L’approccio copy paste nella gestione full digital dei profili di emergenza in implantoprotesi

Copy paste approach for the digital management of the emergence profiles in implant prosthesis

Fig. 1 Visione occlusale che evidenzia i tessuti molli parodontali e perimplantari degli incisivi centrali superiori.
Fig. 1 Visione occlusale che evidenzia i tessuti molli parodontali e perimplantari degli incisivi centrali superiori.

RIASSUNTO

Ottenere una perfetta integrazione di una riabilitazione protesica su denti naturali e impianti in zona estetica richiede una profonda conoscenza dei processi biologici e una chiara comprensione delle caratteristiche dei materiali da restauro. Una volta creato il profilo dei tessuti molli attraverso la corretta gestione del provvisorio, la capacità di trasferire accuratamente le informazioni al laboratorio, in via analogica, per la realizzazione delle corone definitive può a volte comportare la perdita di informazioni chiave.

Questo articolo illustra un flusso di lavoro completamente digitale, definito dagli autori copy paste, che in maniera predicibile consente di trasferire le informazioni insite nel provvisorio ai restauri definitivi.

Dal provvisorio è infatti possibile ricavare informazioni rilevanti sia della morfologia occlusale funzionalizzata che della forma dei tessuti molli circostanti ed entrambe queste informazioni possono essere copiate e replicate attraverso l’utilizzo degli scanner intraorali.

Introduzione

Oggigiorno, parlare di estetica implica dedicarsi non solo al colore, alla forma e alla tessitura del restauro protesico (estetica bianca), ma anche alla sua integrazione rispetto ai tessuti molli (estetica rosa). Lo sviluppo dei materiali metal free e dei flussi digitali Cad-Cam offre la possibilità di una perfetta integrazione dei manufatti protesici.

Dal provvisorio è possibile ricavare informazioni rilevanti sia della morfologia occlusale funzionalizzata che della forma dei tessuti molli circostanti. Entrambe queste informazioni possono essere copiate e replicate in maniera fedele attraverso l’utilizzo degli scanner intraorali.

Sia che si tratti di impianti che di pilastri dentali, al fine di raggiungere un risultato biologico ed estetico ottimale, occorre utilizzare restauri provvisori per condizionare i tessuti gengivali e le mucose perimplantari.

Una volta stabilito il contorno dei tessuti molli e definito il profilo ideale del restauro, la parte critica è il trasferimento accurato di tali informazioni all’odontotecnico.

Nel caso di soluzioni protesiche a supporto implantare è dimostrato come i tessuti molli perimplantari siano sostenuti meccanicamente dai profili di emergenza del provvisorio e, non appena questo viene rimosso per improntarne la posizione, tendano a collassare.

Fig. 1 Visione occlusale che evidenzia i tessuti molli parodontali e perimplantari degli incisivi centrali superiori.
Fig. 1 Visione occlusale che evidenzia i tessuti molli parodontali e perimplantari degli incisivi centrali superiori.

Per molti anni, in protesi fissa, per impianti dentali e denti naturali sono state utilizzate tecniche d’impronta convenzionali che utilizzano materiali da impronta elastomerici (polivinilsilossani e polieteri).

In implantoprotesi, nel flusso analogico, al fine di prevenire il naturale collasso della mucosa perimplantare, dopo la rimozione del restauro provvisorio, i transfer da impronta vengono personalizzati e utilizzati con la tecnica del cucchiaio aperto o chiuso. Questo protocollo si sviluppa attraverso otto diversi passaggi e l’utilizzo di due diversi materiali, ognuno con il proprio tempo di lavoro che deve venire rispettato.

Fig. 2 Sull’elemento naturale è stato posizionato un filo di retrazione n. 000 nel solco per spostare orizzontalmente e verticalmente la gengiva marginale, mentre sul sito implantare è stato customizzato un transfer per impronta con cucchiaio aperto extraorale per supportare la mucosa perimplantare.
Fig. 2 Sull’elemento naturale è stato posizionato un filo di retrazione n. 000 nel solco per spostare orizzontalmente e verticalmente la gengiva marginale, mentre sul sito implantare è stato customizzato un transfer per impronta con cucchiaio aperto extraorale per supportare la mucosa perimplantare.

