Nuovi approcci mini invasivi nel mantenimento del paziente ortodontico

L'ortodonzia oggi assume sempre più un ruolo interdisciplinare dove molti professionisti si incontrano per programmare e realizzare piani di trattamento spesso molto impegnativi e complessi. Tutto ciò si configura come un vero e proprio lavoro di squadra, richiede una precisa definizione di ruoli e di competenze con un’approfondita padronanza del settore da parte di ciascun operatore.
In questo caso clinico si vuole presentare un approccio mini invasivo e innovativo ai complessi problemi di igiene orale che sempre si accompagnano alla terapia ortodontica, sia rimovibile, sia fissa.
Nell’ambito del trattamento ortodontico, l’igienista dentale partecipa a pieno titolo a tutte le fasi di mantenimento dello stato di salute della bocca del paziente.
Sappiamo che la presenza di un apparecchio ortodontico fisso induce delle modificazioni nell’ecosistema orale rendendo più difficoltosa la detersione dei denti, favorendo l’accumulo di placca intorno agli attacchi e creando nicchie ritentive che favoriscono la colonizzazione batterica, in particolar modo si nota un aumento di colonie dello Streptococco Mutans, che è universalmente considerato il principale fattore eziologico della carie (1).
Questo è un tema di assoluta attualità per la grande diffusione dell’ortodonzia clinica che interessa sempre più categorie di pazienti, per l’elevata cariogenicità di alcuni giovani pazienti, per i danni parodontali di varia gravità che possono affliggere i più adulti. Il paziente portatore di apparecchio ortodontico necessita non solo di una maggiore assistenza professionale, ma anche di istruzioni precise per l’igiene orale domiciliare che deve essere continua e rigorosa, deve inoltre seguire un programma di mantenimento organizzato secondo il livello di rischio.
Attualmente la ricerca scientifica e tecnologica ha individuato nuovi strumenti e nuovi presidi che sono d’aiuto agli igienisti dentali nell’ottimizzazione dei loro interventi.
Sicuramente una vera e propria rivoluzione è stata l’introduzione della polvere di glicina in igiene orale per migliorare la rimozione del biofilm batterico (2).
Le procedure di scaling e root planing e l’uso troppo frequente di polvere di bicarbonato possono lasciare sulla superficie di denti e impianti irregolarità che determinano un aumento di ritenzione di placca batterica (3).
Si rende quindi necessario l’utilizzo di procedure che consentano di raggiungere in modo agevole ogni area esposta all’azione dei batteri e che permettano di ottenere superfici lisce e regolari senza asportare troppo tessuto dentale. Da questo punto di vista, il paziente ortodontico presenta un aumento delle superfici ritentive e quindi si pone la necessità di protocolli operativi mirati (4).

La glicina
La glicina è un amminoacido (AA) non essenziale. Oltre ad essere utile nella mediazione di processi come la prevenzione degli attacchi epilettici e la sintesi degli amminoacidi, in campo odontoiatrico è stata introdotta per queste sue caratteristiche:

• è un composto organico idrosolubile che non lascia residui;
• è adatta anche per i pazienti con diete iposodiche, in questi casi l’utilizzo dell’air polishing con polvere di bicarbonato deve essere limitato al minimo, se non del tutto evitato.

Ortodonzia
Nei casi ortodontici, la polvere di glicina può essere utilizzata in diverse situazioni, per esempio nella rimozione del biofilm batterico prima dell’applicazione dei bracket.
Prima del posizionamento di un apparecchio ortodontico, sia mobile che fisso, è necessario verificare il grado di igiene orale del paziente in modo da stabilire un equilibrio microbiologico favorevole al mantenimento della salute orale. È indispensabile quindi procedere con una seduta di igiene orale prima della terapia ortodontica. Nel caso in cui siano presenti solo residui molli si può procedere attraverso l’uso della polvere di glicina per effettuare il deplaquing. Il vantaggio consiste nel maggior potere di detersione del getto senza aggressione dei tessuti molli e nell’uso anche sotto gengiva (5).

