Decision making in paziente in crescita con macrodonzia e sovrannumerario in regione

    Fig. 1 Foto extra-orali del viso.

    Il trattamento ortodontico del paziente in età evolutiva ha da sempre mirato ad un precoce intercettamento e risoluzione di quelle anomalie dento-scheletriche e abitudini orali che, nell’insieme, possono contribuire a limitare l’espressione di una crescita fisiologica e lo sviluppo di un’adeguata funzione stomatognatica (1).

    D’altra parte anche l’estetica del sorriso ha assunto attualmente un ruolo sempre più importante nella determinazione del benessere dell’individuo, non soltanto per giovani e adulti, ma anche in soggetti in crescita (2), a causa dei notevoli risvolti psicologico-relazionali che ad esso sono connessi.

    Tra le svariate problematiche ortodontiche caratteristiche del paziente in età evolutiva, un grosso capitolo riguarda le anomalie dentarie di forma, numero, posizione ed eruzione (3), le quali possono condizionare in modo significativo l’accrescimento delle arcate dentarie e la morfologia dei tessuti limitrofi.

    Lo sviluppo della dentizione avviene durante i primi mesi dell’età embrionale, a partire dalla cosiddetta lamina dentale. La morfogenesi del germe dentale in particolare è regolata in maniera multifattoriale da svariati geni deputati alla trascrizione di molecole segnale e all’espressione di fattori di crescita necessari ad una corretta e ordinata differenziazione tissutale. La presenza di una noxa patogena durante tale sviluppo embriologico può alterare significativamente l’organogenesi, determinando fenotipicamente lo sviluppo di diverse anomalie, le quali possono esitare in variazioni del numero, della forma e della forma dei denti (4).

    Le iperdonzie in particolare derivano da alterazioni dello sviluppo dentale durante gli stadi d’iniziazione e proliferazione (5). La presenza di un elemento sovrannumerario nel contesto delle ossa mascellari può alterare lo sviluppo delle arcate, tanto da rendere necessario un intervento chirurgico precoce per rimuoverlo, al fine di permettere l’espressione di una permuta fisiologica e una normalizzazione dei rapporti occlusali (6).

    La macrodonzia, consistente in un aumento della dimensione di uno o più elementi dentali (soprattutto incisivi e canini), rappresenta una delle anomalie di forma di più frequente riscontro, soprattutto in soggetti affetti da patologie sistemiche quali gigantismo ipofisario, sindrome otodentale ed emipertrofia facciale. La sua incidenza si attesta tra l’1% e il 4% della popolazione, con una prevalenza uomo-donna di 2:1; nella maggior parte dei casi il coinvolgimento è limitato ad un solo elemento dentario (3).

    Le aberrazioni di numero e di forma sono statisticamente osservabili cinque volte più frequentemente nella dentizione permanente rispetto a quella decidua. Inoltre nello stesso paziente non è di raro riscontro la compresenza di più anomalie dentarie, le quali, contribuendo ciascuna nell’eziopatogenesi di una malocclusione, meritano notevole attenzione nello sviluppo di un piano terapeutico individualizzato (7).

    CASO CLINICO

    Si presenta alla nostra osservazione un paziente maschio, di 7 anni, accompagnato dai genitori, desideroso di migliorare l’estetica del sorriso, fortemente condizionata dalla macrodonzia dell’elemento 11, cui consegue notevole disagio relazionale.

    Da un primo colloquio anamnestico viene esclusa la presenza di patologie sistemiche, prossime e remote, di interesse significativo confermate anche da un fisiologico accrescimento staturo-ponderale.

    La valutazione clinica extraorale evidenzia nel complesso buone proporzioni facciali in visione frontale e laterale, nonostante un modesto incremento del terzo inferiore del viso e una scarsa proiezione del mento (fig. 1).

    La valutazione della teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale conferma la presenza di una severa iperdivergenza, con notevole riduzione della lunghezza del ramo mandibolare e pattern di crescita valutabile in post-rotazione (fig. 2).

    Fig. 2 Teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale.

