Utilizzo del laser a diodi per il trattamento di depigmentazione gengivale e il grado di repigmentazione rispetto alle altre tecnologie laser: revisione sistematica della letteratura

INTRODUZIONE

I tessuti presenti nella cavità orale presentano morfologie che differiscono a livello interindividuale. Le mucose orali presentano caratteristiche e configurazioni che variano anche a seconda del tipo di tessuto gengivale o mucoso all’interno dello stesso individuo.
Uno degli elementi più evidenti che distingue i vari tessuti del cavo orale è la loro colorazione o tinta. La gengiva, che fa parte della mucosa masticatoria insieme al palato duro, presenta tipicamente una colorazione rosa corallo. Procedendo in direzione apicale oltre la linea muco-gengivale, la gengiva lascia il posto a quella che è la mucosa alveolare, la quale presenta una tonalità più scura del tessuto gengivale e presenta un colore tendente al rosso (1).

Numerosi fattori determinano la colorazione delle mucose orali, come lo spessore dello strato epiteliale, il livello di vascolarizzazione e il grado di cheratinizzazione dell’epitelio (2). In particolare, un elemento chiave in grado di influenzare l’aspetto dei tessuti a livello orale è la melanina. La melanina è un pigmento naturale che viene sintetizzato fisiologicamente dalle cellule definite “melanociti” (3). Queste cellule sono presenti all’interno dello strato epiteliale orale e si trovano in quantità nettamente inferiori rispetto ai cheratinociti. La presenza e la quantità di melanina a livello epiteliale è responsabile della colorazione dei tessuti non solo a livello orale ma anche della nostra pelle.

Nella nostra bocca si possono incontrare lesioni pigmentate di vario genere. Innanzitutto, è necessario distinguere lesioni dovute all’aumento di produzione di melanina e lesioni determinate dall’accrescimento del numero di melanociti presenti (4). Nel primo caso la pigmentazione tissutale è determinata dalla maggior quantità di pigmento prodotto e costituisce la “macula melaninica”. Nel secondo caso la pigmentazione è legata a una maggior presenza di pigmento derivante dalla proliferazione benigna o maligna dei melanociti, il che dà vita a nevi e melanomi (4). La pigmentazione dei tessuti orali da melanina è presente soprattutto nei settori anteriori, in particolare quello superiore, e si manifesta come una regione caratterizzata da un colore più scuro e tendente al marrone-scuro (3).

Inoltre, la pigmentazione delle mucose orali può essere fisiologica o patologica. La forma fisiologica è strettamente collegata al concentrato melaninico ed è dovuta a fattori come l’etnia di appartenenza, l’età e la gravidanza. Queste manifestazioni non rappresentano quadri patologici, a differenza del secondo gruppo in cui la pigmentazione è dovuta a fenomeni come disturbi endocrini, fumo, amalgama, tumori maligni, farmaci e sindromi specifiche (5).

Il trattamento di depigmentazione gengivale è una metodica che ha come scopo quello di eliminare il pigmento o di diminuire la sua quantità all’interno dei tessuti. Questa procedura può essere effettuata con tecniche non chirurgiche, come l’utilizzo dell’acido ascorbico o degli alcoli, oppure con metodiche chirurgiche, come l’abrasione tramite fresa, la criochirurgia, l’asportazione tramite bisturi, la gengivectomia con o senza l’uso di innesti gengivali e l’uso del laser con azione di ablazione.

L’impiego del laser in patologia orale presenta numerose applicazioni cliniche e differenti effetti sui tessuti duri e molli. Il laser può essere utilizzato anche per il trattamento delle lesioni pigmentate delle mucose orali sfruttando le sue caratteristiche di controllo del sanguinamento, di riduzione della carica batterica e di azione di asportazione per strati. In questo ambito, le tecnologie più utilizzate sono il laser a diodi, Er:YAG laser, Er,Cr:YSGG laser ed il laser a CO2.

Il laser a diodi è una delle tecnologie più adatte per il trattamento dei tessuti molli. Questo strumento è costituito da un fascio di luce collimato, ovvero diretto in un determinato punto, caratterizzato da una specifica lunghezza d’onda, che tipicamente varia dagli 810 ai 980 nm, con una forte affinità per i pigmenti come la melanina e l’emoglobina. Questa tipologia di laser può essere utilizzata in chirurgia orale soprattutto per il trattamento di lesioni pigmentate e lesioni vascolari (4). Tuttavia, il laser a diodi può essere utilizzato per la terapia delle tasche parodontali, delle lesioni perimplantari, per il trattamento di desensibilizzazione dentinale e per la decontaminazione dei canali radicolari grazie alla sua azione battericida.

