Linee guida nel trattamento delle malocclusioni di Classe I: possibilità e limiti

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Fig. 11a Il futuro dell’ortodonzia: i digital cast, strumento che andrà sempre più a sostituirsi alle classiche impronte in gesso grazie anche all’accuratezza e alla precisione dei nuovi mezzi che abbiamo oggi a disposizione.
Scopo del lavoro: Presentare un protocollo clinico per la gestione di pazienti con malocclusioni di Classe I.
Materiale e metodi: Il protocollo adottato presso l’Ospedale San Raffaele di Milano per il trattamento delle malocclusioni dei pazienti in Classe I scheletrica, oltre a basarsi sullo IOTN (Index Of Treatment Needs), prevede di tenere in considerazione i seguenti fattori: età del paziente, tipologia facciale del paziente, caratteristiche estetiche dei tessuti molli.
Risultati: Il protocollo clinico adottato per la gestione delle malocclusioni di Classe I rappresenta un valido ed efficiente strumento per poter trattare la maggior parte dei pazienti che si presentano alla nostra osservazione. Riteniamo che un trattamento personalizzato che tenga in considerazione le caratteristiche individuali di ciascun paziente possa rappresentare la chiave di volta per una terapia di successo.Questo protocollo è stato elaborato grazie all’unione dell’esperienza clinica quotidiana e dei numerosi articoli presenti in letteratura e permette di poter stilare un trattamento personalizzato che tenga in considerazione le caratteristiche individuali di ciascun paziente, elemento fondamentale per una terapia di successo.

Le malocclusioni di Classi II e di Classe III sono certamente oggetto di maggior studio, poiché rappresentano per l’ortodontista una sfida di più alto livello.
Abbiamo quindi pensato di presentare l’approccio della Scuola del San Raffaele di Milano e la sua valutazione di casi di Classe I, poiché in realtà costituiscono la maggioranza dei pazienti ortodontici.
Nell’ambito delle malocclusioni di Classe I, caratterizzate per definizione da buoni rapporti scheletrici anteroposteriori, possono manifestarsi sia anomalie dentali, sia alterazioni dei rapporti trasversali e verticali delle arcate.
La nostra classificazione delle malocclusioni di Classe I è qui di seguito riportata:

  • morso incrociato;
  • discrepanza dento-alveolare;
  • spaziature delle arcate associate o meno ad agenesia;
  • alterazione della dimensione verticale.

La Scuola del San Raffaele prevede di utilizzare un protocollo operativo (diagnosi e terapia) differenziato in relazione ai seguenti fattori:

  • età del paziente;
  • tipologia facciale del paziente;
  • caratteristiche estetiche dei tessuti molli.

PROTOCOLLO OPERATIVO (DIAGNOSI E TERAPIA)

Diagnosi
La nostra attività clinica si svolge all’interno di una struttura di eccellenza per cui quotidianamente veniamo in contatto con una serie di patologie di particolare gravità e notevole rarità; dopo un doveroso approfondimento delle condizioni cliniche generali del paziente, la diagnosi segue il consueto iter ortodontico.
Nei parametri di richiesta di trattamento la nostra struttura utilizza l’IOTN (Index Of Treatment Needs).
Il protocollo diagnostico prevede una valutazione statica per il paziente adulto, associata ad una valutazione dinamica del paziente in crescita (1, 2):

  • raccolta dei dati anamnestici del paziente;
  • esame clinico;
  • esecuzione degli esami radiografici di routine (ortopantomografia delle arcate dentali e teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale) (figg. 1 e 2);
    Fig. 1 Ortopantomografia delle arcate dentarie, esame che ci permette una visione generale della situazione odontoiatrica del paziente.
    Fig. 1 Ortopantomografia delle arcate dentarie, esame che ci permette una visione generale della situazione odontoiatrica del paziente.

