Riabilitazioni implantoprotesiche in pazienti HIV-positivi: follow-up 5 a anni

Lo scopo di questo studio monocentrico è stato quello di valutare la predicibilità delle riabilitazioni implantoprotesiche in pazienti HIV-positivi.

Il tasso di successo di tali metodiche riabilitative è stato misurato in termini di sopravvivenza implantare e di riassorbimento osseo marginale all’impianto, rilevati a differenti timing prestabiliti e con un periodo di follow-up finale di 5 anni.
Il successo riabilitativo è stato analizzato in base alla tipologia di riabilitazione realizzata: impianti singoli versus riabilitazioni full-arch secondo metodica All-on-4.

I risultati ottenuti per ciascuna metodica sono stati poi messi in relazione e rapportati a determinati fattori di interesse clinico, quali specifici parametri sierologici e superficie implantare utilizzata, al fine di comprendere se e come questi potessero influenzare l’esito della terapia implantare in termini quantitativi e qualitativi.

Altri studi condotti su pazienti HIV-positivi hanno mostrato risultati lievemente peggiori in termini di successo terapeutico rispetto a quelli ottenuti in pazienti sani, con la causa di fallimento nella maggior parte dei casi riconducibile a processi di tipo infettivo.

Come è stato visto nel capitolo precedente, la progressione dell’infezione da parte di HIV porta ad una graduale deplezione del sistema immunitario dell’organismo ospite, con frequente insorgenza di infezioni di tipo opportunistico. È stato inoltre osservato come alcuni parametri sierologici siano indicativi di questa progressione e dello stato immunitario del soggetto ospite.

L’ipotesi dello studio è dunque quella di una possibile associazione tra tali parametri e fallimento terapeutico.

MATERIALI E METODI

Al fine del raggiungimento degli obiettivi prefissati in questo studio monocentrico, si è proceduto alla selezione dei pazienti secondo specifici criteri di inclusione, quali:

• positività ad HIV;
• età maggiore a 18 anni;
• regolare assunzione della terapia antiretrovirale prescritta e regolare monitoraggio dei valori ematici presso l’Unità Operativa di Malattie Infettive del Centro San Luigi Ville Turro, I.R.C.C.S. Ospedale San Raffaele, Milano;
• necessità di riabilitazione implanto-protesica;
• adeguata collaborazione verso il protocollo di mantenimento odontoiatrico scelto per il paziente.

Durante la prima visita si è proceduto alla compilazione di un’accurata anamnesi medico-odontoiatrica, attraverso la quale si è preso conoscenza dello stato di salute generale e orale del paziente, indagando in particolar modo sull’abitudine al fumo e su eventuali terapie in atto o pregresse che potessero influenzare l’esito della riabilitazione implantare, come l’assunzione di farmaci bifosfonati o radioterapia.

Durante la visita sono stati effettuati, inoltre, un attento esame intraorale e una dettagliata analisi degli esami radiografici quali ortopantomografia o CBCT, a fini di pianificazione dell’intervento implantare.

Una settimana circa prima dell’intervento (T0), è stato fatto un check-up parodontale con il rilevamento di parametri quali indice di placca, indice di sanguinamento e profondità di sondaggio media.

L’intervento è stato eseguito presso l’Unità Operativa di Odontoiatria negli ambulatori del Centro San Luigi Ville Turro, I.R.C.C.S. Ospedale San Raffaele, Milano.
Il protocollo operativo ha previsto la somministrazione di profilassi antibiotica con 2g di Augmentin cpr. un’ora prima dell’inserimento implantare, il sollevamento di un lembo a tutto spessore e l’inserimento di impianti conici con connessione ad esagono interno.

Un gruppo di impianti era caratterizzato da una superficie a maggiore rugosità, denominata MRS, mentre l’altro presentava una superficie implantare trattata elettrochimicamente con una rugosità inferiore, denominata FCC.
La tipologia di riabilitazione scelta è dipesa dalle necessità cliniche dei singoli pazienti, con scelta terapeutica variabile tra riabilitazioni implanto-protesiche singole e riabilitazioni full-arch secondo protocollo chirurgico e protesico All-on-4.

Tra le indicazioni post-operatorie è stata prescritta una terapia antibiotica a base di Augmentin cpr. due volte al giorno, 1g ogni 12 ore, per 6 giorni, sciacqui con un collutorio a base di clorexidina allo 0,2%, tre volte al giorno per 15 giorni e terapia analgesica al bisogno, a stomaco pieno, a base di Paracetamolo o FANS a seconda dell’abitudine del paziente.

