Riabilitazione endo-restaurativa del gruppo frontale superiore mediante tecnologia CAD-CAM Chairside

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CAD-CAM Chairside
Scopo del lavoro: Proporre terapie con tempistiche ottimizzate e bilanciate nei confronti delle richieste biologiche ed economiche, senza tralasciare l’eccellenza del risultato finale, sono un obiettivo che, oggi, può essere raggiunto utilizzando le metodiche CAD-CAM Chairside.Analogamente a ciò, l’evoluzione dei prodotti ceramici ha portato alla realizzazione di materiali esteticamente molto interessanti aventi caratteristiche di resistenza e di integrità marginale assolutamente eccellenti.Il caso clinico presentato dimostra come una richiesta di riabilitazione estetica possa essere affrontata con un piano di trattamento biodigitale orientato al rispetto della conservazione dei tessuti e ottimizzato nelle tempistiche e nei risultati grazie all’utilizzo di flussi di lavoro noti.

Attualmente le richieste dei pazienti sono sempre più orientate all’ottenimento di un risultato estetico ottimale spesso accompagnato da un contenimento dei tempi e dei costi. Il panorama tecnologico e merceologico attuale offre al professionista molteplici soluzioni dirette e indirette per rispondere alle varie problematiche cliniche. Altresì l’evoluzione delle metodiche meccanizzate di cura endodontiche hanno permesso una contrazione dei tempi operativi con una predicibilità dei risultati biologici molto superiori rispetto alle tecniche considerate classiche.
Oggi anche nell’ambito dell’odontoiatria conservativa si osserva un’evoluzione tecnologica: l’offerta di soluzioni indirette che contengono i tempi in un’unica seduta clinica grazie alle metodiche CAD-CAM Chairside sono una realtà sempre più presente tra i professionisti di tutto il mondo.
Il termine CAD-CAM è l’acronimo di “Computer-Aided Design e Computer-Aided Manufacturing”. Consiste nella progettazione tridimensionale di un manufatto sullo schermo di un computer con conseguente produzione automatizzata dello stesso mediante macchina fresatrice (1).
Dagli albori del CAD-CAM in odontoiatria negli anni Settanta (Bezièr e Duret in Francia, Altschuler e Rekow negli Stati Uniti), passando dal primo sistema Chairside negli anni Ottanta (Cerec, Mormann e Brandestini in Svizzera) alle moteplici proposte attuali c’è stata una continua evoluzione sia sul fronte del software, che per quello che concerne i materiali utilizzati, sempre più rispondenti alle richieste di efficacia clinica e biomimetismo (2).
Il caso clinico che presentiamo esemplifica gli aspetti di un piano di trattamento bio-digitale. Un concetto nuovo di interpretazione ed esecuzione di un piano di cura che la moderna odontoiatria propone nel rispetto della conservazione dei tessuti dentali garantendo, al medesimo momento, un risultato funzionale ed estetico stabile nel tempo.

Caso clinico

La paziente di anni 26 si presenta alla nostra osservazione con la richiesta di una riabilitazione estetica del gruppo frontale. Sua richiesta specifica è la possibilità di risolvere il problema in breve tempo dato l’imminente matrimonio; riferisce che in giovane età gli incisivi frontali furono trattati con tecniche restaurative dirette in seguito ad un evento traumatico (figg. 1 e 2).

Fig. 1
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 2

All’anamnesi non si evidenziano patologie generali degne di nota, all’esame obiettivo non si riscontrano problematiche nei settori posteriori, mentre si notano dei restauri diretti morfologicamente incongrui a carico di 1.1, 2.1 e una non perfetta disposizione dell’intero gruppo incisale; a loro carico non viene riferita nessuna sintomatologia. Funzionalmente non sono reperibili problematiche a carico delle articolazioni temporomandibolari, la dimensione verticale così come le guide di svincolo sono fisiologiche. L’indagine radiologica mostra la presenza di trattamenti radicolari di 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 con scarsa radiopacità e lesioni periapicali radiotrasparenti a livello del 2.1 e 2.2. Si evidenzia anche una lieve perdita di attacco parodontale (fig. 3).

Fig. 3
In seguito ad un’adeguata preparazione parodontale, tra le ipotesi terapeutiche proposte alla paziente si opta per una soluzione non ortodontica e per un ripristino estetico del gruppo incisivo superiore mediante corone total ceramic CAD-CAM eseguita Chairside: questo per poter offrire una soluzione armonica in tempi brevi e nel contempo garantire un’adeguata protezione degli elementi trattati endodonticamente (3).
Preliminarmente viene suggerito uno sbiancamento professionale domiciliare, quindi dalle impronte in alginato vengono sviluppati i modelli di lavoro dai quali si confezionano delle mascherine di sbiancamento; contestualmente alla consegna delle stesse si danno le istruzioni sull’utilizzo del prodotto sbiancante (Opalescence PF 10% Ultradent) e si rileva il colore.
Mantenendo le tempistiche dei protocolli di sbiancamento standardizzati e codificati dalla letteratura scientifica, si consiglia alla paziente di utilizzare il prodotto sbiancante per almeno 4 ore continuate, generalmente durante il riposo notturno, per sette giorni (4). Al controllo a un mese si evidenzia un guadagno cromatico quantificabile con un passaggio da un colore scala VITA da A3,5 ad A2 (figg. 4 e 5).

