Effetto dell’aumento chirurgico di tessuto cheratinizzato intorno ad impianto in mucosite sulla salute peri-implantare

Le complicazioni biologiche riguardanti gli impianti osteointegrati sono un argomento di crescente interesse in odontoiatria.

Queste complicazioni riguardano principalmente condizioni infiammatorie associate a cambiamenti del biofilm batterico; in particolare distinguiamo la mucosite peri-implantare e la perimplantite.

Entrambe sono patologie che coinvolgono i tessuti circostanti l’impianto dentale, caratterizzate dall’infiammazione del tessuto connettivo perimplantare. Tuttavia, solo la perimlantite prevede anche la progressiva perdita dell’osso di supporto.

La mucosite perimplantare è il precursore della perimplantite, così come la gengivite per la parodontite, ed è definita come un processo infiammatorio reversibile della mucosa perimplantare sana causata dalla formazione e dalla persistenza del biofilm sulle superfici dell’impianto. Pertanto, se gestita correttamente in termini di terapia non chirurgica non necessariamente arriva a coinvolgere l’osso circostante.

La prevenzione della mucosite mira a inibire lo sviluppo dell’infiammazione, clinicamente rilevabile, dei tessuti molli perimplantari e a evitare una sua recidiva mediante la rimozione meccanica individuale e professionale del biofilm.

La presenza di tessuto cheratinizzato (KT) per mantenere la salute parodontale è stata a lungo oggetto di discussione in letteratura. È stato suggerito che la quantità di tessuto cheratinizzato perimplantare possa avere un’associazione con la malattia perimplantare: in particolare, un’ampiezza di KM < 2 mm comporterebbe maggiore accumulo di placca e infiammazione tissutale rispetto a impianti circondati da KM ≥ 2 mm.

Attualmente è accettato il concetto di salute parodontale anche in assenza di uno spessore minimo, ma la necessità di avere adeguata ampiezza di tessuto cheratinizzato intorno agli impianti è ancora dibattuta. Sembra infatti che per garantire la stabilità funzionale e biologica, in termini di mantenimento della salute perimplantare, prevenzione della recessione esttica e accessibilità all’igiene, la presenza di tessuto cheratinizzato sia consigliabile.

Riguardo gli effetti della scarsità di mucosa cheratinizzata, vi sono molte informazioni in letteratura che riguardano principalmente 5 argomenti: accumulo di placca, infiammazione tissutale, discomfort durante lo spazzolamento, recessione e perdita ossea.

Al fine di ottenere un aumento gengivale sono stati usate diverse tipologie di innesto. I più comuni sono gli innesti liberi prelevati dal palato; in alternativa troviamo vari materiali d’innesto allogenici, per esempio ADM (matrici dermiche liofilizzate acellulari), ma l’aumento di KT ottenuto tramite l’utilizzo di questi innesti potrebbe non essere predicibile come quello di innesti autologhi.

Nel lavoro presentato è stato utilizzata la tecnica dell’innesto autologo, nello specifico un innesto epitelio connettivale. Questa tecnica prevede una guarigione per seconda intenzione del sito donatore. Il sanguinamento e il discomfort postoperatori sono facilmente gestibili grazie alla profondità limitata del prelievo.

MATERIALI E METODI

L’obiettivo del nostro lavoro è presentare dei dati preliminari di un caso clinico che verrà incluso in futuro in uno studio randomizzato, al fine di valutare gli effetti dell’aumento di tessuto cheratinizzato attraverso un innesto gengivale libero (FGG) in termini di salute perimplantare e comfort del paziente durante le procedure di igiene domiciliare.

Il lavoro presentato è condotto in conformità alle Norme di Buona Pratica Clinica dell’Unione Europea e alla revisione della Dichiarazione di Helsinki ed approvato dal Comitato Etico dell’Università Vita-Salute San Raffaele (Milano). Le procedure eseguite rientrano nelle prestazioni erogate dal Dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele, pertanto non comportano rischi per il paziente.

