato per identificare la zona del prelievo è quello che utilizza i coloranti vitali quali blu di toluidina o soluzione iodata di Lugol.
In particolare, la sensibilità al test con il blu di toluidina si è dimostrata essere molto elevata (77%), al contrario la specificità (65%) è notevolmente ridotta (6). La colorazione con tale sostanza consente di evidenziare piccole lesioni maligne che sfuggono all’esame clinico. Il blu di toluidina colora le aree corrispondenti a maggiore attività mitotica delle cellule grazie alle sue proprietà spiccatamente acidofile. È infatti molto sensibile al contenuto degli acidi nucleici cellulari (DNA e RNA) in soluzione idroalcolica concentrata all’1% e aggiustata a pH 4,5 (7) ed è utilizzato secondo la tecnica di Mashberg:
- preparare il cavo orale del paziente con uno sciacquo di acido acetico all’1% per un minuto;
- asciugare l’area interessata con una garza;
- eseguire piccole toccature sulla lesione con un batuffolo di cotone imbevuto di blu di toluidina;
- effettuare un secondo sciacquo con acido acetico all’1% per un minuto;
- rilevare l’entità della colorazione.
Le zone più scure dovrebbero indicare una maggiore proliferazione cellulare e, quindi, indicare le aree in cui è opportuno effettuare la biopsia.
In presenza di lesione di estensione limitata, si può eseguire una biopsia:
- semplice: quando si limita ad un frammento;
- multipla: quando vengono prelevati più frammenti in punti diversi della lesione, comprendendo nel prelievo le zone a rischio di degenerazione.
Comunque, l’eventuale esito negativo (nel caso di biopsia incisionale) dell’esame istologico non può con assoluta certezza escludere la presenza di un carcinoma in situ o di foci displastici nel corpo della lesione.
RISULTATI
Riportiamo i dati emersi dalle 62 biopsie colorate con il blu di toluidina eseguite presso il Servizio di Odontostomatologia dell’ospedale Mazzoni di Ascoli Piceno (ASL n. 5) nel periodo compreso tra il 2000 ed il 2010. Tutte le biopsie sono state eseguite utilizzando scrupolosamente il protocollo di colorazione con il blu di toluidina e di evidenziazione con l’acido acetico. Sono stati rilevati 4 falsi positivi da riferire alle lesioni che presentavano zone di erosione o zone di cheratosi e si coloravano marcatamente; l’esame istologico ha evidenziato risposta negativa per patologia neoplastica (5) (tab 1; figg. 3-9).
| Posizione | Incidenza | Percentuale % |
|---|---|---|
| Lingua | 23 | 37% |
| Pavimento | 13 | 21% |
| Labbra | 12 | 19% |
| Mucosa geniena | 9 | 15% |
| Palato | 3 | 5% |
| Gengiva | 2 | 3% |
Forma reticolare di lichen planus orale con alta componente cheratosica con marcatore vitale; falso positivo.
Biopsia escissionale.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La colorazione con il blu di toluidina migliora certamente la capacità di valutare le zone più interessanti per l’esecuzione della biopsia: può fornire informazioni per quanto riguarda i margini della lesione, accelerare la decisione di biopsia, guidare la scelta del sito da biopsizzare e del trattamento delle lesioni cancerose e precancerose (8).
A questo va comunque sempre coniugata l’esperienza e la sensibilità del chirurgo. La revisione di un numero consistente di esami istologici eseguiti su biopsie di lesioni del cavo orale effettuate dopo la colorazione vitale con blu di toluidina ha evidenziato una percentuale di falsi positivi (9). ●
- Nelson L. Rhodus, DMD, MPH* *Morse Distinguished Professor and Director, Division of Oral Medicine, School of Dentistry, University of Minnesota; Adjunct Professor, Department of Otolaryngology, School of Medicine, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota.4
- Molinari R. La biopsia. In: Bonadonna G, Robustelli della Cuna G. Manuale di Oncologia medica. Milano: Masson Italia ed; 1987.
- Portugal LG, Wilson KM, Biddinger PW, Gluckman JL. The role of Toluidine Blue in Assessing Margin Status After Resection of Squamous Cell Carcinomas of the upper Aerodigestive Tract. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122:517-9.
- Epstein JB, Guneri P. The adjunctive role of toluidine blue in detection of oral premalignant and malignant lesions. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg; 17:79-87.
- Garcìa-Penìn A. Biopsia en Cirugìa Bucal. In: Donado M, Cirugìa Bucal. Patologìa y tècnica. Madrid: Masson; 1990.
- Onofre MA, Sposto MR, Navarro CM. Reliability of toluidine blue application in the detection of oral epithelial dysplasia and in situ and invasive squamous cell carcinomas. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 2001;91(5):535-40.
- Gandolfo S, Pentenero M, Broccoletti R, Pagano M, Carrozzo M Scully C. Toluidine blue uptake in potentially malignant oral lesions in vivo: clinical and histological assessment. Oral Oncology 2006;42:89-95.
- Patton LL, Epstein JB, Kerr AR, Adjunctive techniques for oral cancer examination and lesion diagnosis: a systematic rewiew of literature. J Am Dent Assoc 2008;139(7):896-905.
- Mota-Ramìrez A, Javier Silvestre F, Simò JM. Oral Biopsy in dental pratice. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12(7):E504-10.