    L’esame clinico intraorale evidenzia la presenza di macrodonzia a carico dell’elemento 11, con significativo affollamento (mancanza di spazio per gli incisivi laterali) e riduzione dei diametri trasversi dell’arcata superiore, affollamento moderato a carico dell’arcata inferiore, ritardo di eruzione degli elementi 36-46, Overjet lievemente aumentato, Overbite notevolmente aumentato, rapporti dentali di seconda classe a destra e prima a sinistra, in presenza di instabilità occlusale e latero-deviazione in massima intercuspidazione (fig. 3).

    Fig. 3 Foto intraorali.

    L’esame ortopantomografico permette di confermare la macrodonzia dell’elemento 11, con notevole aumento dimensionale della sua camera pulpare, e la carenza di spazio per gli elementi mascellari definitivi. Si rileva inoltre la presenza di un incisivo centrale permanente sovrannumerario, localizzato a livello del mascellare superiore di sinistra e radiologicamente sovrapposto all’elemento 22 (fig. 4).

    Fig. 4 Ortopantomografia delle arcate dentarie.

    In accordo con il paziente e genitori si procede ad un trattamento ortodontico precoce, finalizzato all’ottimizzazione dei rapporti trasversali tra le arcate, al raggiungimento di una stabilità occlusale e ad un recupero dello spazio in arcata mascellare, per favorire una fisiologica permuta e un miglioramento dell’estetica del sorriso.

    L’utilizzo di un espansore rapido del palato permette in sei mesi di ottenere un incremento trasversale del mascellare superiore necessario per la risoluzione della discrepanza dento-scheletrica nel settore anteriore superiore (fig. 5).

    Cementazione eseguita su 16 e 26 per insufficiente stabilità di 55.

    La presenza di un incisivo sovrannumerario impone a questo punto la necessità di un’estrazione chirurgica, finalizzata alla normalizzazione della formula dentaria. Un’attenta valutazione della dimensione, della simmetria e delle proporzioni dentali dell’intero gruppo frontale orienta il piano di trattamento verso la scelta di estrarre l’elemento 21 più vicino alla linea mediana, in quanto il suo diametro mesio-distale risulta essere inferiore a quello dell’omologo elemento situato distalmente (fig. 6).

    L’applicazione di un bandaggio parziale vestibolare dell’arcata superiore, associata all’utilizzo di forze leggere e di meccaniche low-friction (integrate con rialzi occlusali, open-coil, catenelle elastiche), permette di garantire un buon controllo nella traslazione dell’elemento 21 verso la sua posizione ottimale e nel recupero dell’elemento 22, ectopico palatale (fig. 7-10).

    Fig. 5-6-7
    Terapia di espansione del mascellare superiore (6 mesi). Cementazione eseguita su 16 e 26 per insufficiente stabilità di 55.
    Estrazione dell’elemento 21 situato mesialmente.
    Set-Up 1: bendaggio parziale, arco 0.14 CuNiTi, ingaggio parziale di 12, open coil 21-64 con bassa attivazione.
    Fig. 8-9-10
    Set-Up 2: arco 0.14×0.25 CuNiTi, lieve attivazione della open coil.
    Set-Up 3: ingaggio completo di 22 con 0.14 CuNiTi, legatura metallica da 12 a 21, rialzi occlusali inferiori.
    Set-Up 4: arco 0.19×0.25 TMA con piega di torque radicolo-vestibolare per completare up-righting della radice di 22.

    Un costante e pianificato recontour riduttivo della dimensione mesio-distale dell’elemento 11 macrodontico, eseguito durante le fasi di trattamento ortodontico, ha permesso di migliorare l’espressione del sorriso relazionale pur non potendo, considerando le dimensioni della camera pulpare, ottenere in questa fase un ideale rapporto di proporzioni interdentarie (fig. 11). Il caso è stato finalizzato in 90 settimane, con massima soddisfazione del paziente e dei genitori (fig. 12).

    Fig. 11-12 Foto finali.

    DISCUSSIONE

    La presenza di anomalie dentarie spesso si associa allo sviluppo di una malocclusione e una diagnosi tardiva può determinare complicanze importanti a livello della funzione e dell’estetica dell’apparato stomatognatico: affollamento, riassorbimento radicolare, rotazione, mancata o ritardata eruzione degli elementi adiacenti, diastema [8].

