Gestione laser di malformazione vascolare del labbro superiore

Un paziente di anni 55 si presenta per neoformazione nero/bluastra di circa 3 cm di estensione, presente da alcuni anni. Oltre al problema estetico il paziente denunciava un aumento progressivo della neoformazione a seguito di ripetuti episodi di autotraumatismo, avendo questa raggiunto dimensioni tali da interferire con l’occlusione. Al paziente era stato proposto, in altra sede, intervento chirurgico di escissione con non predicibili risultati estetici.

La formazione risultava costituita da una componente vascolare di tipo venoso che può essere ascritta al gruppo delle malformazioni vascolari.

Le malfomazioni vascolari

Le malformazioni vascolari costituiscono un gruppo eterogeneo di patologie dell’apparato circolatorio caratterizzate da alterazioni morfo-strutturali e/o funzionali di varia natura, gravità ed estensione che possono interessare ogni tipo di vaso ematico e/o linfatico, di qualunque calibro o distretto anatomico.

Le forme ereditarie/genetiche sono legate a un errore nelle due fasi di formazione vascolare nel periodo embrionale: la vasculogenesi (fenomeno precoce che coinvolge i precursori endoteliali) e l’angiogenesi. Vengono coinvolte, spesso in maniera combinata, tutte le componenti della linea vascolare: vasi capillari, linfatici, vene e arterie. La presentazione clinica è dunque estremamente variabile e diversa per ogni tipo di malformazione (1).

La malformazione venosa (MV) è una malformazione vascolare a basso flusso composta da canali vascolari venosi anomali. Le malformazioni venose possono interessare qualsiasi parte vascolarizzata del corpo e si caratterizzano come delle tumefazioni di varia dimensione che, in vicinanza della cute o delle mucose, appaiono di un caratteristico colore bluastro. Le masse sono soffici, non pulsatili e talvolta i margini possono risultare poco definiti (2).

Le cause non sono univoche: esistono forme congenite o acquisite nel corso della vita per le ragioni embriologiche precedentemente esposte e nel cavo orale possono essere favorite da piccoli traumatismi accidentali o in masticazione. Spesso il paziente riferisce un incremento dimensionale quando si china o compie sforzi fisici, aumentandone all’interno, la pressione venosa e quindi l’afflusso di sangue. La manovra del Valsalva aumenta immediatamente la pressione all’interno della massa; il riposo e l’ortostatismo fanno poi lentamente ritornare la formazione alla dimensione precedente.

Nelle piccole localizzazioni superficiali delle labbra e delle mucose orali, la diagnosi è sostanzialmente clinica con il supporto della raccolta dei dati anamnestici. Per le forme profonde e diffuse è fondamentale il supporto dell’imaging radiologico. In particolare: ecografia ed ecodoppler (visualizza la MV e fornisce informazioni fondamentali per sede, estensione, profondità, eventuale presenza di fleboliti e flusso), RM (valuta la MV nella sua totalità, chiarendone i rapporti con le strutture adiacenti), RX/TC (in casi particolari di MV con coinvolgimento osseo). La fibroscopia: si utilizzerà in MV a localizzazione diffusa per lo studio ulteriore delle cavità nasali, del rinofaringe e dell’orofaringe (3).

Essendo le malformazioni vascolari molto eterogenee per gravità, dimensioni, natura dei vasi coinvolti e localizzazione, le modalità di trattamento saranno variabili. L’approccio a ciascuna di queste malattie così diverse tra loro è assolutamente individualizzato e terrà conto dell’età del paziente e delle sue condizioni generali nonché delle caratteristiche anatomiche e della natura della patologia.

Viene applicato in generale un approccio chirurgico o non chirurgico e tra questi annoveriamo la sclerotizzazione o scleroembolizzazione, l’embolizzazione e il trattamento laser. Per le forme limitate delle labbra e delle mucose orali, la laser terapia risulta un approccio molto semplice e conservativo con ottimi risultati estetici (4).