L’appuntamento per il controllo e la rimozione delle suture è stato fissato ad una distanza di 7-15 giorni dall’intervento.
Nelle riabilitazioni singole è stato eseguito un carico protesico differito, con un’attesa per la guarigione ossea di circa 5 mesi per gli impianti inseriti nel mascellare superiore e di 3 mesi per quelli inseriti in mandibola.
Nelle riabilitazioni secondo metodica All-on-4 sono stati seguiti i protocolli chirurgici e protesici originali, con l’esecuzione di carico protesico immediato.

I parametri parodontali (indice di placca, indice di sanguinamento e profondità di sondaggio media), i fallimenti implantari, i fallimenti protesici, il riassorbimento osseo marginale agli impianti e tutte le complicanze di tipo biologico e meccanico come perimplantite, frattura implantare, presenza di parestesia, pus o dolore, sono stati registrati a differenti timing:

• T0: una settimana circa prima dell’intervento;
• T1: carico protesico dell’impianto;
• T2: 6 mesi dall’intervento;
• T3: 12 mesi dall’intervento;
• T4: 36 mesi dall’intervento;
• T5: 60 mesi dall’intervento.

È stato inoltre selezionato un protocollo di mantenimento specifico per ciascun paziente comprendente l’istruzione e la motivazione all’igiene domiciliare e sedute di igiene professionale a frequenza individualizzata a seconda della necessità clinica.
Tutti i parametri registrati sono stati poi messi in correlazione e analizzati con specifici parametri sierologici dei pazienti e con la tipologia di superficie implantare utilizzata nella riabilitazione.

Tra i parametri sierologici si sono considerati in particolar modo:

• conta linfocitaria di CD4+ per mm3 di sangue;
• rapporto tra il numero di linfociti CD4+ e quello dei linfociti CD8+, CD4+/CD8+;
• viremia di HIV, espressa tramite il numero di copie di HIV-RNA per ml di sangue.

Tra le superfici implantari utilizzate nelle riabilitazioni, invece, sono state distinte due tipologie:

• una superficie a maggiore rugosità, MRS;
• una superficie trattata elettrochimicamente a minore rugosità, FCC.

I parametri rilevati ai differenti timing sono di seguito elencati e descritti nel loro significato clinico.
Indice di placca: viene registrato durante la compilazione della cartella parodontale attraverso sondaggio con sonda parodontale (tipo North Carolina o OMS) e viene espresso tramite il rapporto percentuale tra i siti sondati presentanti placca e i siti sondati totali (sei per ogni elemento presente in arcata).

Indice di sanguinamento: anch’esso registrato durante la compilazione della cartella parodontale attraverso sondaggio, è espresso tramite il rapporto percentuale tra i siti sondati presentanti sanguinamento al sondaggio e i siti sondati totali.
Profondità di sondaggio media: viene ricavata facendo la media dei valori di profondità di sondaggio rilevati in tutti i siti sondati; questa misura fa riferimento alla distanza espressa in millimetri tra il margine gengivale e la punta della sonda parodontale inserita all’interno del solco gengivale.

Fallimento implantare: consiste nella rimozione della fixture implantare a causa di mobilità, di eccessiva perdita di osso marginale o di altre complicanze di natura biologica o meccanica.
Fallimento protesico: corrisponde ad un quadro clinico in cui il fallimento implantare causa il fallimento anche della componente protesica sovrastante.

Riassorbimento osseo marginale: viene misurato attraverso radiografia endorale periapicale con tecnica a raggi paralleli; il valore esaminato fa riferimento alle variazioni di altezza del margine della cresta ossea rispetto alla porzione endossea più coronale della fixture confrontata al momento in cui è stato inserito l’impianto; viene misurato radiograficamente attraverso uno specifico software integrato nell’apparecchio radiografico; la misurazione viene effettuata mesialmente e distalmente ad ogni impianto e successivamente viene ricavata una media globale di tutte le misure rilevate.
Complicanze biologiche e meccaniche: vengono intese quelle complicazioni di natura biologica o meccanica che alterano l’esito o il decorso post-operatorio della terapia implantare, con particolare riferimento alla perimplantite, alla frattura implantare e alla presenza di dolore, pus o parestesia.