Rimozione della placca durante le sedute di igiene
Effettuare una seduta di igiene orale professionale su un portatore di apparecchio ortodontico fisso non è semplice e spesso il paziente non riesce a mantenere un adeguato controllo di placca poiché i manufatti interferiscono con l’accesso alla superficie dei denti. Rimuovere i residui di placca da quelle superfici del dente che si trovano tra l’attacco e il margine gengivale oppure in prossimità degli attacchi non è semplice neanche per l’igienista dentale.
Spesso ci si trova ad operare in spazi estremamente ridotti dove gli strumenti faticano ad arrivare. Il deplaquing effettuato con la glicina non solo ci permette di rimuovere la placca ed eventuali residui di pellicola acquisita dall’attacco e dallo smalto ma ci permette, a differenza dell’air flow con bicarbonato, di indirizzare il getto sotto il margine gengivale senza aggredire i tessuti molli con estrema facilità operativa, semplificando il lavoro professionale (4, 6).
L’air polishing con glicina ci permette di detergere in prossimità delle bande e negli spazi interdentali e interpapillari (1).
Questa operazione rende gradevole l’intervento anche al paziente, essendo assolutamente indolore e gradevole al gusto.

MATERIALI E METODI

L’obiettivo di ogni trattamento professionale, sopratutto nel caso di pazienti ortodontici, è quello di motivare i pazienti ad avere un’accurata igiene orale domiciliare. Sia in caso di bambini che in caso di adulti, è importante trasmettere al paziente le informazioni inerenti le tecniche e le istruzioni adeguate così da far loro acquisire buone abitudini di mantenimento della salute orale che porteranno con loro nell’arco della vita.
Per prevenire la comparsa di problematiche legate all’accumulo di placca batterica, il nostro protocollo operativo di igiene professionale su pazienti ortodontici prevede richiami molto ravvicinati concomitanti con il controllo ortodontico. Solitamente l’ortodonzista vede il paziente ogni 30/40 giorni per cambiare gli elastici ortodontici, rimettere i fili, aumentare o diminuire le forze agenti. Questa tempistica è dettata dall’esaurirsi delle forze applicate sui fili ortodontici o sugli elastici che smettono di agire e di compiere il proprio lavoro.
Il paziente quindi viene programmato in appuntamento ogni 40 giorni circa sia con l’ortodonzista che con l’igienista dentale per procedere con la seduta di deplaquing. L’appuntamento prevede un tempo di 30 minuti dove, oltre ad un rinforzo motivazionale atto a potenziare l’uso di quegli strumenti domiciliari che lo necessitano, si esegue la rimozione della placca batterica, deplaquing, attraverso l’utilizzo del getto di polvere di glicina Mectron Glycine Powder, formata da particelle molto piccole (<63 µm). In questo modo si potranno raggiungere facilmente tutte le aree intorno ai manufatti ortodontici e la superficie dei denti, senza aggredire smalto e gengive.
Le sedute di richiamo, sia durante il trattamento ortodontico che durante tutta la vita, andranno personalizzate sui bisogni e le necessità del paziente.

Caso clinico
Bambina di anni 11 si presenta in visita con l’ortodonzista all’inizio dell’anno 2014.
La paziente aveva già un apparecchio ortodontico applicato in un altro studio, dovendo però cambiare città per problematiche lavorative dei genitori ha deciso di cambiare odontoiatra.
La paziente dichiara di aver eseguito l’igiene orale circa un anno e mezzo fa.
È presente notevole infiammazione gengivale generalizzata con presenza di placca e tartaro soprattutto intorno ai bracket ortodontici (fig. 1a).

È stata dunque consigliata una visita dall’igienista dentale per intraprendere un percorso sia di motivazione che di trattamenti professionali.
La paziente giugnge a noi e riferisce di usare solo spazzolino manuale due o tre volte al giorno in modo un po’ sommario.
La seduta inizia con la documentazione fotografica per aiutare la bambina e i genitori a visualizzare meglio la situazione del cavo orale e in futuro valutare i miglioramenti ottenuti.
Durante la fase di motivazione si utilizza il rivelatore di placca trifasico GC Tri Plack ID Gel che riesce a dare una nuova visione in prospettiva del biofilm: permette di individuare la placca e differenziarla tramite colori, mette in evidenza sia la placca batterica giovane, che si colorerà di rosso/rosa, sia quella matura, che si colorerà di blu/viola, sia infine quella acidogena, che apparirà di colore azzurro.