Il laser nelle malformazioni vascolari

Le tecniche disponibili per il trattamento laser delle MV della mucosa orale e delle labbra sono rappresentate da: fototermocoagulazione transmucosa, fotovaporizzazione o carbonizzazione superficiale ed escissione chirurgica. Lunghezze d’onda e coefficiente di assorbimento permettono di conoscere quali sono le potenzialità di un laser rispetto a un tessuto che contenga o non contenga un particolare cromoforo, in senso assoluto o relativo (5). Le malformazioni e le patologie vascolari dei tessuti mucosi orali potranno essere trattate con tutte le lunghezze d’onda, seppure con modalità ed efficacia dell’emostasi diverse. Il laser KTP (lunghezza d’onda 532 nm) avrà una particolare affinità per le formazioni vascolari rosse (componenti arteriose), il laser a diodi (con lunghezze d’onda tra 400 e 1200 nm) o il Nd:YAG  (lunghezza d’onda 1064 nm) avranno affinità per emoglobina e melanina e mostreranno grande efficienza nel trattamento delle formazioni vascolari di tipo venoso (6). I laser ad erbio (2970 nm e il laser CO2 (10600 nm) potranno essere utilizzati non per tecniche fotocoagulative transmucose, ma per l’escissione o la fototermolisi delle lesioni (7).

Nello specifico caso illustrato, è stato scelto il trattamento di fotocoagulazione transmucosa mediante laser Nd:YAG (VSP = 100 µsec, fiber 320, power: 2 W, frequency: 20 Hz, fluence: 5 J/cm² , fluence/pulse 0,25 J/cm²). Il fascio laser viene focalizzato e applicato a distanza senza necessità di infiltrazione di anestetico locale, ma solo anestesia di superficie mediante lidocaina in crema (8). Durante il trattamento laser si ottiene un effetto anestetico e ci si può avvicinare e soffermare con il fascio laser per alcuni secondi in più punti a breve distanza (9). L’effetto di fotocoagulazione è visibile. Il risultato è evidente con scomparsa della lesione e totale assenza di sintomatologia post-operatoria al controllo a tre giorni e completa restituito ad integrum con ottimo risultato estetico e funzionale ad una settimana.

Discussione e conclusioni

Un recente studio retrospettivo su 143 pazienti ha confermato che il trattamento laser delle lesioni vascolari delle labbra può essere considerato efficace indipendentemente dalla lunghezza d’onda utilizzata (Er,Cr:YSGG, CO2, Nd:YAG e diodo 980 nm) o la procedura di trattamento (fototermocoagulazione transmucosa, fotovaporizzazione ed escissione chirurgica). Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella soddisfazione del paziente e del professionista riguardo al risultato estetico al follow-up di 6 mesi. Inoltre, i trattamenti delle lesioni vascolari del labbro eseguiti utilizzando laser Er,Cr:YSGG e CO2 non hanno mostrato alcuna recidiva durante i 12 mesi di follow-up, mentre sono stati osservati tassi di recidiva tra l’8% e l’11% nei pazienti trattati con laser a diodi ed Nd:YAG (10). Bisogna considerare che le tecniche di escissione chirurgica e fotovaporizzazione risultano operativamente più complesse e necessitano di anestesia e talvolta di sutura, con un aumento dei fastidi post-operatori (11).

L’impiego della fototermocoagulazione transmucosa (in questo caso effettuata con laser a neodimio) risulta a nostro avviso l’opzione migliore nel caso di MV delle labbra. L’intervento è molto semplice e non necessità di curva di apprendimento o manualità peculiari. Il paziente non riporta disagi post-operatori riscontrabili con altri approcci terapeutici: gonfiore, ecchimosi, dolore, inabilità funzionale (12). Si tratta di una tecnica sicura, affidabile e di ottima predicibilità anche da un punto di vista estetico, con assenza di retrazioni cicatriziali e un perfetto mantenimento dell’euritmia del profilo labiale e del sorriso.

Ovviamente tutti questi vantaggi sono legati a una diagnosi precisa e a un corretto inquadramento clinico del paziente (13).