Inoltre, per il trattamento delle pigmentazioni gengivali possono essere anche utilizzati altre tipologie di laser. Il laser Er:YAG (laser erbio-dopato ittrio-alluminio-granato) è un laser costituito da un mezzo di granato-ittrio-alluminio modificato con erbio che emette una radiazione con una lunghezza d’onda di 2940 nm. Il fascio emesso dal laser Er:YAG subisce un elevato assorbimento da parte delle particelle d’acqua presenti nei tessuti e viene utilizzato per il trattamento sia dei tessuti duri che molli del cavo orale. Il Laser Erbio-Cromo: Ittrio-Scandio-Gallio-Granato (Er,Cr:YSGG) è un tipologia di laser molto utilizzata in odontoiatria e presenta una lunghezza d’onda di 2780 nm. Le radiazioni di Er,Cr:YSGG vengono anch’esse altamente assorbite dalle molecole d’acqua, le quali vengono vaporizzate e si crea così un’ablazione dei tessuti (6). I laser ad erbio possono essere utilizzati nella chirurgia endodontica, parodontale, ossea e per il trattamento dei tessuti molli.

Il laser a CO2 è un laser molto utilizzato in chirurgia orale ed i suoi raggi presentano una lunghezza d’onda di 10.600 nm. Permette di trattare, con una riduzione del sanguinamento intra-operatorio, lesioni erpetiche, virali e dei tessuti molli.
Il fenomeno di re-pigmentazione rappresenta una delle maggiori complicanze di un trattamento di de-pigmentazione gengivale da melanina. Non vi è una chiara evidenza scientifica riguardo il meccanismo di formazione della recidiva, ma si ipotizza come la non completa eliminazione del pigmento melaninico e dei melanociti possa comportare una ripresa della capacità di produzione di melanina e la ricomparsa in parte od in toto della pigmentazione. Da ciò deriva la necessità di confrontare le varie tecniche laser nel trattamento di depigmentazione gengivale da melanina per definire quale tecnica garantisca il minor tasso di insorgenza di recidiva o un minor grado di pigmentazione in seguito all’intervento chirurgico.

MATERIALI E METODI

È stata condotta una revisione sistematica della letteratura utilizzando come guida di riferimento lo schema PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses), che ha sostituito il PRISMA Statement precedente del 2009. La ricerca degli articoli è stata effettuata sul database MEDLINE-PubMed inserendo come parole di ricerca i seguenti termini: “(gingival depigmentation OR gingival hyperpigmentation OR oral pigmentation OR gingival pigmentation) AND (diode laser)”. Sono stati individuati 71 articoli pubblicati a partire dal 1999 fino ad agosto 2022.

Dopo aver selezionati gli studi in base al titolo e all’abstract, è stata fatta un’analisi degli articoli e sono stati esclusi 64 studi poiché non rispettavano i criteri di inclusione e di esclusione scelti. Di conseguenza, un totale di 9 articoli finali è stato incluso nella revisione sistematica (tab. 1, 2).

RISULTATI

La ricerca effettuata in questa revisione ha selezionato 9 articoli totali. Otto articoli si trattano di trial clinici randomizzati, che rappresentano il gold standard della sperimentazione clinica medica. L’articolo rimanente è invece uno studio clinico comparativo.

Gli articoli inclusi analizzavano l’utilizzo della tecnologia del laser a diodi in confronto con altre metodiche laser per il trattamento di depigmentazione gengivale fisiologica da melanina. In particolare, la nostra attenzione si è concentrata sulla valutazione della possibile re-pigmentazione in seguito all’intervento o alla valutazione estetica o al grado di pigmentazione a distanza. Le condizioni di iper-pigmentazione patologica come lo stato di gravidanza, il diabete non controllato, l’uso di farmaci o la presenza di problematiche parodontali non sono state incluse negli articoli in esame. Tuttavia, tre articoli hanno incluso l’influenza del fumo di sigaretta all’interno del gruppo di studio, che rappresenta un fattore esterno in grado di favorire e di aggravare l’iper-pigmentazione tissutale orale.

Gli articoli che confrontano l’utilizzo del laser a diodi con il laser a CO2 sono quello di Moeintaghavi e di Nammour. Il primo studio non ha rilevato differenze statisticamente significative nella qualità estetica fra i due laser nel follow-up a sei mesi per il trattamento di depigmentazione gengivale. Il secondo articolo ha invece incluso la presenza sia di pazienti fumatori che non fumatori e ha confrontato il laser a diodo con il laser a CO2 ed il laser Er:YAG. Il tempo per la repigmentazione era minore nel gruppo del laser Er:YAG rispetto agli altri due sia per il gruppo fumatori che non fumatori. Inoltre, i primi segni di repigmentazione sono stati osservati nel gruppo Er-fumatore ed il gruppo di non fumatori trattato con laser a diodi (D) è stato quello con maggior latenza di recidiva.