RISULTATI

Sono stati posizionati un totale di 65 impianti in 20 pazienti, suddivisi in 33 impianti singoli e 32 impianti impiegati in 7 riabilitazioni full-arch mediante metodica All-on-4.
Lo studio ha coperto un periodo di follow-up di cinque anni, riportando un tasso di sopravvivenza implantare elevato (95,39%), paragonabile ai risultati oggi ottenibili in pazienti non infetti da HIV: in letteratura, infatti, i tassi di successo implantare a lungo termine in soggetti immunologicamente sani, con tessuti sani e sottoposti ad un carico biomeccanico implantare appropriato, sono riportati essere tra il 93% e il 98% delle fixtures inserite.

Il fallimento implantare è stato registrato in 3 dei pazienti inclusi nello studio, per un numero totale di 3 fixtures perse sulle 65 inserite, pari ad una percentuale di insuccesso del 4,61%.
La causa di fallimento implantare è risultata essere la perimplantite, responsabile della perdita dei 3 impianti falliti.

Nel presente studio gli impianti con superficie FCC a minore rugosità hanno riportato un tasso di sopravvivenza maggiore rispetto agli impianti con superficie MRS ad elevata rugosità.
Nelle riabilitazioni con impianto singolo il valore medio di riassorbimento osseo marginale è stato:

• a sei mesi dall’intervento implantare (T2) di 0.54 ± 0.32 mm negli impianti con superficie MRS e di 0.53 ± 0.31 mm in quelli con superficie FCC;
• a dodici mesi (T3) di 1.12 ± 0.40 mm per le superfici MRS e di 1.01 ± 0.32 mm per quelle FCC;
• a trentasei mesi (T4) di 1.43 ± 0.63 mm per le superfici MRS e di 1.39 ± 0.68 mm per quelle FCC;
• a sessanta mesi (T5) di 1.35 ± 0.61 mm per le superfici MRS e di 1.30 ± 0.61 mm per quelle FCC.

Nell’ambito delle riabilitazioni full-arch secondo metodica All-on-4 il riassorbimento osseo marginale medio è risultato essere:

• a sei mesi dall’intervento implantare (T2) di 0.45 ± 0.16 mm per le superfici MRS e di 0.47 ± 0.10 mm per quelle FCC;
• a dodici mesi (T3) di 0.87 ± 0.36 mm per le superfici MRS e di 0.87 ± 0.36 mm per quelle FCC;
• a trentasei mesi (T4) di 1.31 ± 0.47 mm per le superfici MRS e di 1.20 ± 0.39 mm per quelle FCC;
• a sessanta mesi di (T5) 1.68 ± 0.42 mm per le superfici MRS e di 1.63 ± 0.32 mm per quelle FCC.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Entro i limiti del presente studio, si è potuto concludere come la terapia implantare in pazienti HIV-positivi, con malattia stabile e farmacologicamente controllata, rappresenti un’opzione terapeutica predicibile, con risultati paragonabili a quelli dei pazienti immunologicamente sani in termini di successo, a condizione di un’adeguata igiene orale domiciliare e dell’inserimento in un protocollo di mantenimento professionale.
Dalle analisi statistiche condotte sul campione di pazienti inclusi nello studio, è stato osservato come la superficie FCC a minore rugosità abbia prodotto risultati lievemente migliori rispetto alla superficie MRS a maggiore rugosità, con un tasso di fallimento implantare inferiore.

Oltre a questo, i parametri sierologici si sono dimostrati fattori di primaria importanza nel monitoraggio dell’infezione e del grado di risposta alla terapia antiretrovirale. Un’efficace terapia antiretrovirale riesce a generare valori di viremia negativi, rendendo il paziente non contagioso e con un’aspettativa di vita paragonabile ai soggetti immunologicamente sani.

Quando indicate, le riabilitazioni implantoprotesiche in pazienti HIV-positivi sottoposti a regolare terapia antiretrovirale sono in definitiva da incoraggiare, in quanto gold standard delle tecniche riabilitative in termini di funzione, costi biologici ed estetica. La ricerca di questi obiettivi terapeutici risulta particolarmente in accordo con l’esigenza di miglioramento qualitativo della vita di questa categoria di pazienti, permessa dall’avvento delle nuove ed efficaci terapie antiretrovirali che hanno trasformato una malattia prima mortale in un’infezione cronica, rendendo l’aspettativa di vita dei soggetti colpiti paragonabile a quella dei soggetti immunologicamente sani.