Diversamente, in un flusso digitale l’utilizzo dello scanner intraorale permette una riduzione dei passaggi clinici e dei tempi di esecuzione, rendendo il protocollo più efficiente e predicibile.

In un’epoca in cui la ridotta disponibilità economica per affrontare il trattamento limita le terapie, l’efficienza in termini operativi permette di ridurre i costi, e la tecnologia può essere di aiuto in questo, in quanto consente di standardizzare i processi e acquisire facilmente tutti i dettagli testati nelle varie fasi cliniche.

Fig. 3 Visione occlusale dei restauri definitivi. Si notino i profili dei restauri che contornano i tessuti molli.
Fig. 3 Visione occlusale dei restauri definitivi. Si notino i profili dei restauri che contornano i tessuti molli.

Affinché ciò si realizzi bisogna partire da uno dei pilastri tradizionali della protesi fissa, ovvero la corretta gestione del restauro provvisorio.

Questo non deve essere considerato solamente un dispositivo temporaneo intermedio prima del posizionamento del manufatto definitivo, ma un vero e proprio “prototipo” progettato nei minimi dettagli e che fungerà da “test drive”. In tale maniera, il provvisorio diventa il punto di partenza per la produzione del dispositivo definitivo, il quale sarà a tutti gli effetti una sua replica, dotata di migliori caratteristiche meccaniche, estetiche e funzionali.

Fig. 4 Incisivo centrale mascellare sinistro giudicato hopeless a causa di una frattura palatina.
Fig. 4 Incisivo centrale mascellare sinistro giudicato hopeless a causa di una frattura palatina.

Lo scopo di questo articolo è descrivere un flusso di lavoro completamente digitale per trasferire il profilo di emergenza del provvisorio a supporto implantare al restauro protesico definitivo.

Tecnica clinica

Una pianificazione dettagliata del trattamento, un adeguato posizionamento 3D dell’impianto nelle tre dimensioni dell’alveolo e un’adeguata gestione del volume dei tessuti molli facilitano il raggiungimento di un’estetica finale soddisfacente.

Fig. 5 È stata mantenuta una porzione radicolare vestibolare. La radice è stata sezionata mesio-distalmente, rimosso l’apice mantenendo uno spessore di 2 mm e il margine coronale del frammento è stato ridotto fino al livello della cresta ossea vestibolare.
Fig. 5 È stata mantenuta una porzione radicolare vestibolare. La radice è stata sezionata mesio-distalmente, rimosso l’apice mantenendo uno spessore di 2 mm e il margine coronale del frammento è stato ridotto fino al livello della cresta ossea vestibolare.

Una delle funzioni di un provvisorio implantare è quella di supportare e condizionare i tessuti molli generando un profilo di emergenza che replichi la festonatura dei tessuti gengivali dei denti naturali adiacenti.

Spesso il raggiungimento di questo obiettivo richiede un notevole dispendio di tempo da parte del clinico, che deve ottimizzare la morfologia del provvisorio durante la maturazione dei tessuti prima di procedere alle fasi successive.

Fig. 6 È stata posizionata una vite di guarigione alta e stretta e il gap è stato riempito con un innesto osseo eterologo a granulometria fine per mantenere il volume bucco palatino e stabilizzare il coagulo.
Fig. 6 È stata posizionata una vite di guarigione alta e stretta e il gap è stato riempito con un innesto osseo eterologo a granulometria fine per mantenere il volume bucco palatino e stabilizzare il coagulo.

Per realizzare il restauro definitivo, tutte le informazioni relative a volume protesico, contorno dei tessuti molli e distanza con l’arcata antagonista devono essere trasferiti con precisione all’odontotecnico.

Se si desidera ottenere un manufatto protesico definitivo che replichi fedelmente la forma del provvisorio è importante che tutte le informazioni del volume protesico e della posizione dei tessuti molli perimplantari siano trasferite all’odontotecnico adeguatamente.