    Fig. 2 Teleradiografia latero-laterale del cranio, esame di primaria importanza nella valutazione ortodontica del paziente.
    Fig. 2 Teleradiografia latero-laterale del cranio, esame di primaria importanza nella valutazione ortodontica del paziente.
  • eventuale esecuzione di indagini diagnostiche complementari indicate in pazienti con problematiche particolari:
    • radiografia P/A nei casi di sospetta asimmetria;
    • analisi radiografiche particolari (tac, risonanza magnetica, scintigrafia eccetera);
  • esecuzione delle impronte;
  • fotografie extraorali (figg. 3, 4 e 5) ed intraorali (figg. 6-10).
    Fig. 3 Foto frontale del paziente senza sorriso che già ci da un’idea della morfologia del viso.
    Fig. 3 Foto frontale del paziente senza sorriso che già ci da un’idea della morfologia del viso.
    Fig. 4 Foto frontale del viso del paziente con sorriso per poterne valutare l’estetica.
    Fig. 4 Foto frontale del viso del paziente con sorriso per poterne valutare l’estetica.
    Fig. 5 Foto laterale del viso del paziente, utile soprattutto a stabilirne la tipologia facciale.
    Fig. 5 Foto laterale del viso del paziente, utile soprattutto a stabilirne la tipologia facciale.
    Fig. 6 Foto frontale intraorale importante nella valutazione delle discrepanze trasversali, del morso e del settore frontale.
    Fig. 6 Foto frontale intraorale importante nella valutazione delle discrepanze trasversali, del morso e del settore frontale.

     

     

    Fig. 7 Foto laterale intraorale destra, in cui si può valutare la classe molare e canina del paziente; si nota il canino in eruzione ectopica.
    Fig. 7 Foto laterale intraorale destra, in cui si può valutare la classe molare e canina del paziente; si nota il canino in eruzione ectopica.
    Fig. 8 Foto laterale intraorale sinistra, in cui si può valutare la classe molare e canina del paziente; notare la bozza del canino in eruzione.
    Fig. 8 Foto laterale intraorale sinistra, in cui si può valutare la classe molare e canina del paziente; notare la bozza del canino in eruzione.
    Fig. 9 Foto occlusale intraorale inferiore in cui si nota il canino di destra in posizione ectopica.
    Fig. 9 Foto occlusale intraorale inferiore in cui si nota il canino di destra in posizione ectopica.

     

     

    Fig. 10 Foto occlusale intraorale superiore in cui è evidente, oltre al canino ectopico, anche un palato stretto ed ogivale.
    Fig. 10 Foto occlusale intraorale superiore in cui è evidente, oltre al canino ectopico, anche un palato stretto ed ogivale.

All’interno di questo iter diagnostico stiamo inserendo due presidi al centro del dibattito scientifico di questi ultimi anni:

  • la cone beam a basse dosi, che ha notevolmente cambiato il nostro approccio ed ampliato a dismisura le conoscenze circa le varie strutture scheletriche e dei tessuti molli (fig. 11) (3);

    Fig. 11 L’utilizzo della CBCT può essere un valido ausilio in alcuni casi ortodontici complessi, come ad esempio in presenza di canini ritenuti che necessitano di disinclusione chirurgica o di essere estratti.
    Fig. 11 L’utilizzo della CBCT può essere un valido ausilio in alcuni casi ortodontici complessi, come ad esempio in presenza di canini ritenuti che necessitano di disinclusione chirurgica o di essere estratti.
  • i digital cast, sempre più affidabili (fig. 11a) (4).

    Fig. 11a Il futuro dell’ortodonzia: i digital cast, strumento che andrà sempre più a sostituirsi alle classiche impronte in gesso grazie anche all’accuratezza e alla precisione dei nuovi mezzi che abbiamo oggi a disposizione.
    Fig. 11a Il futuro dell’ortodonzia: i digital cast, strumento che andrà sempre più a sostituirsi alle classiche impronte in gesso grazie anche all’accuratezza e alla precisione dei nuovi mezzi che abbiamo oggi a disposizione.

Terapia delle Classi I scheletriche
Delle problematiche indicate che si possono presentare nei pazienti in Classe I scheletrica il nostro primo obiettivo è la risoluzione del problema trasversale, soprattutto nei pazienti in crescita.

Terapia delle Classi I scheletriche con deficit trasversale
Il protocollo da noi adottato nei pazienti in crescita prevede di utilizzare un disgiuntore rapido della sutura palatina mediana (REP) (fig. 12) per ottenere un’azione ortopedica e dunque un’espansione maggiore o, in alternativa, un quadhelix saldato su bande (fig. 13) per un effetto unicamente dento-alveolare per lievi discrepanze trasversali.