    Il trattamento ortodontico del paziente in età evolutiva, nonostante abbia come obiettivo comunemente noto l’intercettamento precoce e alla risoluzione di quelle anomalie dento-scheletriche e abitudini orali che possono condizionare negativamente la crescita e la funzione stomatognatica del soggetto, non può prescindere anche da un’attenta e scrupolosa analisi di quei parametri macro, micro e mini-estetici su cui si fonda la moderna ortodonzia.

    Accanto allo studio delle fondamentali indagini radiografiche (ortopantomografia e teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale), di particolare significatività nell’intercettamento precoce delle anomalie dentarie (9-10) e nell’impostazione di un corretto inquadramento diagnostico, si ritiene altrettanto necessaria una valutazione estetica delle proporzioni, della simmetria e della morfologia del viso, delle labbra, del sorriso, dei tessuti dentali e gengivali, una cui alterazione può comportare notevole disagio relazionale e i cui risvolti psicologici possono imporre la necessità di un trattamento ortodontico precoce.

    Nel caso presentato l’analisi delle proporzioni dentali ha guidato la scelta di estrazione dell’elemento 21 situato più vicino alla linea mediana in quanto, nonostante risultasse meglio posizionato, il suo diametro mesio-distale appariva notevolmente inferiore a quello dell’elemento 11 macrodontico. Questa scelta, nonostante abbia imposto una complicazione nella pianificazione e realizzazione del movimento ortodontico (traslazione corporea dell’elemento 21 residuo verso la linea mediana e recupero ortodontico dell’elemento 22 ectopico palatale) , ha garantito una piena ottimizzazione degli obiettivi di simmetria e armonia che contraddistinguono una buona estetica del sorriso.

    D’altra parte l’utilizzo attento di una meccanica straight-wire a bassa frizione, associata a forze leggere e controllate, ha permesso, sin dalle prime fasi di trattamento, di ottenere massima efficacia ed efficienza nel raggiungimento della posizione dentale programmata. Infine, anche l’utilizzo di tecniche di recontour dentale, se attentamente pianificate, possono offrire un valore aggiunto notevole nella finalizzazione di un trattamento ortodontico precoce.

    CONCLUSIONI

    La pianificazione del trattamento ortodontico di un paziente in età evolutiva, fondato su una piena conoscenza della fisiologia dell’accrescimento e delle anomalie dento-scheletriche che possono compromettere il raggiungimento di una corretta funzionalità stomatognatica, non può prescindere, unitamente all’analisi anamnestica, clinica e strumentale, da una attenta valutazione di quei parametri estetici che, giocando un ruolo essenziale nell’espressione del sorriso relazionale, possono condizionare in misura importante le aspettative del piccolo paziente.

    Bibliografia:  
    1. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on the ethical responsibilities in the oral health care management of infants, children, adolescents, and individuals with special health care needs. Pediatr Dent 2018;40(special issue):142-3.
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    4. Brook AH, Jernvall J, Smith RN, Hughes TE, Townsend GC. The dentition: the outcomes of morphogenesis leading to variations of tooth number, size and shape. Aust Dent J 2014;59 Suppl 1:131-42.
    5. Gallo C, Borella L, Velussi C. Anomalie dentarie di numero e di sviluppo. Analisi della letteratura. Dental Cadmos 2008;76(8):51-69.
    6. Juuri E, Balic A. The Biology Underlying Abnormalities of Tooth Number in Humans. J Dent Res 2017; 96:1248-56.
    7. Koch G, Pulsen S. Odontoiatria Infantile – un approccio clinico. Milano: Edi. Ermes s.r.l., 2004.
    8. Jenifer D. Wolfe, Karin Weber-Gasparoni, Michael J. Kanellis, Fang Qian. Survey of Iowa General Dentists Regarding the Age 1 Dental Visit Pediatr Dent. 2006 Jul-Aug;28(4):325-31
    9. Thesleff I. The genetic basis of tooth development and dental defects. Am J Med Genet A. 2006;140(23):2530-5.
    10. He D, Mei L, Wang Y, Li J, Li H. Association between maxillary anterior supernumerary teeth and impacted incisors in the mixed dentition. J Am Dent Assoc 2017; 148(8):595-603. 55.