Come evidenziato in figura 1b, tutta la superficie vestibolare e interprossimale è ricoperta di placca e tartaro compresi i bracket, gli elastici e i fili ortodontici.
Dopo aver applicato il rivelatore di placca (figg. 2a e 2b) attraverso la differenziazione delle colorazioni, abbiamo spiegato sia alla piccola paziente che ai genitori come la presenza di abbondante placca acidogena intorno al colletto del dente e intorno ai bracket ortodontici rappresenti un fattore di rischio per lo sviluppo di carie.

Dopo aver messo in evidenza quanto il lavoro domiciliare svolto fino ad ora sia stato poco accurato, motiviamo la paziente consigliando l’uso dello spazzolino sonico: con la sua azione fluidodinamica indirizza le bolle di saliva e di acqua contro la placca disgregandola e rimuovendola anche in spazi più difficili come i bracket e i fili ortodontici. Consigliamo la testina da bambini che essendo più piccola e sottile riesce ad arrivare in spazi più complessi da pulire. Per la detersione degli spazi interdentali invece può essere indicato l’uso degli scovolini in gomma, sottili e delicati, per rimuovere la placca e contemporaneamente massaggiare e tonificare i margini gengivali. Inoltre, per contrastare l’azione demineralizzante dei batteri acidogeni, si consiglia l’utilizzo di un dentifricio a base di idrossiapatite.
Dopo la motivazione, iniziamo il deplaquing passando l’air flow con polvere di glicina per rimuovere e detossificare tutte le superfici contaminate dalla placca. Il getto poco aggressivo di polvere e acqua permette di lavorare in tutta sicurezza anche sui bambini, dirigendo il getto sia vicino ai margini gengivali sia intorno ai bracket che presentano numerose superfici ritentive.
La figura 3a mostra come la placca sia stata rimossa da tutte le superfici, in particolar modo nelle zone più difficili intorno al filo e ai bracket ortodontici.

La paziente viene quindi inquadrata all’interno del protocollo di mantenimento ortodontico: ogni volta che si reca in studio per il controllo con l’ortodonzista, viene vista e monitorata anche dall’igienista dentale. A distanza di mesi vediamo il notevole miglioramento della paziente e la buona compliance domiciliare (fig. 3b).

Questo tipo di approccio permette di mantenere costantemente sotto controllo la contaminazione batterica limitando il rischio di sviluppo di carie e infiammazione gengivale, sorpassando la difficoltà oggettiva riscontrata dalla presenza dei manufatti ortodontici.

DISCUSSIONE

L’ormai frequente approccio quotidiano sui complessi problemi di igiene orale che si accompagnano alla terapia ortodontica è divenuto un tema di primaria importanza.
Ogni giorno vediamo diverse tipologie di pazienti con problematiche e situazioni differenti ma con un punto di arrivo comune, la difficoltà nel mantenimento della propria salute orale.
Per aumentare la compliance del paziente e per ridurre la risposta infiammatoria causata dalla presenza di biofilm batterico abbiamo applicato un protocollo di deplaquing mensile unito a un rinforzo motivazionale che ha dimostrato la sua efficacia in questo caso clinico per la terapia di supporto del paziente ortodontico che per le caratteristiche dei manufatti presenti ha delle difficoltà oggettive nel mantenimento quotidiano.
Il moderno approccio mini invasivo ci orienta nell’uso della polvere di glicina per la sua efficacia nella rimozione del biofilm senza aggredire le superfici dentali e i tessuti, al contrario di altri strumenti che, se usati troppo frequentemente, creano rugosità superficiale aumentando l’adesione batterica e la creazione di nicchie ritentive.

CONCLUSIONI

Il caso presentato sottolinea la possibilità di applicare questo protocollo di mantenimento specifico a tutti i pazienti ortodontici, ovvero quello di creare dei follow up molto ravvicinati in concomitanza con le visite periodiche dall’ortodonzista così da valutare e monitorare la situazione e la compliance del paziente.
In seguito ai miglioramenti nell’igiene domiciliare, i richiami diverranno più distanti nel tempo. Questo protocollo ha ottenuto risultati molto soddisfacenti sia nella prevenzione dei fattori di rischio, sia nella fidelizzazione alle corrette metodiche e abitudini di igiene domiciliare.