Impianti X-Space in siti post estrattivi mascellari anteriori: case series

X-Space implants in maxillary anterior post extraction sites: case series

Fig. 3 Cone Bean processo infettivo in zona 11, 21.
Scopo del lavoro:

La perdita di elementi dentari in zona estetica è clinicamente associata ad una serie di eventi fisiologici che determinano il rimodellamento delle basi ossee con una perdita prevalente della corticale ossea vestibolare. Il posizionamento di impianti post estrattivi rappresenta una opzione terapeutica per il trattamento degli elementi dentari compromessi in zona estetica dei mascellari con o senza contestuale applicazione di biomateriale. Lo scopo del lavoro è stato quello di valutare un nuovo macro-design implantare nei siti post estrattivi nel mascellare superiore.

Materiali e metodi:

Un totale di 5 pazienti sono stati trattati bilateralmente in siti post estrattivi mascellari: 5 impianti X-Space e 5 impianti standard con follow-up a 10 mesi dalla finalizzazione protesica dei casi trattati.

Risultati:

Tutti gli impianti inseriti mostravano una osteointegrazione delle fixture; la valutazione clinica e radiografica evidenzia la preservazione della corticale vestibolare negli impianti X-Space.

Conclusioni:

La geometria dell’impianto sperimentale X-Space ha evidenziato clinicamente una buona stabilità primaria con una elevata stabilità della componente ossea vestibolare al follow up, con interessanti risvolti clinici applicati alla tecnica di posizionamento di impianti.

Il successo della terapia implantare è strettamente correlato alla presenza di un adeguato volume osseo in sede di posizionamento, condizione necessaria specie in caso di intervento in zona estetica.

In seguito alla perdita di un elemento dentario si realizzano una serie di eventi fisiologici che determinano il riassorbimento delle basi ossee, circostanza che ha indotto la ricerca di procedure atte alla preservazione dei volumi dell’osso residuo e della parete ossea vestibolare, la cui componente risulta critica ai fini estetici (1,2).

Differenti tecniche chirurgiche sono state proposte e discusse in letteratura, e che vengono classificate come “ridge preservation procedures”, hanno lo scopo, mediante il riempimento dell’alveolo post-estrattivo con biomateriali, di ridurre il riassorbimento della cresta ossea alveolare secondaria alla perdita dell’elemento dentario (3–5).

Darby et al., in una revisione sistematica della letteratura realizzata dal 1999 al 2008, hanno evidenziato un totale di 135 studi inerenti all’argomento, di cui 56 sono oggetto di valutazione dagli autori per valutare lo stato dell’arte, determinare le tecniche chirurgiche disponibili e la capacità delle stesse nel garantire le condizioni di un posizionamento efficace degli impianti (5, 6).

Da questo lavoro emerge che i biomateriali impiegati per la ridge preservation procedures sono gli stessi utilizzati per la rigenerazione ossea guidata (GBR), più frequentemente l’osso omologo liofilizzato e demineralizzato (DFDBA) (4-6) e l’osso bovino deproteinizzato (DBBM) (7), mentre un minore impiego è stato riscontrato per l’osso autologo, l’idrossiapatite (8), e il solfato di calcio (CMC/CaS) (8).

Le membrane in politetrafluoroetilene espanso (e-PFTE) (3,4) e il collagene (9,10)
sembrano essere i biomateriali più utilizzati, anche se sono state descritte membrane di acido polilattico/poliglicolico.

Per quanto riguarda gli alveoli post-estrattivi, alcuni autori hanno proposto l’applicazione di spugne di acido polilattico/poliglicolico o di collagene emostatico, che sono state inserite in alveoli post estrattivi per preservare la cresta ossea (11,12).

In particolare, il collagene è stato anche proposto come carrier per la proteina 2 morfogenetica ossea umana ricombinante (rhBMP-2) (13,14) e per il peptide sintetico P-15 (15).

Recentemente è stata proposta una tecnica per evitare il riassorbimento della corticale vestibolare, chiamata (SST) socket-shield- technique (16). La procedura prevede il mantenimento in situ nell’alveolo della porzione vestibolare della radice.

A tal proposito la tecnica prevede che prima dell’estrazione la radice venga separata e venga mantenuta esclusivamente la porzione più coronale dei primi 4-5 mm adesa alla corticale vestibolare.

I risultati di uno studio di Gluckman et al. (17) non sono così confortanti, su 128 impianti inseriti con la tecnica SST si sono manifestate 25 casi di complicanze con una percentuale del 19,5%.

Allo stato attuale dalla letteratura non ci sono studi che evidenzino l’efficacia del mantenimento dei volumi ossei, con risultati contraddittori in assenza di studi clinici randomizzati controllati sull’argomento (18,19).

