Frenulectomia: collaborazione tra ortodontisti, chirurghi orali e logopedisti

Introduzione

Il frenulo è una plica tissutale di natura fibro-mucosa che collega diverse strutture del cavo orale. Dal punto di vista istologico il frenulo linguale e quello labiale risultano molto simili, infatti, sono entrambi costituiti da tessuto connettivo fibroso ed epitelio pavimentoso non cheratinizzato, con la differenza che il frenulo linguale contiene anche fibre elastiche.

In particolare, il frenulo linguale congiunge la parete ventrale della lingua alla mucosa del pavimento orale. In alcuni pazienti il frenulo linguale può essere considerato patologico in relazione ad alterazioni morfologiche quali la lunghezza, il volume e il punto di inserzione. Queste alterazioni anatomiche possono creare disturbi fonetici e alimentari. Nella maggior parte dei casi il problema tende a risolversi con il passare del tempo, ma in alcune circostanze è corretto intervenire chirurgicamente con un’operazione nota come frenulectomia. Le indicazioni all’intervento possono essere funzionali, ortodontiche, estetiche e parodontali. Nello specifico, esiste una condizione congenita definita anchiloglossia, diagnosticabile all’esame obiettivo per mobilità ridotta della lingua, che può portare ai seguenti disturbi:

• deglutizione atipica: il dorso della lingua non entra in contatto correttamente con la volta palatina causandone un movimento alterato durante il riflesso della deglutizione. La lingua, anziché entrare in contatto con il palato, si spinge tra le arcate. Questo disturbo, nel tempo, può provocare overjet dentale;
• difetti ortopedici-ortodontici: la lingua non posizionandosi correttamente sul palato non permette lo sviluppo del mascellare superiore, portando ad un’eccessiva pressione sugli incisivi inferiori quindi a openbite dentale anteriore e cross-bite latero-posteriore;
• difetti fonatori: possono portare ad un ritardo dello sviluppo del linguaggio. Infatti, per pronunciare consonanti come t, n, r, s, z, d e l serve una stretta coordinazione e interazione tra lingua e denti e in questi pazienti ciò non risulta possibile;
• difficoltà di creare una pressione negativa durante l’allattamento: il bambino dovrebbe porre la lingua sopra il labbro inferiore ma non ci riesce e quindi è impossibilitato alla suzione causando dolore materno.

Ci sono diverse classificazioni per valutare il frenulo, una tra le più note è quella di Coryllos (tab. 1). C’è anche un’altra classificazione in merito alla gravità di anchiloglossia esposta in tabella 2.

In età precoce non ci sono indicazioni assolute per intervenire sul frenulo linguale, a meno che non vi sia “grado F3”. Con diagnosi di anchiloglossia è consigliato l’intervento tra gli 8 e i 10 anni di età, perché fino a 6 anni (età prescolare) vi è la possibilità di recidive spontanee, salvo diversa indicazione logopedica.

Ci sono vari modi di intervento chirurgico:

• frenulectomia, prevede la completa rimozione delle inserzioni fibrose;
• frenulotomia, è effettuato solo un taglio orizzontale di svincolo;
• frenuloplastica, avviene una modifica del frenulo.

L’intervento non è privo di rischi, motivo per il quale alcuni autori consigliano l’utilizzo della tecnologia laser, per la sua precisione di taglio e la capacità emostatica che rendono la guarigione veloce  e meno dolorosa.

MATERIALI E METODI

È giunta alla nostra attenzione, nel reparto di ortodonzia dell’Ospedale San Raffaele (MI), un paziente di sesso femminile di 17 anni.

La paziente lamentava difficoltà a pronunciare determinate consonanti e la volontà ad intraprendere un trattamento ortodontico per allineare le arcate. Dall’esame obiettivo si evidenzia un notevole affollamento dentale, un aspetto bifido della lingua, un frenulo ipertrofico di grado F3 e un palato ogivale che testimonia un malposizionamento linguale. Prima di procedere al trattamento ortodontico è essenziale procedere alla frenulectomia. Dopo la spiegazione dettagliata dell’intervento alla paziente e ai suoi genitori è stato ottenuto il consenso informato all’operazione (fig. 1).

Previa anestesia locale bilaterale a carico del nervo linguale, un filo da sutura viene inserito nella zona anteriore della lingua, a circa 1,5 cm dalla punta. Questo step è molto importante per controllare i movimenti della lingua e rendere l’intervento più sicuro e predicibile. Dopo aver impostato il programma “frenulectomia” nel dispositivo, abbiamo utilizzato il manipolo-laser con un movimento a pennello effettuando due incisioni parallelamente al frenulo, dal punto di inserzione superiore al punto inferiore, prestando particolare attenzione alle caruncole sottolinguali (fig. 2).

Successivamente, mantenendo sollevata la lingua tramite il filo da sutura, abbiamo afferrato il frenulo con una pinza anatomica e, con il manipolo laser, abbiamo eseguito movimenti di taglio fino alla sua completa rimozione. In secondo luogo, abbiamo controllato e appurato di aver disinserito ed eliminato le fibre connettivali del frenulo tramite apertura dei lembi (fig. 3).

Infine, abbiamo eseguito un ulteriore taglio, perpendicolare e vicino al margine inferiore del precedente, per rendere ancor più predicibile il recupero della mobilità linguale (fig. 4). Uno dei maggiori vantaggi dell’esecuzione dell’intervento con il laser è la sua azione emostatica, senza la necessità di dover effettuare dei punti di sutura. Il paziente viene dimesso illustrando come applicare il gel di clorexidina 0,2% regolarmente dopo ogni pulizia orale domiciliare fino al successivo controllo, 1 settimana dopo. Il trattamento dell’anchiloglossia non è esclusivamente di pertinenza chirurgica-ortodontica ma vi deve essere una stretta collaborazione con il logopedista che, tramite le sedute, ridurrà il rischio di recidiva.

RISULTATI

Dalle seguenti immagini è possibile notare la differenza di mobilità linguale pre e post-trattamento (fig. 5-7).

Nel controllo ad 1 settimana la guarigione dei tessuti procede in modo ottimale e la protrusione della lingua è corretta. Ora la paziente dovrà proseguire con la cura logopedica e, dopo la completa guarigione dei tessuti, inizierà la terapia ortodontica.

CONCLUSIONI

L’anchiloglossia è una problematica molto frequente in odontoiatria e la sua risoluzione necessita di un approccio multidisciplinare.

L’intervento di frenulectomia permette di trattare la condizione congenita di anchiloglossia permettendo la risoluzione e la prevenzione delle problematiche ad essa correlate: deglutizione atipica, difetti fonatori e difetti ortopedici ed ortodontici come open bite dentale anteriore e cross-bite latero-posteriore. Permette, inoltre, di ridurre la probabilità a lungo termine di recidiva ortodontica. La predicibilità di questo intervento può essere migliorata tramite l’utilizzo della tecnologia laser. Infatti, essa ci offre diversi vantaggi come l’azione emostatica, eliminando così la necessità di suturare i lembi, e l’azione cicatrizzante, permettendo una guarigione più rapida e predicibile con minor rischio di complicanze a breve e a lungo termine.