Il paziente, un uomo di 60 anni non fumatore, si presenta presso il nostro reparto con un impianto in sede 1.6 in mucosite perimplantare. Viene trattato con una decontaminazione non chirurgica sopragengivale e sottogengivale con controllo a 3 mesi e a 6 mesi dalla terapia. Data la persistenza dell’infiammazione a 6 mesi, si decide di trattare il paziente con terapia chirurgica.

L’outcome primario del trattamento è rappresentato dal sanguinamento al sondaggio a 6 mesi (BoP). Gli outcomes secondari sono la profondità di sondaggio, la recessione della mucosa, il tessuto cheratinizzato e gli outcomes centrati sul paziente.

Le seguenti misurazioni cliniche sono state eseguite utilizzando una sonda parodontale North Carolina, applicando una forza di circa 0,2-0,3 N immediatamente prima dell’intervento (baseline), a 3 mesi e a 6 mesi dopo la procedura randomizzata:

• Presenza o assenza di placca (PI)
• Sanguinamento al sondaggio (BoP), valutato come presente se il sanguinamento era evidente entro 30 s dal sondaggio, o assente, se non si notava alcun sanguinamento entro 30 s dal sondaggio
• Presenza o assenza di suppurazione (PUS)
• Profondità della tasca al sondaggio (PPD), misurata dal margine della mucosa al fondo della tasca sondabile
• Recessione (REC), misurata dal margine della mucosa al margine del restauro o al collo dell’impianto

Le misurazioni cliniche sono state effettuate su sei aspetti per impianto (mesiovestibolare, medio- vestibolare, disto-vestibolare, mesio-orale, medio-orale e disto-orale) da uno sperimentatore in cieco e precedentemente calibrato. Oltre i parametri descritti sono state calcolate le percentuali di sanguinamento (FMBS) e di placca (FMPS). È stata inoltre registrata la variazione di tessuto cheratinizzato (KT) ottenuta in seguito all’aumento chirurgico tramite l’innesto epitelio connettivale. Per quanto riguarda i dati correlati al paziente, è stato valutato il discomfort percepito in fase post chirurgica (a 7 giorni) per mezzo della scala VAS (Visual Analogical Scale, Scott Huskisson, 1976), rappresentata da una linea lunga 10 cm con una tacca in corrispondenza di ciascun centimetro. Sempre per mezzo della VAS, ogni paziente ha indicato il livello di dolore avvertito durante le procedure di igiene domiciliare (discomfort da spazzolamento) al baseline e a 6 mesi. Tutte le informazioni raccolte sono state registrate secondo una scheda di raccolta dati definita a priori.

Procedure di trattamento

Durante il trattamento è stata effettuata l’anestesia ad infiltrazione locale a livello del sito donatore e del sito ricevente.
Nella sede ricevente è stato eseguito un lembo posizionato apicalmente. Viene preparato il sito rivenente con un’incisione orizzontale a livello della giunzione mucogengivale; la mucosa viene posizionata apicalmente scoprendo il letto periosteo.

Con un’incisione netta è stato preparato il letto periosteo. Il lembo viene elevato a spessore parziale, posizionato apicalmente e suturato (suture 5/0 non riassorbibili e ago con punta di precisione dorso tagliente 3/8 di cerchio) (fig. 2).

È stato prelevato dal palato l’innesto epitelio-connettivale e successivamente disepitelizzato. L’innesto è stato posizionato sul versante buccale del sito ricevente e suturato suture (5/0 non riassorbibili e ago con punta di precisione dorso tagliente 3/8 di cerchio) (fig. 3).

Sono state fornite le istruzioni post operatorie: sciacqui delicati da effettuare con un collutorio con clorexidina allo 0,2%, da portare sul sito operato facendo attenzione a non stirare i muscoli per evitare di traumatizzare la zona suturata; sono stati somministrati antidolorifici al bisogno. Dopo 14 giorni sono state rimosse le suture.

