Ipertensione e malattie parodontali: lavoro congiunto fra la Società italiana di parodontologia e implantologia e la Società italiana dell’ipertensione arteriosa

Negli anni, la letteratura scientifica ha dimostrato un’associazione indipendente tra parodontite ed ipertensione arteriosa (IA), due delle patologie croniche più comuni al mondo. La disregolazione del sistema immunitario e l’infiammazione cronica di basso grado sono solo alcuni dei fattori che le accomunano. Da ormai qualche anno la Società italiana dell’ipertensione arteriosa (SIIA) e la Società italiana di parodontologia e implantologia (SIdP) hanno unito le forze e pubblicato un rapporto congiunto sulle relazioni tra queste due condizioni, proponendo “percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA)” rivolti ai professionisti sanitari, volti alla reciproca salvaguardia della salute parodontale e pressoria. Infatti, la terapia parodontale non chirurgica è risultata efficace nel controllo dei valori pressori non solo in pazienti pre-ipertesi, ma anche in quelli con ipertensione trattata e ipertensione resistente ai farmaci. Inoltre, recenti evidenze supportano l’associazione fra buone abitudini di igiene orale domiciliare e migliore profilo pressorio. Per tali ragioni, il mantenimento della salute orale è stato proposto come una strategia non farmacologica addizionale nella gestione del paziente iperteso. Tuttavia, il livello di consapevolezza di tali aspetti nella popolazione generale e tra professionisti sanitari è ancora scarso, ed è auspicabile una sensibilizzazione sull’argomento che promuova la collaborazione multidisciplinare tra specialisti sanitari, al fine di migliorare la qualità delle cure erogate al paziente iperteso e parodontopatico.

Introduzione

L’ipertensione arteriosa (IA) e la malattia parodontale sono fra le patologie croniche più diffuse a livello globale, con un impatto significativo sulla salute sistemica. 

Le parodontiti sono condizioni infiammatorie croniche con origine multifattoriale, caratterizzate da disbiosi e perdita di supporto parodontale. Colpiscono circa il 45-50% della popolazione a livello mondiale, con l’11.2% affetto dalla forma più grave di malattia (1). Solo in Italia, sono circa 3 milioni gli individui che soffrono di parodontite severa, mentre si stima che oltre 7 adulti su 10 siano affetti da una qualche forma di malattia parodontale (2).

Parallelamente, l’IA, definita come un aumento cronico della pressione arteriosa pari o superiore a 140/90 mmHg (3), costituisce il principale fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, che rappresentano ancora la maggiore causa di morte al mondo (4). L’IA interessa oltre un miliardo di persone a livello mondiale e circa un individuo su 3 in Italia, dei quali la metà ne è affetto inconsapevolmente. 

Nonostante siano due condizioni all’apparenza lontane, sono emerse evidenze circa l’associazione indipendente tra parodontite e IA. Infatti, oltre a condividere fattori di rischio comuni, quali l’età avanzata, il fumo di sigaretta, il sesso maschile e l’eccesso ponderale, è stata descritta una base genetica condivisa, che coinvolge geni implicati nelle funzioni immunitarie. Anche una dieta ricca di sale, noto fattore di rischio per l’IA, può favorire l’infiammazione generale dei tessuti, compromettendo la risposta antibatterica e influenzando lo sviluppo e la gravità della parodontite. Queste evidenze supportano l’ipotesi patogenetica di un contesto pro-infiammatorio che favorisce lo sviluppo di entrambe le condizioni e il prodursi delle loro complicanze cardiovascolari. Sotto l’azione dei comuni fattori modificabili, genetica ed epigenetica concorrerebbero così a realizzare il fenotipo clinico ad aumentato rischio cardiovascolare. In accordo con tale ipotesi, la malattia parodontale è stata recentemente inclusa tra i fattori di rischio cardiovascolare emergenti. In corso di parodontite, grandi quantità di mediatori dell’infiammazione invadono il sistema circolatorio, determinando disfunzione endoteliale e flogosi perivascolare (5), con conseguente ridotta vasodilatazione e progressivo rimodellamento arterioso: in accordo con ciò, dati meta-analitici suggeriscono un effetto benefico del trattamento parodontale sulla funzione endoteliale (6). Ulteriori meccanismi patogenetici nella relazione tra malattia parodontale e condizioni sistemiche, inclusa l’IA e l’aterosclerosi, includono la batteriemia/endotossiemia di basso grado, la diffusione di composti di accumulo formati sotto stress ossidativo e fenomeni di reattività crociata e di mimetismo molecolare tra batteri ed autoantigeni. A titolo di esempio, l’esposizione ripetuta a P. gingivalis è stata dimostrata essere in grado di indurre la produzione di molecole pro-infiammatorie e vasocostrittrici nelle cellule endoteliali di arteria coronarica, favorendo la progressione dell’aterosclerosi (7). Per la stretta relazione esistente tra IA e malattia parodontale, l’approccio multidisciplinare diventa una misura essenziale per la gestione completa del paziente e la prevenzione efficace di malattie dagli elevati costi materiali e umani.

