Granuloma periferico a cellule giganti

visione laterale
Fig. 1b Lesione nodulare di colore rosso-blu, di circa 2 cm di diametro, a base di impianto sessile, in corrispondenza della mucosa alveolare edentula superiore sinistra, parzialmente ulcerata al polo mesiale. 1b: visione laterale;

CASO CLINICO

Presenza da circa 1 anno di lesione voluminosa nodulare sulla mucosa alveolare edentula superiore di sinistra. La lesione, asintomatica, di colore rosso-blu, appare persistentemente ulcerata nel suo polo mesiale.
Il paziente perviene per una valutazione odontoiatrica in quanto la lesione interferisce con l’applicazione della protesi totale rimovibile superiore (Figg. 1a,1b).

Lesione nodulare
Fig. 1a Lesione nodulare di colore rosso-blu, di circa 2 cm di diametro, a base di impianto sessile, in corrispondenza della mucosa alveolare edentula superiore sinistra, parzialmente ulcerata al polo mesiale. 1a: visione occlusale
visione laterale
Fig. 1b Lesione nodulare di colore rosso-blu, di circa 2 cm di diametro, a base di impianto sessile, in corrispondenza della mucosa alveolare edentula superiore sinistra, parzialmente ulcerata al polo mesiale. 1b: visione laterale;

All’esame OPT si evidenzia una lacuna di riassorbimento osseo in corrispondenza della regione coinvolta con aspetto semilunare (Fig. 1c, freccia).

esame OPT
Fig. 1c Lesione nodulare di colore rosso-blu, di circa 2 cm di diametro, a base di impianto sessile, in corrispondenza della mucosa alveolare edentula superiore sinistra, parzialmente ulcerata al polo mesiale.
1c: all’esame OPT è evidenziabile area di osteolisi periferica alla base di impianto della lesione (freccia)

Il clinico decide di procedere con un esame bioptico e successiva prescrizione di analisi istopatologica.

DIAGNOSI PRESUNTIVA

Epulide.

Elementi diagnostici peculiari del caso clinico

  • Presenza di una lesione nodulare sulla mucosa della cresta alveolare edentula superiore di sinistra con area di ulcerazione persistente.
  • Colore rosso con presenza di zone ad aspetto bluastro.
  • Presenza di lacuna di riassorbimento osseo della cresta alveolare edentula nella regione corrispondente della lesione.

DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA

epulide gigantocellulare, definita anche Granuloma periferico a cellule giganti.

LA SCHEDA

DEFINIZIONE: il Granuloma periferico a cellule giganti (PGCG) è una lesione simil-tumorale che insorge sulla gengiva aderente vestibolare o linguale nel caso di pazienti con elementi dentari o sulla mucosa della cresta alveolare edentula [1].
EPIDEMIOLOGIA: spesso sottodiagnosticato perché spesso confuso con la classica Epulide (granuloma piogenico), è una lesione relativamente frequente. Può colpire a qualsiasi età compresa tra la prima e la settima decade di vita, maggiormente tra i 40 e i 70 anni, con una lieve predilezione per il sesso femminile [2][3].
CLINICA: la lesione si presenta generalmente come una massa nodulare di colore rosso e talvolta rosso-blu. Le dimensioni sono usualmente minori a 2 cm di diametro, ma possono presentarsi anche lesioni di diametro maggiore e voluminose. La base di inserzione sui tessuti alveolari può essere perduncolata o sessile e non è infrequente evidenziare una regione di ulcerazione persistente in un polo della lesione. Recentemente alcuni autori segnalano la comparsa di tale lesione in corrispondenza di impianti dentali [4].
ASPETTO RADIOGRAFICO: pur essendo una lesione caratteristica dei tessuti molli gengivali o alveolari, è abbastanza caratteristico riscontrare all’esame radiografico delle arcate dentarie un’area sottostante di erosione periferica che si estende dalla base della lesione verso l’osso sottostante [5].
EZIOLOGIA: la lesione è di eziologia incerta. Considerata per anni un “granuloma riparativo” con una reazione da parte del periostio ad un insulto o trauma, oggi si pensa che si tratti di una vera e propria neoformazione simil-tumorale senza una eziologia chiaramente identificabile.
ISTOLOGIA: l’aspetto peculiare di questa lesione è la presenza di cellule giganti multinucleate immerse in uno stroma connettivale e vascolare con fibroblasti di aspetto fusato e un abbondante stravaso di globuli rossi e pigmenti delle emazie (da cui il colore rosso-blu) [6].

