Reimpianto precoce e tardivo degli elementi dentari: revisione narrativa della letteratura

INTRODUZIONE

I traumi dento-alveolari solitamente sono dovuti a cadute, soprattutto nei bambini, ad alcuni sport di contatto come hockey su ghiaccio, calcio, rugby, ad incidenti stradali e aggressioni. I traumi dentali si verificano più frequentemente a casa, a scuola e nei centri sportivi. Le caratteristiche anatomiche che aumentano la probabilità di trauma dento-alveolare includono denti superiori sporgenti, overjet (oltre 3 mm), morso aperto anteriore, malocclusione (classe II), incompetenza labiale e respirazione orale (1).

I traumi dento-alveolari comprendono le lesioni causate da un impatto esterno sulle arcate dentali e sulle strutture circostanti. Queste lesioni vanno da una semplice contusione del dente alla sua lussazione totale dall’osso alveolare, chiamata avulsione. Di solito è necessaria una forza significativa affinché avvenga l’avulsione di un dente. L’avulsione si verifica quando l’intero dente viene completamente separato dal tessuto di supporto (alveolo e la gengiva) avviene dunque il distacco della membrana parodontale in due parti: una resta unita all’alveolo e l’altra alla radice (2).

Inoltre, l’avulsione è un tipo di trauma relativamente raro nella dentizione permanente. Si verifica frequentemente tra i 7 e i 14 anni, riguardando maggiormente gli incisivi centrali superiori (3). L’anamnesi dovrebbe includere la durata dell’avulsione del dente, il metodo di conservazione del dente avulso e riconoscere se il dente è deciduo o permanente.

L’esame obiettivo prevede la valutazione dell’alveolo del dente, eliminando eventuale materiale estraneo o frammenti di denti che rendono difficile il reimpianto. Inoltre, è necessario valutare le strutture circostanti al fine di individuare lesioni come lacerazioni, contusioni gengivali e fratture ossee.

Se non viene trovato un dente sospetto di avulsione, è necessario escludere l’aspirazione, il posizionamento gastrointestinale o l’intrusione (4,5). Le conseguenze immediate di tale evento traumatico sono un danno al legamento parodontale, un danno al cemento radicolare nella sua componente cellulare e una necrosi pulpare a causa dell’interruzione dell’apporto ematico e della possibile contaminazione batterica, che impedisce la necessaria rivascolarizzazione al fine del mantenimento della vitalità del dente.

In una piccola percentuale di casi, l’elemento dentale può essere recuperato attraverso il reimpianto. È dunque quasi sempre necessario eseguire una terapia endodontica o prima di reimpiantare l’elemento o nei giorni successivi per evitare una lesione di origine endodontica o tardivamente il riassorbimento infiammatorio della radice.

Il riassorbimento continuerà finché i microbi non vengono rimossi dal canale radicolare potendo causare la rapida perdita del dente. Dipendendo da quando il dente verrà reimpiantato si può procedere con un reimpianto precoce o tardivo (6). Il reimpianto è il trattamento di scelta e la gestione del tempo e l’appropriata conservazione del dente avulso sono fattori cruciali che garantiranno una buona prognosi.

La terapia anti-riassorbimento è una tecnica più recente che previene l’infiammazione comune che i denti avulsi sperimentano dopo il reimpianto, utilizzando una combinazione di antibiotici e corticosteroidi. Anche lo splintaggio e gli antibiotici sistemici possono far parte del trattamento di un dente avulso. Gli appuntamenti successivi di follow-up sono di estrema importanza, infatti il dente verrà valutato clinicamente e radiograficamente per confermare la vitalità dello stesso ed escludere il riassorbimento radicolare o l’anchilosi (7).

Scopo del lavoro

Descrivere i passaggi fondamentali nel reimpianto precoce o tardivo del dente avulso.

Materiali e metodi

È stata effettuata una revisione della letteratura nel database Pubmed attraverso le seguenti keywords: “tooth avulsion, tooth replantation, survival analysis, pulpal healing, root resorption”, ottenendo 39 risultati nel periodo di tempo 1985-2022 in lingua inglese. Gli articoli sono stati poi valutati in base ai criteri di inclusione ed esclusione, tra cui:

• corretta struttura dell’IMRAD (introduction, method, results and discussion)
• articolo con obiettivi chiari e dettagliati
• inerenza degli articoli con lo scopo della revisione
• materiali e metodi riproducibili
• corretto follow up.

Risultati e discussione

Prima di reimpiantare il dente si può procedere ad una terapia anti riassorbimento che implica l’immersione del dente avulso in una soluzione antibiotica. Si ritiene che la terapia anti riassorbimento prevenga l’infiammazione causata da cellule necrotiche e la contaminazione microbica.

Nel frattempo, l’alveolo deve essere leggermente irrigato con una soluzione salina fisiologica allo 0,9% e se un coagulo di sangue lo ostruisce, quest’ultimo deve essere aspirato delicatamente (8). Esistono quindi due tipi di reimpianto, che si differenziano in base al tempo di permanenza dell’elemento dentale al di fuori dell’alveolo: il reimpianto precoce e il reimpianto tardivo.

Il reimpianto precoce si effettua quando la membrana parodontale è ancora vitale, entro 45 minuti dall’avulsione fino ad un massimo di 24 ore, se l’elemento è conservato correttamente in soluzione fisiologica, saliva o latte. Al contrario, se il dente avulso viene mantenuto all’asciutto il tessuto parodontale può sopravvivere al massimo 18 minuti (9,10). La finalità del reimpianto precoce è quella di riottenere l’attacco delle fibre parodontali ancora vitali e ricreare una restitutio ad integrum del legamento parodontale stesso.