A questo proposito, dal 2019, la Società italiana di parodontologia e implantologia (SIdP) e la Società italiana di ipertensione arteriosa (SIIA) hanno unito le forze per approfondire le conoscenze fisiopatologiche alla base dell’associazione e per generare “percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA)”, rivolti sia alla comunità medica che odontoiatrica, al fine di supportare i professionisti nella cura dei pazienti con entrambe le condizioni (figure 1-2).

Nonostante l’alta prevalenza di IA e parodontite, i livelli di consapevolezza, diagnosi e cura risultano, ad oggi, ancora poco soddisfacenti. La diagnosi accurata di entrambe le patologie richiede un approccio attento. Per l’IA, è usualmente necessario effettuare ripetute misurazioni della pressione arteriosa, tenendo conto delle soglie diagnostiche di riferimento che variano dal contesto clinico (office) a quello domiciliare o dinamico delle 24 ore (ambulatory blood pressure measurement). Per la parodontite, la diagnosi si basa su esami clinico-strumentali semplici, ma spesso poco applicati routinariamente, rendendo di fatto la diagnosi precoce poco comune (2). Infatti, un semplice test di screening (periodontal screening and recording, PSR) e, ove necessario, la valutazione di perdita di attacco clinico (CAL), sanguinamento al sondaggio (BOP) e profondità al sondaggio (PPD), consentirebbero un inquadramento diagnostico precoce.

I PDTA elaborati congiuntamente dalla SIdP e dalla SIIA costituiscono un incoraggiamento significativo per operatori sanitari nell’affrontare pazienti che condividono problematiche parodontali e ipertensive. Nell’ambito di questo approccio, si suggerisce che, di fronte a un paziente affetto da patologie parodontali, l’odontoiatra o l’igienista dentale dedichi particolare attenzione all’analisi della storia familiare di malattie cerebro-cardio-vascolari (CVDs), al fine di delineare con precisione il suo profilo di rischio e di orientarlo in modo ottimale nel percorso terapeutico. È essenziale identificare i pazienti parodontali a rischio di ipertensione, informandoli adeguatamente e incoraggiandoli a sottoporsi a controlli regolari della pressione arteriosa. Inoltre, è cruciale motivarli ed educarli riguardo alle corrette pratiche di igiene orale.

Allo stesso modo, i pazienti con diagnosi di ipertensione dovrebbero essere informati dal medico di medicina generale o dagli specialisti, sulla possibile correlazione con la malattia parodontale e essere istruiti a effettuare controlli periodici odontoiatrici.

Attualmente, il trattamento farmacologico dell’ipertensione non è in grado di garantire livelli di pressione arteriosa al di sotto dei limiti in 4 pazienti trattati su 10. Questo significa che il 40% degli ipertesi in trattamento resta ad alto rischio di futuri eventi CVDs. In questo contesto, la terapia parodontale emerge come una prospettiva nuova e allettante che si affianca ad altre acclarate strategie di trattamento non farmacologico alla stregua di dieta sana ed iposodica, attività fisica ed altre (8).

Infatti, gli approcci terapeutici non chirurgici per la parodontite hanno dimostrato di associarsi ad un beneficio pressorio, non solo nei pazienti con pre-ipertensione ma anche in quelli con ipertensione trattata e resistente ai farmaci (9-12). Effettivamente, secondo stime statistiche, si è osservato che una diminuzione del sanguinamento gengivale del 30% è correlata a un massimo beneficio sulla pressione arteriosa sistolica di 11 mm Hg (9).  Si ipotizza che questo miglioramento sia attribuibile alla riduzione del biofilm orale, con conseguente diminuzione dei marcatori di flogosi sistemica come TNF-α, IL-1, IL-1b, IL-6 e proteina C-reattiva. Inoltre, si ipotizza che si verifichi un ripristino della funzione dell’endotelio arterioso, il quale rappresenta il principale tessuto coinvolto nella regolazione della pressione arteriosa (13-15).

Queste considerazioni appaiono ancora più rilevanti se si fa riferimento alla sola conduzione della igiene orale domiciliare. Infatti, è stato dimostrato che pazienti più devoti alla cura domestica della propria salute orale dimostrano profili pressori migliori (16). Nello specifico, lavarsi i denti almeno 3 volte al giorno si associa ad una pressione sistolica di 4 mm Hg più bassa rispetto a farlo meno di 3 volte. In aggiunta, il solo uso dello spazzolino elettrico – e quindi, presumibilmente di una sessione di igiene orale domiciliare della durata di 2 minuti – si associa a 6 mmHg di beneficio sistolico rispetto all’uso dello spazzolino manuale (16).

Queste considerazioni, seppur aneddotiche e non supportate da trial clinici randomizzati specificatamente disegnati, dovrebbero indurre i professionisti sanitari a prestare particolare attenzione alla salute orale come crocevia per la salute cardiovascolare e generale.

In particolare, il paziente iperteso e con parodontite richiede l’inserimento in programmi di terapia di supporto specifici utili al monitoraggio dell’andamento clinico delle due condizioni. L’odontoiatra e l’igienista dentale dovrebbero definire in maniera personalizzata la frequenza dei richiami della terapia di supporto parodontale.

È quindi cruciale sensibilizzare i pazienti sulla correlazione tra parodontite e ipertensione, promuovendo stili di vita sani e incoraggiando a controlli regolari dai professionisti come definito nei decaloghi che SIdP e SIIA hanno congiuntamente stilato (figure 3-4).