Fig. 7 Visioni di profilo del provvisorio avvitato posizionato il giorno dell'intervento. Il tessuto perimplantare è adeguatamente sostenuto ed è in armonia con i tessuti molli degli elementi dentali adiacenti.
Fig. 7 Visioni di profilo del provvisorio avvitato posizionato il giorno dell'intervento. Il tessuto perimplantare è adeguatamente sostenuto ed è in armonia con i tessuti molli degli elementi dentali adiacenti.

Per un caso clinico di monoedentulia è pratica comune costruire dei pick up implantari da impronta a cucchiaio aperto personalizzati che riproducono la forma della porzione sottogengivale del provvisorio.

Nel protocollo digitale copia-incolla si ottengono tali informazioni cliniche attraverso la registrazione di sei scansioni intraorali riducendo i tempi di seduta e ottimizzando il comfort sul paziente:

Fig. 8 Visione occlusale dei tessuti molli perimplantari cinque mesi dopo l'intervento. Si noti l'eccellente conservazione del volume.
Fig. 8 Visione occlusale dei tessuti molli perimplantari cinque mesi dopo l'intervento. Si noti l'eccellente conservazione del volume.
  1. scansione dell’arcata con la protesi provvisoria in posizione
  2. scansione dell’arcata antagonista
  3. scansione in massima intercuspidazione
  4. scansione dell’arcata senza protesi provvisoria
  5. scansione dello scan body in alta definizione
  6. scansione del restauro provvisorio collegato ad un analogo alla poltrona.
Fig. 9A Quattro delle sei scansioni intraorali (scansione dei tessuti molli, scansione del morso, scansione dello scan body e scansione extraorale della protesi provvisoria) del protocollo copy paste per una protesi implantare.
Fig. 9A Quattro delle sei scansioni intraorali (scansione dei tessuti molli, scansione del morso, scansione dello scan body e scansione extraorale della protesi provvisoria) del protocollo copy paste per una protesi implantare.
Fig. 9B Quattro delle sei scansioni intraorali (scansione dei tessuti molli, scansione del morso, scansione dello scan body e scansione extraorale della protesi provvisoria) del protocollo copy paste per una protesi implantare.
Fig. 9B Quattro delle sei scansioni intraorali (scansione dei tessuti molli, scansione del morso, scansione dello scan body e scansione extraorale della protesi provvisoria) del protocollo copy paste per una protesi implantare.
Fig. 9C Quattro delle sei scansioni intraorali (scansione dei tessuti molli, scansione del morso, scansione dello scan body e scansione extraorale della protesi provvisoria) del protocollo copy paste per una protesi implantare.
Fig. 9C Quattro delle sei scansioni intraorali (scansione dei tessuti molli, scansione del morso, scansione dello scan body e scansione extraorale della protesi provvisoria) del protocollo copy paste per una protesi implantare.
Fig. 9D Quattro delle sei scansioni intraorali (scansione dei tessuti molli, scansione del morso, scansione dello scan body e scansione extraorale della protesi provvisoria) del protocollo copy paste per una protesi implantare.
Fig. 9D Quattro delle sei scansioni intraorali (scansione dei tessuti molli, scansione del morso, scansione dello scan body e scansione extraorale della protesi provvisoria) del protocollo copy paste per una protesi implantare.

La scansione dell’area target senza il provvisorio è utile in quanto, nonostante i tessuti del tunnel mucoso collassino, offre dettagli rilevanti sui punti di contatto dei denti adiacenti. La scansione del provvisorio chairside permette invece di acquisire digitalmente il profilo di emergenza nella componente sottogengivale. Tutte le informazioni raccolte vengono spedite attraverso il cloud in tempo reale con un semplice click e l’odontotecnico ha quindi la possibilità di progettare al CAD il restauro definitivo, copiando e replicando in maniera automatica e consistente tutti questi dati.