Fig. 12 Espansore rapido palatale saldato a bande sui sesti con appoggi occlusali su 5.4, 5.5, 6.4 6.5 ed estensione su 5.3 e 6.3 per aumentare la stabilità del manufatto.
Fig. 12 Espansore rapido palatale saldato a bande sui sesti con appoggi occlusali su 5.4, 5.5, 6.4 6.5 ed estensione su 5.3 e 6.3 per aumentare la stabilità del manufatto.
Fig. 13 Quadhelix saldato a bande sui sesti con estensione fino al canino, apparecchio molto duttile che oltre a mantenere lo spazio può essere utilizzato per rafforzare l’ancoraggio e dare espansione dento-alveolare.
Fig. 13 Quadhelix saldato a bande sui sesti con estensione fino al canino, apparecchio molto duttile che oltre a mantenere lo spazio può essere utilizzato per rafforzare l’ancoraggio e dare espansione dento-alveolare.

Solitamente risolviamo il problema trasversale con una terapia intercettiva della durata di un anno che viene eseguita per i primi 3 mesi con un disgiuntore e per i restanti 8 mesi con un quadhelix per il mantenimento dell’espansione raggiunta (5, 6).
Il protocollo di utilizzo del REP è il seguente:

  • un foro al dì per una settimana (0,25 mm);
  • controllo clinico dell’avvenuta apertura della sutura evidenziata dalla presenza di un diastema interincisivo e verifica della necessità o meno di ulteriore espansione;
  • attivazione ulteriore (1-2 fori al dì) per un tempo stabilito dalla precedente valutazione ad una settimana; se sono necessari ancora 7 giorni, si pianifica un ulteriore controllo clinico alla fine del settimo giorno;
  • alla fine dell’eventuale seconda fase di espansione, valutare clinicamente la dimensione trasversale e, se ipercorretto, bloccare la vite del REP per evitare ulteriori spostamenti, altrimenti continuare con l’attivazione e poi bloccare;
  • dopo circa 3 mesi rimuovere il REP e sostituirlo con un quadhelix per il mantenimento del risultato e tenerlo in situ per 8 mesi;
  • ogni mese e mezzo circa richiamare il paziente per controllare la tenuta del sistema di bloccaggio, l’adesione del quadhelix, eventuali ulteriori problematiche (ad esempio decubiti, gravi infiammazioni da accumulo di cibo), ma soprattutto per verificare la stabilità dell’espansione.

Siamo contrari all’impiego di placche mobili per mantenere l’espansione ottenuta poiché negli anni la fiducia nella compliance del paziente è venuta meno (7).
Per quanto riguarda il fattore “tipologia facciale”, nel paziente in crescita il protocollo da noi utilizzato è il medesimo nei pazienti brachifacciali, mesofacciali e dolicofacciali.
Il dispositivo di espansione ortopedica nel paziente dolicofacciale presenta una modifica rispetto al tradizionale REP. È dotato infatti di uno splint in acrilico con l’obiettivo di controllare l’aumento della dimensione verticale.
Per quanto riguarda la terapia delle Classi I scheletriche con deficit trasversale nei pazienti adulti, l’entità di tale discrepanza è fondamentale per dirimere lo schema di trattamento; in caso di discrepanza severa la scelta ricade sull’espansione chirurgica o comunque sul trattamento chirurgico segmentato (8).
Nel caso invece di discrepanza lieve, utilizziamo l’apparecchiatura self ligating, indipendentemente dalla verticalità del soggetto, con elastici precoci trasversali leggeri (2 once) full time (9).

Terapia delle I Classi scheletriche con discrepanza dento-alveolare
Il timing del trattamento ortodontico dei pazienti in Classe I deriva necessariamente dall’età del paziente stesso.
Nei pazienti in crescita è molto importante, soprattutto nei casi in cui sia presente una mancanza di spazio nell’arcata superiore e inferiore, intervenire al momento stesso della permuta dei V decidui utilizzando due sistemi fissi di mantenimento dello spazio che ci consentano di sfruttare il Leeway space: 2,5 mm nell’arcata inferiore e 1,5 mm nell’arcata superiore (1).
La nostra scelta ricade sull’arco linguale saldato sui primi molari permanenti inferiori con un’ansa di compenso a livello del secondo molare deciduo (fig. 14) che ci consente di modificare leggermente la lunghezza dell’arco linguale stesso. Preferiamo l’uso dell’arco linguale saldato rispetto a quelli con inserzione orizzontale e verticale poiché nella nostra pratica clinica abbiamo riscontrato una minore possibilità di rottura.