Fig. 4
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 5

Il piano terapeutico prosegue con la terapia endodontica; data l’assenza di patologia pulpare acuta, in un unico appuntamento terapeutico vengono ritrattati gli spazi endodontici non adeguatamente sigillati. Sempre nell’ottica del mantenimento della struttura dentaria, e data l’assenza di discromie iatrogene importanti, l’accesso endodontico ripercorre il precedente senza particolari estensioni a livello coronale; l’uso di strumentario rotante al Ni-Ti (ProTaper, Maillefer) favorisce l’ottenimento di un’appropriata preparazione endocanalare che viene sigillata tridimensionalmente mediante guttaperca (Thermafil, Maillefer) e cemento endodontico (Pulp Canal Sealer EWT, Kerr Dental) (5) (figg. 6-10).


La cavità d’accesso è chiusa temporaneamente con cemento provvisorio (Cavit, 3M) e successivamente con tecnica adesiva (ExiTE F, DSC) e materiale composito (Tetric Evoflow, Ivoclar Vivadent); considerate le quantità di tessuto dentario residuo non è stata valutato necessario inserire dei perni postendodontici (6) (figg. 11 e 12).

Fig. 11
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 12

Data la presenza di un modello di lavoro, si prepara una ceratura diagnostica con il duplice scopo di rendere partecipe la paziente del risultato atteso e per stabilire la possibilità del massimo approccio conservativo (7) (figg. 13-16).


Il materiale scelto per la fase restaurativo/protesica è il disilicato di litio (LS2) (IPS e.max, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY), formato, per il 70% in volume, da cristalli a forma di ago in una matrice vetrosa. Dato che è disponibile in formato pressabile (IPS e.max Press) o per lavorazione al CAD (IPS e.max CAD), questa vetroceramica è indicata per restauri anteriori e posteriori, tra cui faccette sottili (0,3 mm), inlay e onlay minimamente invasivi, corone parziali e totali, sovrastrutture su impianti, ponti a tre elementi per anteriori/premolari (solo Press) e ponti a tre elementi (solo IPS e.max CAD supportato da ossido di zinco).
Con valori di resistenza tra 360 MPa (Press) a 450 MPa (CAD), la ceramica vetrosa al disilicato di litio mostra diversi miglioramenti rispetto al materiale ceramico delle generazioni precedenti (8, 9).
I restauri realizzati con questo materiale possono essere applicati con tecnica adesiva o cementati in modo convenzionale, in modo da soddisfare le diverse esigenze del caso indipendentemente dalla posizione nel cavo orale o dalle limitazioni di posizionamento. I miglioramenti apportati ai sistemi adesivi e di cementazione permettono agli odontoiatri di fornire un’adesione salda tra il restauro e i substrati dentali sottostanti. IPS e.max mostra anche qualità ottiche naturali per la riproduzione di restauri altamente estetici e dall’aspetto vitale.
Nonostante i diversi modi di lavorazione del disilicato di litio (ovvero pressatura o fresatura), clinicamente o radiograficamente non vi sono differenze. Piuttosto, la principale differenza nella lavorazione avviene nel momento in cui avviene la cristallizzazione. quella del disilicato di litio lavorato al CAD-CAM (IPS e.max CAD) si arresta e si completa dopo la fresatura alla poltrona.
Procedendo con un singolo appuntamento protesico si è scelto di eseguire la copia della ceratura (biocopia) per avere così una semplificazione durante le fasi di modellazione virtuale; questo approccio, nei settori anteriori, è consigliabile rispetto all’utilizzo delle forme preimpostate nel database del software (Cerec 4.3 Sirona) (10).

Fig. 17
Fig. 17

Per quanto concerne la preparazione, si è approcciato il principio della minor invasività, rispettando però gli spessori minimi di utilizzo (11) (fig. 17); si è scelto altresì di mantenere i margini di fine preparazione nella porzione smaltea garantendo così un miglior sigillo adesivo post cementazione e una più facile detergibilità dell’interfaccia dente-restauro; a tal fine prima della rifinitura dei margini mediante un filo retrattore (Ultrapak, Ultradent) si è ottenuto uno scostamento dei tessuti che ha permesso un miglior controllo del fine preparazione (figg. 18-22).