Si procede nella seguente maniera: detersione del dente avulso con soluzione fisiologica, esame obiettivo del dente e della bocca, anamnesi ed esame radiografico per stabilire le condizioni dell’alveolo circostante, detersione dell’alveolo irrigandolo con una soluzione fisiologica per circa 3 minuti, facendo attenzione ad asportare i coaguli sanguigni dalla cavità alveolare (che spesso possono causare anchilosi), stabilizzazione del dente nella cavità e splintaggio (11,12).

La terapia medica comprende antibiotici e clorexidina valutando la necessità dell’antitetanica. Per quanto riguarda la terapia endodontica in un elemento maturo il trattamento endodontico dovrà essere intrapreso entro 1-2 settimane dal reimpianto, utilizzando inizialmente medicazione con idrossido di calcio per valutare la guarigione parodontale.

Nel dente immaturo si terrà sotto controllo la vitalità del dente e solo in caso di mancata rivascolarizzazione si eseguirà la terapia canalare o nel caso di un riassorbimento radicolare infiammatorio dovrà essere immediatamente intrapresa la terapia canalare (13).

Il reimpianto tardivo si effettua quando il legamento parodontale è ormai necrotico, ovvero quando la permanenza dell’elemento dentale in ambiente idoneo è stata superiore alle 24 ore o in ambiente asciutto per un tempo superiore ai 18 minuti.

In questo caso il metodo è il seguente: rimozione del legamento parodontale, pulpectomia, detersione del dente avulso, sigillatura canalare e si procede poi con l’otturazione con un preparato a base di idrossido di calcio, che concorre a ottenere l’asepsi del canale radicolare, stabilizzazione dell’elemento avulso nella sua sede, controllo mediante Rx, splintaggio rigido per 4-6 settimane.

Alla rimozione dello splintaggio si valuta il progredire dell’anchilosi della radice (14,15). Lo scopo di un reimpianto tardivo è l’anchilosi della radice. È fondamentale capire e tenere sotto controllo la velocità con cui progredisce il riassorbimento radicolare; tale velocità varia con l’età del paziente. Una volta reimpiantato il dente è necessario immobilizzarlo mediante uno splintaggio.

Lo splintaggio consente alle fibre parodontali danneggiate di ristabilire la connessione dall’alveolo al cemento, generalmente il tempo di splintaggio è di 2 settimane fatta eccezione per gli elementi conservati in ambiente secco per più di 60 minuti, dai quali lo splintaggio verrà tolto dopo 4 settimane (15).

Si consiglia inoltre di prescrivere al paziente antibiotici sistemici per i cinque giorni successivi al reimpianto. Sono estremamente importanti gli appuntamenti successivi di follow-up. Dopo le prime due settimana dal reimpianto, il paziente viene visitato, viene rimosso lo splintaggio, il dente viene esaminato clinicamente e radiograficamente. Il clinico esamina la mobilità del dente ed esegue un test di vitalità (16).

Se il dente non è vitale, è indicato un trattamento canalare poiché non vi è alcuna probabilità di rivascolarizzazione. Se la polpa è vitale, è necessario eseguire una radiografia. Durante gli appuntamenti di follow-up consecutivi (dopo uno, tre e sei mesi), verrà eseguita una nuova radiografia per verificare il riassorbimento.

Dopo questo punto, se non c’è riassorbimento visibile, il paziente viene richiamato ogni anno per il follow-up. In caso di riassorbimento, è indicato un trattamento canalare. In generale la prognosi è fortemente influenzata dalla tempestività nel reimpianto, dalla conservazione del dente in un ambiente adeguato prima del reimpianto e da un corretto follow-up (17).

Le principali complicanze secondarie al reimpianto dei denti avulsi comprendono infezioni, discromie dei denti, fistole, riassorbimento infiammatorio della radice, anchilosi della radice all’alveolo, parodontite apicale, obliterazione del canale pulpare (PCO) e necrosi della polpa (che alla fine porta alla perdita dei denti). Il riassorbimento e l’anchilosi sono più associati all’uso di splintaggi rigidi rispetto a quelli semirigidi.

L’anchilosi può essere particolarmente problematica nei pazienti giovani che attraversano la fase di crescita poiché le strutture circostanti continueranno a svilupparsi e il dente sembrerà sommerso. L’avulsione del dente è associata ad un alto rischio di perdita di vitalità, soprattutto se l’apice si è completamente sviluppato.

Ciò può sfociare nella necrosi della polpa e nel riassorbimento infiammatorio della radice. Se questo non viene riconosciuto, può svilupparsi una parodontite periapicale che può complicare il processo di guarigione e la prognosi. L’obliterazione del canale pulpare è evidente da settimane a mesi dopo il reimpianto.

Radiograficamente si nota una zona radiopaca nella camera pulpare e nel canale. Sebbene si ritenga che sia concomitante a una sana rivascolarizzazione dei fasci neurovascolari danneggiati, circa il 15-25% dei denti con obliterazione del canale pulpare sviluppa necrosi pulpare (18).

Conclusioni

Per garantire un esito favorevole il dente deve essere reimpiantato nel più breve tempo possibile. Bisogna evitare che il dente si disidrati perché questo porterebbe alla perdita del normale metabolismo fisiologico e della morfologia delle cellule del legamento parodontale.

La guarigione completa può essere garantita solo se il dente è rimpiantato nei primi 5 minuti. Tuttavia, da un punto di vista pratico ogni sforzo dovrebbe essere fatto entro i primi 15–20 minuti.

È importante realizzare dei controlli nel tempo per monitorare la vitalità pulpare del dente reimpiantato e procedere, nel caso di necrosi, con una terapia canalare. Il reimpianto del dente avulso non sempre ha una prognosi favorevole e molto spesso possono presentarsi delle complicanze.