Fig. 14 Arco linguale saldato a bande sui sesti, utilizzato in dentizione mista per mantenere il Leeway space.
Fig. 14 Arco linguale saldato a bande sui sesti, utilizzato in dentizione mista per mantenere il Leeway space.
Fig. 15 Barra transpalatale con ansa distale saldata a bande sui sesti utilizzata per aumentare l’ancoraggio e mantenere lo spazio.
Fig. 15 Barra transpalatale con ansa distale saldata a bande sui sesti utilizzata per aumentare l’ancoraggio e mantenere lo spazio.

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Nell’arcata superiore utilizziamo una barra palatale sui primi molari superiori permanenti (fig. 15) unicamente per mantenere lo spazio mesiale ai primi molari.
Nei pazienti adulti, nei casi di affollamento lieve, è possibile ricorrere alla riduzione interprossimale dello smalto (IPR) ideato da Sheridan (10-15).
I sistemi di rimozione dello smalto sono molteplici e includono la rimozione manuale con striscie abrasive, l’impiego di dischi abrasivi montati su contrangolo a bassa velocità (inferiore di 40.000 giri) ed altri sistemi abrasivi montati su micromotori. È anche possibile reperire in commercio dei kit dedicati allo stripping costituiti da un manipolo e frese (Komet) che rappresentano un meccanismo efficiente e sicuro nell’esecuzione dello stripping.
Il nostro protocollo prevede di utilizzare la fresa diamantata a grana fine Patterson 088-0104, o in alternativa la fresa Brasseler ET3 in carburo da 0,8 mm, che permette di raggiungere anche le aree interdentali più strette, quando i sistemi di separazioni che precedono lo stripping non sono realmente efficaci. Comunque, indipendentemente dal tipo di fresa adoperata, essenziale è l’utilizzo di spessimetri per sapere con precisione l’entità dello smalto rimosso e annotare sempre lo stripping fatto così da avere un’idea precisa dell’elemento dentale interessato (fig. 16).

Figg. 16a-16c L’utilizzo dello stripping ci permette di poter allineare gli elementi dentari negli adulti con un grado di affollamento medio-basso.
Figg. 16a-16c L’utilizzo dello stripping ci permette di poter allineare gli elementi dentari negli adulti con un grado di affollamento medio-basso.

Riassumendo, potremmo dire che, secondo il protocollo a nostro avviso ideale, i momenti salienti durante l’esecuzione dell’IPR sono:

  • l’informazione e la comunicazione con il paziente;
  • il timing dell’IPR;
  • la quantità, la precisione e la metodica di rimozione dello smalto;
  • la necessità dei separatori dentali;
  • il ripristino dell’anatomia della corona;
  • l’utilizzo di polishing dopo IPR (11).

Attualmente stiamo conducendo ricerche per cercare il sistema e la combinazione di frese meno lesivi per lo smalto, ma nel contempo più efficienti sia per il risultato clinico che per il comfort del paziente (9).
Oggigiorno la mancanza di spazio in un paziente adulto e in un paziente in permuta vengono trattate il più possibile senza ricorrere ad estrazioni, mediante l’uso di sistemi self ligating che tendono ad espandere le arcate, anche se talvolta un loro uso indiscriminato e non controllato può portare al rischio di recessioni a distanza di tempo.
Certamente il dogma della distanza intercanina, il cui mantenimento è obiettivo fondamentale secondo ogni lavoro scientifico e ogni scuola di pensiero, si scontra talvolta con l’uso di archi termici (HANT) che ottengono espansioni notevolissime sia trasversalmente sia anteroposteriormente (11).
L’impiego dei moderni sistemi diagnostici (CBCT) ci ha consentito di valutare a posteriori alcuni casi trattati senza estrazioni e talvolta il limite osseo viene superato a fronte di un allineamento dentale eccellente.
Concludendo, riteniamo che in futuro si tenderà a tornare verso trattamenti estrattivi certamente non con la percentuale di casi degli anni Sessanta, ma con numeri superiori a quelli attuali.
Uno dei fattori da tenere in considerazione quando si deve decidere se estrarre o no, è certamente la tipologia facciale del paziente.

Figg. 17a e 17b Paziente brachifacciale caratterizzato da un angolo goniaco più chiuso rispetto alla media e forma di arcata quadrata.
Figg. 17a e 17b Paziente brachifacciale caratterizzato da un angolo goniaco più chiuso rispetto
alla media e forma di arcata quadrata.