Fig. 10A Dopo aver allineato le differenti scansioni, inclusa quella del provvisorio scansito a banco e aver settato diversi livelli di trasparenze, l’odontotecnico è in grado di visualizzare i profili dei tessuti molli e la loro relazione con il provvisorio.
Fig. 10A Dopo aver allineato le differenti scansioni, inclusa quella del provvisorio scansito a banco e aver settato diversi livelli di trasparenze, l’odontotecnico è in grado di visualizzare i profili dei tessuti molli e la loro relazione con il provvisorio.
Fig. 10B Dopo aver allineato le differenti scansioni, inclusa quella del provvisorio scansito a banco e aver settato diversi livelli di trasparenze, l’odontotecnico è in grado di visualizzare i profili dei tessuti molli e la loro relazione con il provvisorio.
Fig. 10B Dopo aver allineato le differenti scansioni, inclusa quella del provvisorio scansito a banco e aver settato diversi livelli di trasparenze, l’odontotecnico è in grado di visualizzare i profili dei tessuti molli e la loro relazione con il provvisorio.

Il software CAD sovraimpone le diverse scansioni e genera un modello virtuale ad alta precisione con un numero di informazioni odontotecniche maggiori rispetto a quelle ottenibili da un modello analogico tradizionale. In questo modo, l’odontotecnico avrà sotto controllo, attraverso le trasparenze garantite dai filtri del software, la corretta gestione della morfologia tissutale difficile da registrare nella sola scansione dello scan body.

Una volta creato il modello master digitale con il tunnel mucoso individualizzato, il tecnico ha la possibilità, attraverso il software model builder, di trasferire le informazioni al CAM e produrre un modello fisico con stampante 3D, provvisto di tessuti gengivali in silicone rimovibili e dell’analogo implantare in posizione.

Ciò consentirà di avere sempre sotto controllo la corretta posizione del restauro rispetto ai denti adiacenti durante le eventuali fasi di microstratificazione vestibolare e rifinitura.

Fig. 11B La CBCT eseguita 24 mesi dopo l'intervento dimostra la stabilità dei tessuti ossei.
Fig. 11B La CBCT eseguita 24 mesi dopo l'intervento dimostra la stabilità dei tessuti ossei.
Fig. 11A Visione laterale della protesi definitiva, che mostra la transizione tra i tessuti molli perimplantari e la corona in zirconio avvitata (odt Simone Maffei).
Fig. 11A Visione laterale della protesi definitiva, che mostra la transizione tra i tessuti molli perimplantari e la corona in zirconio avvitata (odt Simone Maffei).

Conclusioni

Il flusso di lavoro digitale copia-incolla semplifica la realizzazione della protesi definitiva, consentendo una replica precisa del profilo di emergenza permettendo di eliminare l’arbitrarietà di alcune fasi analogiche di progettazione odontotecnica senza rinunciare al tempo stesso alla finalizzazione personalizzata del manufatto finale.

Bibliografia:

1. Chu SJ, Kan JY, Lee E et al. Restorative emergence profile for single tooth implants in healthy periodontal patients: clinical guidelines and decision making strategies. Int J Peridontics Restorative Dent, 2019 Jan – Feb; 40 (1):19-29.

2. Agnini Al, Agnini An, Coachman C, Benedetti G, Romeo D, Weinstein T. Copy paste concepts: full digital approach in the management of gingival emergence profiles. J Esthet Restor Dent 2023:1-8

3. Gonzalez Martin O, Lee E, Weisgold A et al. Contour management of implant restorations for optimal emergence profiles: guidelines for immediate and delayed provisional restorations. Int J Periodontics Restorative Dent, 2020 Jan – Feb; 40(1): 61-70.

4. Donovan M, Cho GC. Diagnostic provisional restorations in restorative dentistry: the blueprint for success. J Can Dent Assoc, 1999; 65:272-275.

5. Saito H, Chu SJ, Reynolds MA et al. Provisional restorations used in immediate implant placement provide a platform to promote peri implant soft tissue healing: a pilot study. Int J Periodontics Restorative Dent, 2016 Jan – Feb; 36 (1):47-52.