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

  • Epulide. A differenza dell’epulide, il Granuloma periferico a cellule giganti colpisce esclusivamente la gengiva e la mucosa alveolare edentula (originando dal periostio). Inoltre la mandibola è generalmente più colpita del mascellare superiore, al contrario dell’epulide classica. Il colore rosso-blu, l’erosione ossea superficiale e l’assenza di cause irritative e traumatiche nitide come spesso avviene nel caso dell’epulide spesso possono indirizzare il clinico verso il sospetto diagnostico. L’esame istopatologico è dirimente [7].
  • Granuloma centrale a cellule giganti: il granuloma centrale a cellule giganti ha un nome simile a quello del granuloma periferico a cellule giganti, ma è una entità completamente diversa. In primo luogo, origina dall’osso e non dai tessuti molli, dove al massimo può sconfinare una volta erose le corticali ossee. È una formazione francamente più aggressiva ed espansiva e non è correlabile al gruppo delle epulidi come il granuloma periferico a cellule giganti. Il nome simile non deve trarre in inganno. La diagnosi differenziale è pertanto agevole, ma bisogna tener presente che in caso di riassorbimento osseo a volte la diagnosi può essere più complicata per il clinico non esperto. Inoltre la presenza delle cellule giganti all’esame istologico può trarre a volte in inganno lo stesso anatomo-patologo e spesso è necessario procedere ad esami di secondo livello immunoistochimici (CD 34 e CD 68). Dal momento che il granuloma centrale a cellule giganti va trattato in maniera completamente diversa, più aggressiva, a volte con una impostazione generale sistemica nel caso di tumori bruni dell’iperparatiroidismo, è fondamentale indirizzare il paziente a un centro specializzato nel caso in cui sorgano dubbi nella diagnosi differenziale [8].
  • Fibroma ossificante periferico: questa formazione ricorda l’epulide ma se ne differenzia perché colpisce soggetti più giovani, con elementi dentari presenti e perché presenta calcificazioni all’interno dovute al’origine delle cellule patologiche dal legamento parodontale [9][10].
  • Fibroma gengivale: in questi casi è possibile identificare una chiara causa traumatica e l’esame istologico mostra iperplasia del tessuto collagene. Il colore è normalmente roseo.

TRATTAMENTO: il trattamento è chirurgico. L’enucleazione deve ricadere in margini sani di tessuto e deve prevedere un attento curettage del tessuto osseo sottostante, soprattutto in caso di lesioni con osteolisi superficiali perché la lesione, originando con molta probabilità dal periostio, tende facilmente a recidivare. Trattamenti più conservativi come nel caso dell’epulide sono sconsigliati per alta percentuale di recidive.


