Indicazioni all’estrazione dei terzi molari: una revisione sistematica della letteratura

INTRODUZIONE

L’intervento di avulsione dei terzi molari costituisce una delle pratiche più diffuse nell’ambito della chirurgia orale e richiede un alto grado di esperienza, competenza e di capacità pratiche da parte del clinico per una corretta e sicura gestione intraoperatoria.

La valutazione del trattamento di ogni singolo caso deve tenere in considerazione quelle che sono le indicazioni o le controindicazioni all’estrazione degli elementi e quelli che possono essere i rischi associati all’intervento.

Da ciò deriva la necessità di effettuare una completa raccolta anamnestica e un accurato esame obiettivo che permettano di valutare non solo la necessità o meno dell’estrazione dell’elemento, ma anche la sua reale effettuabilità.

Pertanto, per ottenere il massimo dei benefici e per minimizzare i potenziali errori intraoperatori, è necessario l’esecuzione di indagini diagnostiche di primo livello e, nel caso, anche di secondo livello (CBCT) per poter ricavare e analizzare tutte le informazioni necessarie per effettuare una corretta diagnosi e poter realizzare una corretta soluzione terapeutica di ogni singolo caso specifico.

MATERIALI E METODI

La ricerca degli articoli è stata effettuata sul database MEDLINE-PubMed inserendo come termini di ricerca le seguenti parole: “(indications AND extraction AND third molar)”. Sono stati individuati 229 articoli iniziali. Successivamente gli studi sono stati analizzati tramite titolo ed abstract e sono stati poi applicati i criteri di inclusione ed esclusione riportati in tabella 1.

Di conseguenza, sette articoli finali sono stati inclusi nella revisione sistematica.

RISULTATI

La ricerca della letteratura ha riportato un totale di 10 indicazioni generali all’estrazione dei terzi molari. Inoltre, è stata effettuata una suddivisione delle indicazioni all’estrazione di terzi molari in due gruppi: indicazioni terapeutiche e indicazioni strategiche.

Per quanto riguarda le indicazioni terapeutiche, abbiamo:

• presenza di patologia cariosa a carico del terzo molare, la quale ha un’incidenza stimata tra il 3% e il 15% e colpisce anche i terzi molari in inclusione parziale mucosa;
• presenza di patologia cariosa cervico-distale a carico del secondo molare dovuta alla presenza del terzo molare. La posizione di quest’ultimo ne è la causa, solitamente quando seminclusi in posizione orizzontale o mesio-angolata. La loro prevalenza è tra 1% al 4,5% (1);
• presenza di pericoronite, ovvero di infiammazione dei tessuti gengivali circostanti il terzo molare semiincluso. La pericoronite è una condizione molto frequente e colpisce principalmente i terzi molari inferiori normo-angolati e disto-angolati. In genere, la pericoronite è di carattere recidivante ed è associata a sintomatologia algica di intensità progressivamente maggiore (2,3);
• presenza di malattia parodontale localizzata a carico degli elementi adiacenti ai terzi molari, solitamente inferiori ed inclusi o semiinclusi. La sua prevalenza è tra 1% e il 4,5%, e prevale nei terzi molari in posizione mesio-angolata e orizzontale. Dal punto di vista clinico, se si riscontra una tasca parodontale con sondaggio maggiore di 5 millimetri, è indicata l’estrazione dell’elemento in quanto le tasche con sondaggio maggiore di 4mm tendono ad avere un peggioramento di tipo progressivo (4,5);
• presenza di rizolisi, ovvero di un riassorbimento delle radici del secondo molare indotta dalla pressione esercitata dalla presenza di terzo molare. Quest’ultimo elemento è in inclusione profonda, solitamente in posizione orizzontale o mesio-angolata. Questa condizione si verifica per il 5% delle volte, principalmente nei soggetti giovani (6);
• la presenza di lesioni cistiche e tumori odontogeni, associate a terzi molari inclusi con una prevalenza tra il 2% e il 4%. All’esame radiografico si presentano come aree radiotrasparenti a contatto con l’elemento dentario incluso. Solo l’esame istologico fornisce la conferma diagnostica della tipologia di lesione in questione;
• la presenza di algie facciali e cefalee causate dalla compressione del fascio vascolo-nervoso da parte di un elemento incluso (7,8).

Per quanto riguarda le indicazioni strategiche, esse rappresentano condizioni in cui l’estrazione dentale non è correlata ad una forma patologica, ma risulta una scelta strategica per il piano di trattamento di tipo chirurgico, ortodontico o protesico. Queste indicazioni riguardano appunto:

• motivi ortodontici: l’estrazione del terzo molare è giustificata qualora la terapia ortodontica la richieda per la distalizzazione degli altri elementi in arcata, nei casi in cui il paziente non abbia spazio sufficiente. Non è giustificata l’estrazione di terzi molari asintomatici negli adolescenti per prevenire o ridurre l’affollamento incisale tardivo, come affermato dalla letteratura (9-11);
• motivi protesici: nel caso in cui il dente adiacente ad un terzo molare, semincluso o incluso, debba essere ricoperto al fine di garantire un miglior successo a lungo termine. Questo perché esso potrebbe essere pregiudicato da un maggior rischio di malattia parodontale nella zona di inclusione. In una zona edentula, invece, bisogna prevedere l’estrazione di eventuali terzi molari inclusi, al fine di evitare una futura disinclusione passiva in caso di riassorbimento osseo;
• motivi chirurgici-ortognatici: in caso di interventi correttivi maxillo-mandibolari che prevedono l’esecuzione di osteotomie tipo le Fort 1 del mascellare superiore e/o osteotomie sagittali mandibolari. In questi casi l’estrazione del terzo molare risulta necessaria ed eseguita di norma 6-12 mesi prima dell’intervento per consentire la completa guarigione dei tessuti.

CONCLUSIONI

Questa revisione della letteratura ha come obiettivo quello di fornire al clinico un quadro generale riguardo alle indicazioni all’estrazione dei terzi molari. Questo perché, soprattutto negli ultimi anni, si sta assistendo a un aumento considerevole dei casi di estrazioni dei terzi molari ed è necessario delineare le linee guida relative alla scelta della loro avulsione.

L’esecuzione di un’attenta valutazione clinica intra ed extra-orale e di un corretto esame radiologico sono fondamentali per la valutazione dell’avulsione di un terzo molare.

L’estrazione deve essere effettuata seguendo le indicazioni presenti in letteratura e deve essere valutata per ogni singolo elemento separatamente e in considerazione delle caratteristiche sia locali che sistemiche del paziente.

Tutto ciò è fondamentale per determinare la più corretta soluzione terapeutica possibile, in modo da massimizzare i benefici per il paziente e da non commettere alcun errore di negligenza, imperizia o imprudenza.