Il posizionamento ‘ragionato’ dei brackets in tecnica straight-wire in 3 steps

The 'planned' positioning of the brackets in straight-wire technique in 3 steps

tecnica straight-wire
Scopo del lavoro: Lo scopo di questo articolo è di pianificare il posizionamento dei brackets in tecnica straight-wire in 3 steps, seguendo obiettivi gnatologici, per ottenere allineamento-livellamento-guide anteriori ottimali fin dal primo bondaggio. La tecnica straight-wire, introdotta nel 1972 dal dottor Andrews, ha avuto il grande merito di semplificare il trattamento ortodontico con la progettazione di brackets interamente programmati nei 3 piani dello spazio (tip, torque, in-out). In tal modo il clinico poteva ottenere allineamento e occlusione dei denti ideali usando archi privi di pieghe. Il punto debole di questo metodo è nel posizionamento, non così semplice come presentato, e questo obbliga il clinico a riposizionamenti/pieghe dell’arco per ottenere un buon risultato vanificando i vantaggi dell’arco dritto. Per ottenere il massimo dalle informazioni inserite negli attacchi straight-wire è necessaria una grande precisione nel posizionamento. Prendendo come riferimento gli obiettivi gnatologici si propone una tecnica in 3 steps che, dallo studio dei modelli alla preparazione di un bondaggio indiretto con posizionatore e successivo trasferimento sul paziente, consenta di ottenere dal primo bondaggio il posizionamento corretto di ogni dente nei 3 piani dello spazio. Tutto questo perché abbiamo iniziato con la fine in mente.

La tecnica straight-wire, introdotta nel 1972 dal dottor Andrews (1), ha avuto il grande merito di semplificare il trattamento ortodontico con la progettazione di brackets interamente programmati nei 3 piani dello spazio (tip, torque, in-out).

In tal modo il clinico poteva ottenere allineamento e occlusione dei denti ideali usando archi privi di pieghe. Unica attenzione richiesta era il posizionamento del centro dello slot in una zona precisa al centro della corona clinica, il punto FA, da realizzare ad occhio sia in tecnica diretta che indiretta.

Da quel momento la tecnica straight-wire ha incontrato un ampio consenso nel mondo ortodontico, diffondendosi e ampliando l’offerta con altre prescrizioni. Attualmente possiamo affermare che rappresenta la tecnica più usata nel mondo.
Nel tempo si è arrivati alla consapevolezza che il ‘punto debole’ della tecnica è proprio il posizionamento, non così semplice come presentato, e questo obbliga il clinico a riposizionamenti/pieghe dell’arco per ottenere un buon risultato vanificando i vantaggi dell’arco dritto (2, 6).

L’ideale sarebbe posizionare i brackets in modo preciso seguendo obiettivi gnatologici, per ottenere allineamento-livellamento-guide anteriori ottimali fin dal primo bondaggio. Un buon riferimento può essere rappresentato dai criteri proposti dalla American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD) (7, 11).

Prendendo questi riferimenti come obiettivo è stata proposta una ‘tabella di posizionamento customizzato dei brackets’ che, insieme al bondaggio indiretto con l’ausilio del posizionatore FAQ.FIX® brevettato dal dottor Edoardo Marchese, poteva fornire al clinico una metodica semplice e ripetibile (12, 13).

Si descrive ora un’evoluzione di questa metodica, ulteriormente semplificata, con la proposta di un nuovo posizionatore FAQ.FIX® Revolution, nato dalla collaborazione del dottor Edoardo Marchese con il professor Vincenzo Quinzi, e una pianificazione del bondaggio in 3 steps.

Il caso clinico presentato è stato trattato con una pianificazione in 3 steps:

  1. studio dei modelli per identificare il punto slot per ogni dente secondo obiettivi gnatologici, tracciando dei riferimenti sugli stessi;
  2. preparazione di un bondaggio indiretto guidato dai riferimenti tracciati usando il posizionatore e realizzando poi una mascherina di trasferimento;
  3. trasferimento del bondaggio indiretto sul paziente.

Caso clinico

Valutazione clinica: I classe molare e canina; affollamento in entrambe le arcate, più grave nell’inferiore, con linea mediana inferiore deviata a sinistra e morso a forbice di 24 (fig. 1, 5). Nella valutazione del montaggio dei modelli in relazione centrica si registra il primo contatto occlusale (fig. 9-10 cerchio blu) e si apprezza la centratura delle linee mediane (Fig. 6). In conclusione, si osserva una lieve discrepanza tra CO (occlusione abituale, fig. 1, 5) e CR (occlusione in relazione centrica del giorno, fig. 6, 10).

Piano di trattamento: allineamento e livellamento con brackets straight-wire prescrizione Roth e stripping in arcata inferiore da 36 a 46.