In linea generale potremmo affermare che in un soggetto brachifacciale e/o biretruso (fig. 17) si cercherà il più possibile di evitare le estrazioni per non appiattire ulteriormente il profilo, tentando di creare spazio con altri sistemi; viceversa, in un soggetto dolicofacciale e/o biprotruso (fig. 18) una terapia estrattiva trova certamente maggiore giustificazione.

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Fig. 19 Sono mostrati i tre valori angolari di riferimento per l’angolo interincisivo: più questo risulterà chiuso, maggiore sarà il sostegno alle labbra.
Fig. 19 Sono mostrati i tre valori angolari di riferimento per l’angolo interincisivo: più questo risulterà chiuso, maggiore sarà il sostegno alle labbra.

Riteniamo che un corretto uso dell’angolo interincisivo (fig. 19), dei rapporti degli incisivi sulle basi ossee (figg. 20 e 21) e del profilo facciale (fig. 22),

Fig. 22 La distanza del margine dell’incisivo inferiore dalla retta A-Pog ci indica il grado di protrusione dell’incisivo inferiore.
Fig. 22 La distanza del margine dell’incisivo inferiore dalla retta A-Pog ci indica il grado di protrusione dell’incisivo inferiore.
Fig. 20 Valori di riferimento per l’angolo tra l’incisivo superiore e il piano palatale: più aperto è l’angolo, maggiore è la protrusione.
Fig. 20 Valori di riferimento per l’angolo tra l’incisivo superiore e il piano palatale: più aperto è l’angolo, maggiore è la protrusione.
Fig. 21 Angolo tra l’asse dell’incisivo inferiore e il piano mandibolare: più aperto è l’angolo, maggiore è il sostegno al labbro inferiore.
Fig. 21 Angolo tra l’asse dell’incisivo inferiore e il piano mandibolare: più aperto è l’angolo, maggiore è il sostegno al labbro inferiore.

tenendo anche in considerazione la morfologia del naso, oltre ad una valutazione frontale dei tessuti molli del paziente stesso ci consenta di scegliere con attenzione i casi da trattare con estrazione.
Noi utilizziamo come riferimento il cosiddetto Tetragono di Fastlight, il quale ci indica i valori angolari ideali e le relative compensazioni per le discrepanze verticali, a partire da due triangoli, uno per l’arcata superiore e uno per quella inferiore (figg. 23, 24 e 25) (11, 16):

  • valutiamo la posizione ideale dell’incisivo superiore per ogni singolo paziente (esame clinico, foto, teleradiografia latero laterale);
  • verifichiamo se la posizione ideale sia raggiungibile e con quali mezzi terapeutici;
  • se non è raggiungibile, valutiamo l’entità del compromesso e le sue conseguenze sull’estetica facciale.

Le caratteristiche estetiche dei tessuti molli del paziente rappresentano un fattore guida di fondamentale importanza per la decisione estrattiva. Tale fattore deve essere integrato dall’entità della discrepanza e dalla tipologia facciale.
Ma allora quando è ancora conveniente estrarre? Sicuramente in presenza di pazienti biprotrusi o con profilo labiale molto avanzato, le estrazioni rappresentano ancora il gold standard.
La qualità dei tessuti molli riveste notevole importanza:

  • le labbra seguono gli incisivi nel loro arretramento: labbra spesse si adattano bene a questi cambiamenti;
  • le labbra sottili invece, a parità di spostamento dentale, possono causare appiattimento del profilo (fig. 26).
Figg. 26a e 26b Effetto delle estrazioni sul profilo facciale: estraendo andiamo ad influire sul ruolo che le labbra ricoprono nel delineare il profilo rendendolo meno protruso.
Figg. 26a e 26b Effetto delle estrazioni sul profilo facciale: estraendo andiamo ad influire sul ruolo che le labbra ricoprono nel delineare il profilo rendendolo meno protruso.

Uno dei sistemi per risolvere l’affollamento, oltre all’espansione, allo stripping e alla vestibolarizzazione degli incisivi ed alle estrazioni, è rappresentato dalla distalizzazione.
Poiché nella nostra attività clinica abbiamo potuto verificare come un sistema distalizzante quale la trazione extraorale sia inutilizzabile per la compliance dei pazienti stessi, siamo passati ad altri sistemi. Riteniamo comunque che esistano dei problemi di tempistica del trattamento e di mantenimento della distalizzazione ottenuta.