6. Papadopoulos P, Gussias H, Kourtis S. Transferring the Emergence profile from the provisional to the final restoration. J Esthet Restor Dent, 2014; (26):154-161.

7. Elian N, Cho SC, From S, Tarnow D. Accurate transfer of peri-implant soft tissue emergence profile from the provisional crown to the final prosthesis using an emergence profile cast. J Esthet Restor Dent. 2007;19(6):306-14.

8. Punj A, Garaicoa J. Dental impression materials and techniques. Dent Clin North Am. 2017 Oct;61(4):779-796

9. Hind KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Perio Rest Dentofac 1997;17:585- 591.

10. Agnini Al, Coachman C, Agnini An. Digital Dental Revolution. The Learning Curve. Quintessence publishing; 2015.

11. Agnini Al, Agnini An, Benedetti G et al. Digital Dental Revolution 2.0. Quintessence publishing; 2022.

12. Tarnow DP, Chu SJ. The single tooth implant: a minimally invasive approach for anterior and posterior extraction sockets. Chicago, IL; Quintessence Publishing 2019

13. Gomez-Meda R, Esquivel J, Blatz MB. The esthetic biological contour concept for implant restoration emergence profile design. J Esthet Restor Dent. 2021 Jan;33(1):173-184

14. Su H, Oscar Gonzalez M, Weisgold A et al. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent, 2010; 30 (4):335-343.

15. Tsai BY. Use of Provisional Restoration as Implant Impression Copings. J Prosthetic Dentistry, 2007; (97); 395-396.

16. Bukhari SA, Proussaefs P, Garbage A. Use of implant supported custom milled impression copings to capture soft tissue contours and incisal guidance. J Prosthodont 2019;28(4):473-479

17. Tabassum S, Adnan S, Khan FR. Gingival retraction methods: a systematic review. J Prosthodont 2017 Dec;26(8):637-643

18. Goldstein RE, Paravina RD. White and pink emulating nature and beyond. J Dent 2012 Jul; 40(Supp 1):e1-2.

19. Furhauser R, Florescu D, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single tooth implant crowns. the pink esthetic score. Clin Oral Implant Res 2005 Dec;16(6):639-44

20. Appiani A, Gracis S, Imelio M. Profili gengivali in protesi: approccio full digital. Cad Cam Dentistry 2019; (3):10-19.

21. Clavjo V, Recena R, Clavjo W et al. RepliCad – Digital Impression strategies to replicate the soft tissue architecture and teeth position for predictability in final restorations. QDT 2021/2022: 20-45.

22. Martin OG, Martin L, Acevedo A et al. Digital workflows to optimize peri implant soft tissue management: the inverse scan body concept. QDT 2021/2022: 236-254.

23. Joda T, Zarone F, Ferrari M. The complete digital workflow in fixed prosthodontics: a systematic review. BMC Oral health 2017 Sept 19;17(1):124

24. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF et al. Classification System for Partial Edentulism. J Prosthodont 2002;11(3):181-193.

25. Ercoli C, Caton JG. Dental Prostheses and tooth related factors. J Clin Periodontol 2018; 45(Supp 20):S207-S218.

26. Loi I, Di Felice A. Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth. Eur J Esthet Dent 2013;8(1):10-23.

Aim of the work:

Obtaining a perfect integration of a prosthetic rehabilitation on natural teeth and implants in the esthetic zone requires a deep knowledge of the biological processes and a clear understanding of the characteristics of the restorative materials. Once the soft tissue profile has been created with the placement of a temporary prosthesis, the ability to accurately transfer information about the tissue profile and the contour of the restoration for the fabrication of the definitive crowns can be challenging.

This paper illustrates the copy paste full digital workflow, a simple protocol that allows to create definitive restorations by making an exact copy of the temporary prosthesis that has been placed in function in the patient’s mouth.

From the temporary provision it is in fact possible to obtain relevant information on both the functionalized occlusal morphology and the shape of the surrounding soft tissues and both of this information can be copied and replicated faithfully through the use of intraoral scanners.