Il paziente è stato quindi inserito in un programma di supporto trimestrale per garantire il mantenimento igienico professionale e l’intercettazione di eventuali recidive infiammatorie. Il programma prevedeva una seduta di igiene professionale di tutto il cavo orale, attraverso l’utilizzo di strumenti ultrasonici con inserti a punta fine.

Nello specifico, in sede implantare sono state utilizzate punte Peek e curettes manuali in 90 titanio. Durante i richiami vengono fornite motivazione ed istruzioni all’igiene, in particolare sull’uso corretto del filo interdentale, dello spazzolino manuale e di scovolini inteprossimali, al fine di permettere al paziente di rimuovere efficacemente la placca batterica anche nelle zone più difficili da detergere (fig. 1-3).

RISULTATI

Si riportano in tabella 1 i parametri rilevati al baseline, a 3 mesi e a 6 mesi.
Questi parametri sono stati esaminati al fine di investigare, in termini di riduzione dell’infiammazione e di miglioramento nelle procedure di igiene, l’efficacia dell’aumento di tessuto cheratinizzato intorno agli impianti attraverso un innesto epitelio connettivale (Free Gengival Graft). Lo studio è limitato alla presentazione dei soli dati preliminari in previsione di futuri approfondimenti, durante l’applicazione di un protocollo di ricerca, su un più esteso campione di studio.

È interessante notare come distanza di 3 mesi sia già stato osservato un aumento notevole del tessuto cheratinizzato (fig. 5), parametro cresciuto ulteriormente a 6 mesi, passando da 0 (baseline) a 5 mm. L’aumento di tessuto cheratinizzato è stato accompagnato da una scomparsa dalla recessione e dal miglioramento del discomfort da spazzolamento. Un altro parametro che ha mostrato un miglioramento è stato il BoP, azzerato totalmente a 6 mesi dalla chirurgia, contestualmente all’indice di placca, anch’esso arrivato a 0 in tutti i siti esaminati.

Inoltre, sono state osservate riduzioni nelle percentuali di FMPS e FMBS.
Sulla base di questi elementi, è consigliabile valutare attentamente il BoP a livello di impianti che presentano una scarsa quantità di KT, al fine di prevenire la progressione dell’infiammazione.

La relazione tra l’accumulo di placca batterica e l’infiammazione perimplantare è stata ampiamente documentata in letteratura, la quale sottolinea il ruolo del tessuto cheratinizzato nell’eliminazione della placca, al fine di prevenire così l’infiammazione
Al fine di determinare gli effetti del tessuto cheratinizzato sull’efficacia di eliminazione della placca, nel presente studio è stato valutato anche il PI. Si è ipotizzato che l’aumento di KT ottenuto in seguito alla chirurgia con FGG potrebbe aver contribuito ad aiutare il paziente nel mantenere le procedure di igiene efficaci.

Particolarmente notevole è stata la diminuzione nella VAS di spazzolamento riferita dal paziente, pari a 0 a 6 mesi, mentre al baseline era percepita pari a 4,5.

CONCLUSIONI

Nei limiti di questa analisi preliminare, questo case report dimostra come l’esecuzione di un innesto gengivale libero per aumentare il tessuto cheratinizzato intorno ad un impianto che presenta segni di mucosite, in aggiunta alle istruzioni di igiene orale domiciliare, non solo aumenti l’ampiezza del tessuto cheratinizzato, ma riduca il discomfort nello spazzolamento domiciliare del paziente a 6 mesi dal trattamento.

Questo suggerisce l’idea di un effettivo beneficio sulle procedure di igiene domiciliare dovuto alla presenza di un’adeguata ampiezza di mucosa cheratinizzata. Sarà necessaria la valutazione di un campione più ampio ad un follow up maggiore, al fine di comprendere il ruolo del tessuto cheratinizzato nel controllo dell’infiammazione peri-implantare (fig. 4-6).