Step 1.
Progetto

Lo studio dei modelli (fig. 9, 10) ha consentito di pianificare le altezze del punto slot di tutti i denti secondo obiettivi gnatologici, per ottenere l’allineamento e le guide corrette.
Questi valori consentiranno di ottenere rapporti intra/inter arcata corretti dal primo bondaggio, livellando anche la curva di Spee.
In tal modo, iniziando con la fine in mente, si riducono drasticamente i riposizionamenti e/o le pieghe sul filo da errore di posizionamento, riducendo quindi i tempi di trattamento.
Si tracciano sul modello i riferimenti seguendo la tabella di posizionamento, tracciando il FACC (asse lungo della corona clinica) e, non necessario usando il posizionatore, la linea dello slot (fig. 11).

Fig. 11 – Modello con riferimenti tracciati.
Denti1234567
Arcata Sup
54,554,543,53
Arcata Inf
445443,53,5

Tab. 1 - Tabella di posizionamento

Step 2.
Preparazione del bondaggio indiretto e realizzazione delle mascherine di trasferimento

Si posizionano i brackets sul modello (fig. 12). Questo posizionatore è regolabile in altezza con il cacciavite in dotazione ed è presentato in soli 2 modelli, uno a bordo piatto per i denti cuspidati (fig. 13) e l’altro con un rialzo (per denti a bordo piatto, fig. 14).

In tal modo si avrà sempre un contatto puntiforme tra il dente e il posizionatore, aumentando la precisione. In figura 15 si evidenzia la scala millimetrata sul fronte del posizionatore, con regolazioni da 1 mm a sinistra e 0,5 mm a destra. Si regola con il cacciavite in dotazione (fig. 16).

Fig. 16 Regolabile con il cacciavite in dotazione.

Prima di eseguire il bondaggio sul modello isolare lo stesso con un isolante idrosolubile per consentire il distacco dei brackets (fig. 17).

Fig. 17 Applicazione sul modello di un isolante idrosolubile.
Per centrare l’asse lungo del bracket su FACC tracciato sul modello si consiglia di evidenziare il centro della base – occlusale e gengivale – usando un pennarello rosso sottile indelebile, e sovrapporre questi punti al FACC tracciato (fig. 18, 19).

Dopo aver rimosso gli eccessi del composito ortodontico usare il posizionatore per ottenere la massima precisione del posizionamento verticale del bracket e polimerizzare (fig. 20, 21).

Il risultato finale è evidente in figura 22.
Una volta terminato il bondaggio si applica cera ortodontica sul lato gengivale dei brackets per evitare sottosquadri (fig. 23, 24).

Fig. 23 Bondaggio terminato.
Fig. 24 Applicazione di cera ortodontica sul lato gengivale dei brackets

Il bondaggio indiretto potrà essere preparato in studio in modo semplice ed economico, usando un silicone per registrazione occlusale (fig. 25, 27). Separare in sezioni per facilitarne il trasferimento.

In alternativa potrà essere realizzato da laboratori qualificati, ma sempre secondo la prescrizione del clinico.

Step 3.
Trasferimento su paziente del bondaggio indiretto.

Il bondaggio indiretto viene trasferito sul paziente, previa mordenzatura, utilizzando una goccia di composito fluido da applicare su ogni base per riempire eventuali mancanze di composito ortodontico (fig. 28, 30). Si trasferisce poi sul paziente polimerizzando ogni bracket. Al termine si rimuovono le sezioni delle mascherine (fig. 31, 33).

Fig. 31 Trasferimento sul paziente del bondaggio indiretto
Fig. 32 Trasferimento sul paziente del bondaggio indiretto
Fig. 33 Trasferimento sul paziente del bondaggio indiretto

Questa modalità consente di trasferire il bondaggio pianificato direttamente sul paziente in modo preciso, semplice e veloce. Bondaggio arcata inferiore + stripping da 36 a 26 con manipolo sonico e arco NiTi 014 (fig. 34, 40).

Progress

Centrata linea mediana inferiore e risolto affollamento inferiore, sempre con arco Niti 014 (fig. 41, 44). Bondaggio arcata superiore. Arco Niti 014 (fig. 45, 49).

Progress

Si sale progressivamente con la sezione degli archi.
In tecnica straght-wire ci sono 2 momenti in cui si rivaluta il posizionamento:
dopo l’allineamento e livellamento iniziale, solitamente dopo che un arco NiTi 019×025 ha espresso le sue informazioni negli slot;
prima di terminare il caso valutando l’allineamento, il livellamento e le guide.
Tutto ciò perché si assume che il posizionamento iniziale possa avere avuto qualche imprecisione.
In questo caso, grazie allo studio del caso, al posizionamento preciso e al bondaggio indiretto, non è stato necessario effettuare alcun riposizionamento dopo il punto 1.
Dopo NiTi 019×025 quindi si inserisce Arco SS 019×025 Sup/Inf (fig. 50, 54).

