Posizionamento di un impianto singolo a carico immediato: case report

INTRODUZIONE

La perdita di uno o più elementi dentali nella regione anteriore determina un deficit funzionale ed estetico, percepito dal paziente come fattore negativo per la vita relazionale. Questa evoluzione culturale induce i clinici a proporre soluzioni che rispondano a questa esigenza. Per questa ragione si sono sviluppate tecniche implanto-protesiche in grado di garantire un’estetica immediata. La riabilitazione precoce mediante carico immediato e l’ottenimento di un’adeguata forma e funzione dentale e dei tessuti di supporto, sono elementi chiave per poter perseguire il risultato finale desiderato. In letteratura sono molteplici le definizioni inerenti al carico immediato degli impianti dentali. Nel 2006 Wang et al. hanno dato una definizione di carico immediato riferendosi ad una tecnica in cui l’impianto protesizzato è sottoposto a carico occlusale funzionale entro 48 ore dall’ inserimento. I fattori che indirizzano la scelta per un intervento di implantologia a carico immediato sono diversi e la variabile determinante per il successo è il raggiungimento della stabilità primaria. La trasmissione di sollecitazioni dopo il posizionamento dell’impianto può portare a perdita di osso crestale e al mancato raggiungimento dell’osteointegrazione, risulta quindi importante mantenere almeno 1 mm di osso vestibolare. È stato dimostrato che gli impianti inseriti con un torque maggiore di 30-35 N/cm si associano a una maggiore percentuale di successo del carico immediato. L’esame radiografico e l’esame obiettivo iniziali sono elementi imprescindibili per una corretta progettazione del piano riabilitativo e dell’emergenza protesica. La sua morfologia risulta quindi determinante per il condizionamento dei tessuti molli durante il processo di guarigione. Si è scelto di eseguire solo una protesizzazione estetica e non funzionale per evitare carichi occlusali che potrebbero inficiare l’osteointegrazione. Quando parliamo di impianti ad estetica immediata questi dovranno essere privi di contatti; in particolare sia nel settore anteriore che posteriore si evitano sia i contatti occlusali che le guide incisive e di lateralità.

SCOPO DEL LAVORO

L’obiettivo di questo case report è la descrizione delle fasi procedurali che portano all’esecuzione di un carico immediato su impianto singolo posizionato in zona estetica, sfruttando la tecnica della trasposizione vestibolare di mucosa cheratinizzata, valutando il risultato clinico ed il follow-up a 3 anni.

MATERIALI E METODI

La paziente di sesso femminile, di 22 anni, si è presentata presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele (Dir. Prof. Enrico Gherlone) nel novembre 2020, a seguito della perdita dell’elemento 2.2 dovuta a lesione periapicale e frattura dell’elemento, ed è stata sottoposta ad attenta valutazione anamnestica patologica remota, esame radiografico e obiettivo (fig. 1).

La paziente viene sottoposta a un trattamento di igiene orale professionale, si programma quindi l’intervento di chirurgia implantare con procedura di carico immediato non funzionale successiva.
Dopo la preparazione del paziente, è stato eseguito uno sciacquo con clorexidina e iodopovidone. L’intervento implantare prevede anestesia locale con infiltrazione di articaina 1:100.000. Al fine di trasporre parte della mucosa cheratinizzata crestale palatale, si esegue un’incisione intrasulculare degli elementi contigui congiungendoli con un’incisione che si estende palatalmente. Si procede con una chirurgia tipo flapless. Segue la preparazione del sito implantare ed il posizionamento della fixture (fig. 2, 3).

Al fine di ottenere una maggiore stabilità si decide di sottopreparare il sito orizzontalmente, e di sovrapreparare verticalmente, per ottenere un torque di inserzione di 35 N verificando l’asse di inserzione dell’impianto mediante la protesi provvisoria.
Si procede al posizionamento dell’abutment provvisorio, previo isolamento con diga di gomma, si procede al carico immediato utilizzando resina duale per la procedura di ribasatura diretta del provvisorio. Seguendo le più recenti indicazioni, si crea una morfologia cervicale del provvisorio atta al sostegno del tessuto vestibolare cheratinizzato utilizzando una resina composita; segue un’attenta lucidatura. In questo modo si creano i presupposti per una guarigione stabile ed estetica del sito trattato. La stabilizzazione dei tessuti molli viene ottenuta tramite punti singoli con Vicryl 4/0. La protesi provvisoria immediata avvitata è stata consegnata subito dopo l’intervento senza contatti occlusali e di protrusiva. Vengono fornite al paziente le istruzioni postoperatorie e prescritti farmaci: 1 g di amoxicillina ogni 12 h per 6 giorni; ibuprofene 600mg, al bisogno, nei giorni successivi all’intervento; sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0.20% tre volte al giorno per la settimana successiva all’intervento chirurgico. Dopo 10 giorni sono state rimosse le suture. Sei mesi dopo l’intervento, è stata ottenuta la guarigione dei tessuti e l’osteointegrazione dell’impianto, ed è stata effettuata la protesizzazione definitiva con corona singola avvitata sulla fixture implantare in metallo-ceramica; è stato inoltre effettuato il carico occlusale-funzionale corretto (fig. 4).

RISULTATI

Grazie al raggiungimento di una corretta stabilità primaria, alla trasposizione del tessuto cheratinizzato vestibolare, alla fixture implantare e alla corretta gestione del carico immediato è stato possibile unire estetica e funzione ottenendo un risultato ottimale sia per il clinico che per la paziente con una riduzione dei tempi e delle sedute operatorie.

CONCLUSIONI

La realizzazione di un carico immediato estetico a seguito del posizionamento implantare in area estetica risulta essere vantaggiosa. È fondamentale un’attenta valutazione iniziale, sia da un punto di vista chirurgico che protesico, valutando qualità/quantità ossea e tissutale residue. Le modalità con cui si eseguono queste tecniche incidono sulla possibilità di avere complicanze nel trattamento; pertanto, necessitano di una buona programmazione e di una curva di apprendimento adeguata. L’estetica e il rispetto dei tessuti duri e molli residui sono le indicazioni più importanti nelle riabilitazioni implantari immediate. La risposta dei tessuti molli è stata molto favorevole grazie alla presenza di una corona provvisoria per tutta la fase di guarigione, che ha permesso il rimodellamento della papilla interdentale e della gengiva aderente. Pertanto, ogni volta che ci si approccia ad una riabilitazione in zona estetica è fondamentale un’accurata pianificazione pre-chirurgica, tenendo presente durante il processo decisionale tutte le alternative possibili, valutandone rischi e benefici. Tale procedura, se correttamente eseguita, risulta essere la terapia d’elezione al fine di ridurre i tempi di trattamento e migliorare il risultato estetico ottenendo una maggior compliance del paziente.