Terapia delle Classi I scheletriche con spaziature delle arcate associate o meno ad agenesia
In presenza di soggetti con agenesie o elementi dentari mancanti, il classico schema (età del paziente, tipologia facciale ed estetica dei tessuti molli) può essere fuorviante, in quanto, a nostro avviso, subentrano altri elementi decisionali di maggiore rilevanza. Innanzitutto è doveroso dire che bisognerebbe valutare di caso in caso le varie strategie terapeutiche, data la molteplicità delle situazioni cliniche cui ci si può trovare di fronte; detto ciò un distinguo fondamentale va fatto tra il settore anteriore e quello posteriore: la letteratura (17, 18) ci ha ampiamente dimostrato come una soluzione implantoprotesica dei settori frontali non dia garanzia del mantenimento del risultato estetico a distanza di anni, col perenne rischio di infraocclusione degli elementi in esame e la conseguente comparsa di inestetismi. Nel caso in cui la mancanza degli elementi sia simmetrica (agenesia dei laterali), è consigliato chiudere gli spazi, trasformando con i dovuti accorgimenti il canino in laterale e il primo premolare in canino; se la spaziatura è asimmetrica, la situazione si complica, non è possibile dare una soluzione univoca e diventa ancora più importante valutare caso per caso. Per quanto riguarda i settori posteriori, la soluzione implantare trova sicuramente maggior riscontro. Ovviamente l’età del paziente gioca un ruolo fondamentale, soprattutto se abbiamo scelto una terapia con impianti; in tal caso, in attesa del momento opportuno, possono essere trovate soluzioni protesiche quali Maryland o similari.
Infine, un altro elemento che può essere d’aiuto durante la diagnosi è la valutazione dell’angolo intermascellare: in un soggetto brachifacciale con un angolo intermascellare maggiormente chiuso rispetto ai valori medi, la chiusura dello spazio potrebbe essere necessariamente associata ad un peggioramento estetico, in quanto si andrebbe ad appiattire ulteriormente il profilo, cosa che invece non si riscontrerebbe in un soggetto iperdivergente con angolo aperto (fig. 27).

Figg. 27a e 27b Sorriso di un paziente con agenesia di 1.2 e 2.2 in cui sono stati aperti con un trattamento ortodontico gli spazi per una successiva riabilitazione implantoprotesica.
Figg. 27a e 27b Sorriso di un paziente con agenesia di 1.2 e 2.2 in cui sono stati aperti con un trattamento ortodontico gli spazi per una successiva riabilitazione implantoprotesica.
Figg. 27c e 27d Sorriso di un paziente con agenesia di 1.2 e 2.2 in cui sono stati chiusi con un trattamento ortodontico gli spazi e con coronoplastica è stato trasformato il canino in laterale ed il premolare in canino.
Figg. 27c e 27d Sorriso di un paziente con agenesia di 1.2 e 2.2 in cui sono stati chiusi con un trattamento ortodontico gli spazi e con coronoplastica è stato trasformato il canino in laterale ed il premolare in canino.

Terapia delle Classi I scheletriche con problematica verticale
Nel paziente con problematiche verticali è necessario, come di consueto, valutare in quale fase di crescita il paziente stesso si trovi.
Nel paziente in crescita fondamentale è identificare il momento della crescita e la tendenza rotazionale della crescita stessa.
Il nostro orientamento clinico prevede di considerare attentamente il tipo di crescita per evitare di curare troppo precocemente dei pazienti in cui un tipo di crescita non favorevole (verticale) possa ripresentarsi dopo la correzione della malocclusione .
I dispositivi dai noi utilizzati sono differenziati a seconda della tipologia facciale del paziente.
Nei soggetti ipodivergenti la nostra scelta prevede di utilizzare apparecchiature mobili scaricate posteriormente per favore l’estrusione degli elementi dentali posteriori. Nei pazienti iperdivergenti non utilizziamo apparecchiature mobili per non peggiorare la verticalità del soggetto stesso.
Nei pazienti adulti con problematiche verticali, il nostro range terapeutico è limitato e non si può pensare di trasformare in modo radicale la verticalità di un soggetto se non mediante un intervento di chirurgia maxillofacciale.
Il nostro iter terapeutico ritiene introdurre una qualche ipercorrezzione nei casi di morso profondo e morso aperto. Questo processo comincia con il posizionamento inziale dei bracket. I bracket sui denti anteriori possono essere posizionati 0,5 mm più gengivalmente nei casi di morso aperto e 0,5 mm più incisalmente nei casi di morso profondo.
Nei casi a basso angolo il livellamento della curva di Spee con fili rettangolari d’acciaio piatti porta effettivamente ad una apertura del morso. Nei casi in cui non si ottenga l’apertura del morso desiderata ricorriamo a fili con curve anti Spee di apertura del morso.
In particolar modo nei soggetti con dimensione verticale diminuita utilizziamo alcuni accorgimenti tecnici:

  • non posizionare bracket sui secondi molari superiori ed inferiori;
  • uso dello slot 0.022 e archi in acciaio;
  • utilizzo di bite turbos o rialzi occlusali anteriori;
  • impiego talvolta, in alcune fasi di trattamento, di archi anti Spee;
  • elastici interarcata lunghi;
  • associare, oltre alla consueta contenzione fissa linguale, una contenzione tipo bite-plate.

I casi ad alto angolo con tendenza al morso aperto anteriore devono essere gestiti con grande attenzione. Il paziente con verticalità accentuata rappresenta una grande sfida per l’ortodontista e richiede talvolta estrazioni dei primi premolari; inoltre la presenza di abitudini viziate in pazienti anche di età adulta non sempre viene risolta completamente e ciò complica la stabilità della risoluzione dell’open bite.
In particolar modo nei soggetti con dimensione verticale diminuita utilizziamo alcuni accorgimenti tecnici:

  • non posizionare dei bracket sui secondi molari superiori ed inferiori;
  • uso dello slot 0.022 e archi in acciaio;
  • non utilizzare bite turbos o rialzi occlusali anteriori;
  • impiego di elastici interarcata corti;
  • impiego di elastici verticali anteriori;
  • impiego di ancoraggi scheletrici posteriori per favorire una intrusione dei settori posteriori;
  • associare, oltre alla consueta contenzione fissa linguale, una contenzione tipo posizionatore. Se si utilizzano apparecchi di contenzione superiore convenzionali può essere praticato un piccolo foro sulla superficie palatina dell’acrilico per aiutare il posizionamento della lingua.

L’impiego dei TAD, nelle risoluzione delle problematiche verticali dopo una prima fase di grande entusiasmo a seguito dell’esperienza asiatica, aveva trovato alcune difficoltà, superate però del tutto da una nuova rinascita e riscoperta in territorio Statunitense; noi preferiamo utilizzarli prevalentemente in casi di inclinazione del piano occlusale e non per il controllo dei rapporti antero posteriori, sia nei pazienti in crescita che negli adulti.
Stiamo testando un nuovo tipo di TAD che ci soddisfi compiutamente per quanto riguarda invasività e facilità di uso.

Risultati

Dall’unione della nostra esperienza clinica quotidiana e grazie al supporto di articoli presenti in letteratura, è stato possibile mettere a punto un protocollo diagnostico e terapeutico per la gestione delle Classi I scheletriche in modo tale da poter affrontare con serenità ed in maniera organizzata tale tipologia di malocclusione che costituisce la maggioranza dei pazienti presenti nella nostra attività ortodontica.

Conclusioni

Con il presente articolo abbiamo voluto indicare alcuni punti fondamentali che ci consentano di trattare in modo corretto i pazienti in Classe I scheletrica.
Più precisamente riteniamo che i fattori da tenere in considerazione siano:

  • età del paziente;
  • tipologia facciale del paziente;
  • caratteristiche estetiche dei tessuti molli.

Riteniamo che un trattamento individualizzato che tenga in considerazione le caratteristiche individuali di ciascun paziente possa rappresentare la chiave di volta per una terapia di successo. ●

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 Zachrisson BU. Integrating Space Closure and Esthetic Dentistry in Patients with Missing Maxillary Lateral Incisors Further Improvements. Journal Of Clinical Orthodontics 2007;41(9):563-73.
To cite: Doctor Os • novembre-dicembre 2015 • XXVI 09
Autore: Alessandra Lucchese, Enrico Gherlone
Istituzione: Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Presidente: Prof. E. Gherlone. Cattedra di Ortodonzia, Titolare: professoressa A. Lucchese IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano, Dipartimento di Odontoiatria, Direttore: professor E. Gherlone