TAKE HOME MESSAGE

  1. quando il clinico si imbatte in una lesione a carico di gengive o mucosa della cresta alveolare edentula che ricorda un’epulide, è necessario effettuare l’analisi istopatologica per differenziarla da altre lesioni che visibilmente simili hanno tuttavia un comportamento clinico, un’istologia e una prognosi completamente diversi.
  2. È necessaria una comunicazione efficiente con il laboratorio di anatomia patologica perché l’esame istologico determinerà il tipo di trattamento della lesione. In particolare, è necessario descrivere all’anatomo patologo, possibilmente mediante l’ausilio di materiale didascalico, l’aspetto clinico della lesione, la sede, l’aspetto radiografico, il sospetto diagnostico e la richiesta di descrizione dei tipi cellulari presenti nella lesione.
  3. Il trattamento del Granuloma periferico a cellule giganti deve essere chirurgico con resezione in tessuto sano e deciso curettage del tessuto osseo sottostante fino a incontrare tessuto osseo sano per evitare recidive della lesione.
  4. Il paziente trattato deve essere sottoposto a protocollo di follow-up clinico e radiologico.
  5. Quando sono presenti cellule giganti in una lesione che si estende nei piani ossei, bisogna considerare l’eventualità di entità cliniche diverse dal gruppo delle epulidi, come il granuloma centrale a cellule giganti, le lesioni fibro-ossee dei mascellari (displasia fibrosa, tumori bruni dell’iperparatiroidismo). In questi casi, tuttavia, le lesioni hanno una predominate componente intra-ossea rispetto a quella dei tessuti molli, ma le eccezioni sono sempre descritte in letteratura.
Bibliografia:
  1. Shields JA. Peripheral giant-cell granuloma: a review. J Ir Dent Assoc 1994;40(2):39-41
  2. Volpato LE, Leite CA, Anhesini BH, Aguilera JM, Borges AH. Peripheral Giant Cell Granuloma in a child associated with ectopic eruption and traumatic habit with control of four years. Case Rep Dent 2016;2016:6725913
  3. Mighell AJ, Robinson PA, Hume WJ. Peripheral giant cell granuloma: a clinical study of 77 cases from 62 patients, and literature review. Oral Dis 1995;1:12-9
  4. Peñarrocha-Diago MA, Cervera-Ballester J, Maestre-Ferrin L, Peñarrocha-Oltra D. Peripheral giant cell granuloma associated with dental implants: clinical case and literature review. J Oral Implantol 2012;38:527-32
  5. Lester SR, Cordell KG, Rosebuch MS, Palaiologou AA, Maney P. Peripheral giant cell granulomas: a series of 279 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;118:475-82
  6. Sarode SC, Sarode GS. Cellular cannibalism in central and peripheral giant cell granuloma of the oral cavity can predict biological behaviour of the lesion. J Oral Pathol Med 2014;43:459-63
  7. Bhaskar SN, Jacoway JR. Pyogenic granuloma – clinical features, incidence, histology, and result of treatment: report of 242 cases. J Oral Surg 1966;24:391-8
  8. Waldron CA, Shafer WG. The central giant cell reparative granuloma of the jaws. An analysis of 38 cases. Am J Clin Pathol 1966;45:437-447
  9. Carrera-Grañó I, Berini Aytés L, Escoda CG. Peripheral ossifying fibroma. Report of a case and review of the literature. Med Oral 2001;6:135-41
  10. Salum FG, Yurgel LS, Cherubini K, De Figueiredo MA, Medeiros IC, Nicola FS. Pyogenic granuloma, peripheral giant cell granuloma and peripheral ossifying fibroma: retrospective analysis of 138 cases. Minerva Stomatol 2008;57:227-32
Materials and methods:

Shields JA. Peripheral giant-cell granuloma: a review. J Ir Dent Assoc 1994;40(2):39-41
Volpato LE, Leite CA, Anhesini BH, Aguilera JM, Borges AH. Peripheral Giant Cell Granuloma in a child associated with ectopic eruption and traumatic habit with control of four years. Case Rep Dent 2016;2016:6725913
Mighell AJ, Robinson PA, Hume WJ. Peripheral giant cell granuloma: a clinical study of 77 cases from 62 patients, and literature review. Oral Dis 1995;1:12-9
Peñarrocha-Diago MA, Cervera-Ballester J, Maestre-Ferrin L, Peñarrocha-Oltra D. Peripheral giant cell granuloma associated with dental implants: clinical case and literature review. J Oral Implantol 2012;38:527-32
Lester SR, Cordell KG, Rosebuch MS, Palaiologou AA, Maney P. Peripheral giant cell granulomas: a series of 279 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;118:475-82
Sarode SC, Sarode GS. Cellular cannibalism in central and peripheral giant cell granuloma of the oral cavity can predict biological behaviour of the lesion. J Oral Pathol Med 2014;43:459-63
Bhaskar SN, Jacoway JR. Pyogenic granuloma – clinical features, incidence, histology, and result of treatment: report of 242 cases. J Oral Surg 1966;24:391-8
Waldron CA, Shafer WG. The central giant cell reparative granuloma of the jaws. An analysis of 38 cases. Am J Clin Pathol 1966;45:437-447
Carrera-Grañó I, Berini Aytés L, Escoda CG. Peripheral ossifying fibroma. Report of a case and review of the literature. Med Oral 2001;6:135-41
Salum FG, Yurgel LS, Cherubini K, De Figueiredo MA, Medeiros IC, Nicola FS. Pyogenic granuloma, peripheral giant cell granuloma and peripheral ossifying fibroma: retrospective analysis of 138 cases. Minerva Stomatol 2008;57:227-32