Dopo il rilevamento dell’impronta ottica (Bluecam, Sirona), sia delle preparazioni che della ceratura diagnostica, tramite il software si sono correlati i due modelli virtuali e questo ha permesso di progettare e ottenere le corone in vetroceramica che, dopo l’iniziale rifinitura, ma ancora in forma cristallina intermedia (metasilicato), sono state provate e controllate sia a livello delle chiusure marginali che come contatti interprossimali (12) (figg. 23-26).


A questo punto si è proceduto alla rifinitura con le frese e i passaggi consigliati dalla ditta produttrice e alla caratterizzazione estetica delle corone mediate IPS e.max crystall (Shade-Stain).
La colorazione del disilicato di litio è superficiale e quindi uno strato di glasura finale (IPS e-max crystall glaze) applicato contestualmente garantisce la stabilità cromatica nel tempo e la sua brillantezza. La finalizzazione è stata ottenuta mediante adeguato programma di cottura (n. 81) con apposito forno (Programat P300, Ivoclar-Vivadent) (13) (fig. 27).

Fig. 27
Fig. 27

Durante la cottura, circa 25 minuti, avviene anche la cristallizzazione completa del materiale e si ottengono così le caratteristiche fisiche e ottiche finali (fig. 28).

Fig. 28
Fig. 28

L’interno delle corone, previa detersione con alcool etilico, è stata mordenzata con acido idrofluoridrico al 9,6% (Ena Etch, Micerium) per 20 secondi e trattata con silano per 60 secondi (Monobond plus, Ivoclar Vivadent) (14) (fig. 29).

Fig. 29
Fig. 29

Per la cementazione delle corone si è ottenuto l’isolamento di ogni singolo elemento con diga di gomma (Dentaldam, Nictone) per poter utilizzare adeguatamente le tecniche adesive (15).
Previa preparazione della dentina con acido ortofosforico al 35% per 30 secondi (Ultra Etch, Ultradent) e successivo condizionamento con adesivo dentinale (Exite F DSC, Ivoclar Vivadent) è stato utilizzato del composito fluido (Tetric Evoflow, Ivoclar Vivadent) come cemento per avere la possibilità di mantenere il controllo dei tempi operativi durante le delicate fasi di cementazione.
La rimozione del cemento viene facilitata prepolimerizzando con luce a bassa potenza (Blupahase, Ivoclar Vivadent) per pochi secondi gli eccessi, in questo modo il composito flowable assume una consitenza elastica e può essere rimosso con strumenti taglienti come piccoli scaler ricurvi (Wiland de Carver, Hu-Friedy); un passaggio con del filo interdentale, sfilato di lato, assicura la pulizia anche in corrispondenza dei contatti interprossimali (figg. 30 e 31).

Fig. 7
Fig. 7
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Fig. 30
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Fig. 31

La polimerizzazione completa del cemento è stata eseguita utlizzando una lampada ad alta potenza (VALO, Ultradent) con 5 brevi cicli da 4 secondi (3200 mW/cm2) su ogni lato visibile e utilizzando del gel di glicerina (Up life, Sant’Angelica) per bloccare la presenza di ossigeno onde ottenere una completa polimerizzazione anche a livello delle chiusure marginali (16).
La rifinitura dei margini post cementazione è stata eseguita manualmente, ove necessario, con una lama del bisturi n. 12 e la lucidatura attuata con gommini marroni e verdi (Mini points, Shofu) e completata con una coppetta di silicone e pasta da profilassi fluorata (Cleanic, Kerr), infine viene eseguito un controllo radiografico per la corretta esecuzione delle fasi di cementazione (figg. 32-34).


A due settimane dalla cementazione si apprezza la buona integrazione cromatica dei restauri (figg. 35-38).


Al controllo a un anno si evidenzia anche il corretto trofismo dei tessuti molli (figg. 39-44).

Conclusioni

Non ci sono dubbi che le tecnologie per il trattamento ed i materiali in odontoiatria si siano sviluppati nel corso degli ultimi 50 anni, soprattutto in odontoiatria conservativa ed in protesi.
L’introduzione dei sistemi CAD-CAM nella clinica è incoraggiante: i pazienti desiderano trattamenti in tempi brevi e un precoce recupero funzionale per motivi di convenienza; i dentisti offrono restauri estetici in un solo appuntamento e a prezzi ragionevoli.
La tecnologia CAD-CAM Chairside offre proprio questo servizio: estetica, ottima lavorabilità e caratteristiche meccaniche necessarie per renderla diffusa nell’utilizzo.
La fase CAD con il disegno strutturale e le molteplici possibilità di modifica offerte dal software è promettente ed è un potente strumento per la realizzazione di restauri indiretti; i materiali utilizzati durante la fase CAM uniscono al biomimetismo una risposta valida alle richieste funzionali; infine la maturità delle tecniche adesive consolida la richiesta di durata e stabilità nel tempo. ●

Bibliografia:
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To cite: Doctor Os • febbraio 2016 • XXVII 02
Autore: Sergio Porro, Franco Brenna
Istituzione: Liberi professionisti Studio Brenna&Levrini e Associati, Como