Per quanto riguarda il confronto fra il laser a diodo ed il gruppo Er,Cr:YSGG, il laser a diodo ha mostrato in due articoli di avere un tasso di insorgenza di re-pigmentazione a due anni di follow-up inferiore al laser Er,Cr:YSGG. In un articolo, sempre su pazienti non fumatori, è stato ottenuto un risultato paragonabile per quanto riguarda l’insorgenza di recidive fra i due gruppi a 6 mesi di follow-up, anche se i valori riguardanti l’intensità della pigmentazione (DOPI) e l’estensione della pigmentazione (Hedin Melanin Index) erano migliori per il laser a diodi nel follow-up a 1,3 e 6 mesi.

Infine, l’impiego del laser a diodi è stato comparato all’utilizzo del laser Er:YAG nel trattamento dell’iper-pigmentazione gengivale in cinque articoli. Nell’articolo di Zaid Kamel Jnaid Harb et al. non è stato rilevato alcun episodio di re-pigmentazione nei due gruppi laser durante il follow-up a 6 mesi. Tuttavia, il livello di DOPI (Degree of pigmentation index) a livello post-operatorio era migliore nel gruppo laser a diodi rispetto al gruppo Er:YAG. Lo studio di Samir Nammour et al. ha incluso nel gruppo di pazienti anche soggetti fumatori ed ha confrontato il tasso di re-pigmentazione in seguito all’utilizzo del laser a diodo, del laser Er:YAG e del laser CO2. Il trattamento con laser Er:YAG ha evidenziato i primi segni di recidiva sia nel gruppo fumatore che non fumatore. Inoltre, il gruppo laser Er:YAG-fumatori ha mostrato le prime re-pigmentazioni ed il gruppo di non fumatori trattato con laser a diodi (D) è stato l’ultimo ad avere recidive. Gli ultimi tre articoli non hanno rilevato differenze nell’insorgenza di re-pigmentazioni o nel grado di pigmentazione orale a 6 mesi di follow-up per quanto riguarda pazienti fumatori o non fumatori.

Per cui, per quanto riguarda il confronto coi laser a CO2 ed Er,Cr:YSGG, la letteratura analizzata in questa revisione definisce come il laser a diodo possa potenzialmente rappresentare una tecnica con minor percentuale di re-pigmentazione. Inoltre, sembra che il trattamento con laser a diodi presenti tempistiche intraoperatorie inferiori rispetto al laser a CO2. In paragone con il laser Er:YAG, il laser a diodi ha ottenuto un livello di qualità estetica o un tasso di re-pigmentazione paragonabili, se non migliori, nel decorso post-operatorio a 6 mesi dall’intervento chirurgico.

Le differenze dei vari articoli sul tasso di insorgenza della re-pigmentazione sono correlate alla tipologia e alle caratteristiche dei laser utilizzati, alle differenti lunghezze d’onda degli strumenti, all’operatore, al fattore fumo, ai diversi campioni di pazienti e alle tempistiche di follow-up analizzate. Il tasso di insorgenza di recidiva inferiore per il laser a diodo può essere dovuto principalmente al fatto che questa tipologia di laser possiede un’alta affinità per il pigmento melaninico ed ha una penetrazione dei raggi maggiore che consente di trattare anche le cellule dei melanociti degli strati più profondi. Le altre tipologie laser presentano invece una penetrazione più superficiale poiché i raggi vengono maggiormente assorbiti dalle molecole d’acqua dei tessuti più esterni. Di conseguenza, la mancata eliminazione dell’intera popolazione di melanociti attivi negli stati più profondi può causare la ripresa di deposizione di pigmento e alla ripresentazione di iper-pigmentazione gengivale.

Inoltre, il laser a diodi permette di trattare anche le regioni gengivali più vicine agli elementi dentari in maniera sicura ed efficacie. Questo permette di ridurre la possibilità di escludere dal trattamento porzioni di gengiva marginale e quindi di migrazione di melanociti nelle aree trattate in grado di causare re-pigmentazione.

CONCLUSIONI

Nonostante i limiti di questo articolo, come il numero limitato di articoli inclusi, le differenti caratteristiche dei laser utilizzati e i diversi periodi di follow-up, l’utilizzo del laser a diodi consente di trattare i casi di iper-pigmentazione fisiologica da melanina garantendo un tasso di recidiva o una qualità estetica in termini di pigmentazione simili, se non migliori, alle tecnologie laser a CO2, Er:YAG ed Er,Cr:YSGG. Questo può essere correlato alle caratteristiche dell’interazione del laser a diodi nei confronti del tessuto gengivale, in quanto le sue lunghezze d’onda presentano un assorbimento selettivo da parte dei melanociti presenti nei tessuti gengivali.