L’esame clinico e delle foto consentono di valutare una I classe molare e canina con un buon allineamento e livellamento delle arcate.

Caso finito?

Uno degli obiettivi di ogni trattamento ortodontico dovrebbe essere anche quello di garantire, quando possibile, guide anteriori adeguate tali da consentire la disclusione posteriore nei movimenti eccentrici seguendo i principi della gnatologia, descritti da Dawson in poi.
Prima di terminare il trattamento si valutano sia le guide che l’allineamento e il livellamento per eventuali correzioni della posizione dei denti.

Guida incisiva (fig. 55-57)

Dall’analisi della guida incisiva l’unica interferenza riscontrata è il contatto del tip della cuspide di 43 con il bordo occlusale di 12 (fig. 58, cerchio giallo).

Fig. 58 Interferenza 12-43 in guida incisiva.

Guida canina destra

In guida canina destra non si evidenziano interferenze occlusali nei tragitti escursivi (fig. 59-61).

Guida canina sinistra (fig. 62-64)

Anche in guida canina sinistra non si evidenziano interferenze occlusali nei tragitti escursivi.
Allineamento e livellamento

Si valuta l’allineamento dei solchi occlusali e il livellamento delle creste marginali, che in questo caso sono giudicate corrette (Fig. 65, 68). Considerazioni sulla valutazione finale. Lo studio delle foto e dei modelli hanno evidenziato che l’unica posizione da correggere è l’interferenza di 12 in guida incisiva. Considerata la modesta entità dello spostamento, lo si potrà fare eseguendo una piccola piega intrusiva del 12 su un arco intrecciato.

Guide

È stato applicato un arco in acciaio rettangolare a fili intrecciati 021×025, a pieno spessore negli slot, con elastici di intercuspidazione e step intrusivo di 1 mm sul 12.
In figura 77 si evidenzia come la piega intrusiva su 12 ha rimosso l’interferenza in guida incisiva. La valutazione finale soddisfa i requisiti di occlusione statica e dinamica corretti. Si può procedere al debonding.

Rimossa interferenza in guida anteriore dopo arco acciaio 021x025 intrecciato e step intrusivo
Fig. 77 Rimossa interferenza in guida anteriore dopo arco acciaio 021×025 intrecciato e step intrusivo

RISULTATO FINALE

La classe molare e canina, l’allineamento e il livellamento delle arcate insieme alle guide anteriori risultano ottimali.

CONCLUSIONI

Il bondaggio diretto e ad occhio mostra numerosi limiti, come ampiamente riportato in letteratura, e obbliga il clinico a numerosi riposizionamenti e/o pieghe sull’arco per raggiungere un’occlusione ideale. Questo vale sia per colleghi esperti che principianti. Il caso clinico presentato ha dimostrato come i 3 steps (lo studio dei modelli, la preparazione del bondaggio indiretto ragionato con posizionatore e la realizzazione delle mascherine di trasferimento) hanno consentito di ottenere un allineamento e livellamento ideali dal primo bondaggio, riducendo a solo 1 riposizionamento il raggiungimento del risultato finale ideale. Questa metodica presenta anche il vantaggio di essere operatore indipendente. In conclusione, la tecnica proposta può essere considerata valida e alla portata di tutti, questo perché abbiamo iniziato “con la fine in mente”.

Bibliografia:
  1. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972; 62:296–309.
  2. Koo BC, Chung CH, Vanarsdall RL. Comparison of the accuracy of bracket placement between direct and indirect bonding techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Sep;116(3):346-51. doi: 10.1016/s0889-5406(99)70248-9. PMID: 10474109.
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  13. Marchese E, Pisacane S, d’Apuzzo F, Femiano F, Grassia V, Jamilian A, Perillo L. Customized bracket placement chart and indirect bonding using FAQ.FIX®: a technical note and a case report. Stomatological Dis Sci 2018;2:6.
Aim of the work:

The aim of this study is to plan the positioning of the brackets in straight-wire technique in 3 steps, following gnathological objectives, to obtain optimal alignment-leveling-guides from the first bonding. The straight-wire technique, introduced in 1972 by dr. Andrews, had the great merit of simplifying orthodontic treatment with the design of brackets entirely programmed in the 3 planes of the space (tip, torque, in-out). In this way the clinician could achieve ideal tooth alignment and occlusion from the start to finish with no archwire bends. The weak point of this method is in the bracket placement, which is not as simple as presented, and this forces the clinician to reposition/archwire bends to obtain a good result, nullifying the advantages of the straight-wire appliance. To get the most out of the information entered into the straight-wire attachments, great positioning accuracy is required. Taking the gnathological objectives as a reference, a 3-step technique is proposed which, from the study of the models to the preparation of an indirect bonding with positioner and subsequent transfer to the patient, allows to obtain the correct positioning of each tooth in the 3 plains of space. All of this because we started with the end in mind.