Il posizionamento immediato di un impianto dopo l’estrazione di un elemento dentario non è pertanto una tecnica di conservazione attendibile della cresta alveolare residua (20,21).

Tale procedura può offrire diversi vantaggi, tra i quali una diminuzione dei tempi di terapia con meno sedute chirurgiche, la possibilità di applicare provvisori immediati fissi su impianti e preservazione del contorno dei tessuti molli e delle papille interdentali, per un certo quantitativo di tempo.

Il successo di tale trattamento è condizionato dal raggiungimento di una eccellente stabilità primaria e dipendente a sua volta dal volume osseo disponibile oltre l’apice della radice nell’alveolo naturale, come classificato da Kan et al.(22), nonché dalla scelta dell’impianto, la cui morfologia e protocollo di inserzione devono essere tali da garantire il requisito essenziale di stabilità.

Pertanto lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare una innovativa morfologia implantare in siti post estrattivi nel mascellare superiore.

Materiali e metodi

Il protocollo sperimentale è stato svolto tra gennaio 2018 e marzo 2019 e ha coinvolto cinque centri indipendenti tra loro. Nei centri specialistici sono stati trattati 5 soggetti reclutati e dopo accurata diagnosi clinico-strumentale candidati all’inserimento di impianti X-Space (Bone System, Milano, Italia) secondo le indicazioni e tecnica di protocollo.

Il personale chirurgico di ricerca ha eseguito dei test su modelli per una prima fase di apprendimento dei protocolli prima di procedere alla realizzazione dello studio clinico.

Disegno di studio

Sono stati trattati bilateralmente 5 pazienti tra gennaio 2018 e marzo 2019, per un totale di 5 impianti X-Space in siti post estrattivi in mascellare superiore e 5 impianti standard.

La geometria implantare valutata in questa ricerca è relativa ad una fixture provvista con una nuova morfologia implantare dotata nella porzione apicale e medio coronale di ampie spire .

Tale macro-design è studiato per sostenere la sottile corticale vestibolare dell’alveolo, con il duplice obiettivo di mantenimento dei volumi ossei e ottenimento così di una elevata stabilità primaria. Tali impianti sono disponibili con 2 piattaforme implantari con diametro 3,6 / 4,3 e lunghezze 8,2 – 10 – 12 – 13,5.
I criteri d’inclusione alla ricerca erano:

  • pazienti con età superiore a 18 anni;
  • pazienti candidati a impianti post estrattivi per frattura a carico degli elementi 11 e 21;
  • buona igiene orale;
  • pazienti che hanno fornito il loro consenso informato per la partecipazione allo studio, disposti e in grado di sottoporsi alle visite di controllo.

I criteri di esclusione erano:

  • pazienti incapaci di impegnarsi nel follow-up;
  • controindicazioni generali alla chirurgia implantare;
  • pazienti immuno-soppressi/immuno-compromessi;
  • diabete non controllato;
  • gravidanza o allattamento;
  • malattia parodontale non controllata;
  • scarsa igiene orale e motivazione;
  • dipendenza da alcol o droghe;
  • problemi psichiatrici e/o aspettative irrealistiche;
  • pazienti con infezione acuta o suppurazione nel sito destinato al posizionamento dell’impianto;
  • pazienti sottoposti a terapia farmacologica con bifosfonati.

Pianificazione di trattamento chirurgico

Tutti i pazienti presentavano gli incisivi anteriori mascellari con carie destruenti o lesioni endodontiche non trattabili o microfrattura.

L’anamnesi evidenziava un rapporto intermascellare normale, con una linea di sorriso bassa o normale. Dei 5 pazienti, un candidato presentava gli elementi 11 e 21 parodontalmente compromessi con una situazione clinica considerata sfavorevole per una procedura implantare immediata (figure 1-2).

La mancanza assoluta della corticale esterna sull’elemento 11 rendeva difficile il raggiungimento della stabilità primaria con l’impiego di impianti standard, mentre vi era una sottile lamina corticale in corrispondenza dell’elemento 21.

Per la valutazione clinica degli alveoli post-estrattivi è stata adottata la classificazione secondo Elian et al. che risultava di classe III per l’elemento 11 e di classe I per l’elemento 21.

Secondo la classificazione sagittale di Kan di classe I dei denti 11 e 21, il volume osseo in relazione all’asse del dente è stato considerato non favorevole per il posizionamento immediato dell’impianto, tuttavia si è deciso comunque di impiegare l’alveolo residuo naturale, senza alcuna correzione dell’asse, per esaminare meglio il grip delle spire apicali nel conseguimento della stabilità.

Gli impianti inseriti in condizioni così estreme possono determinare risultati imprevedibili con perdita della papilla interimplantare.

Sulla base di tali parametri, abbiamo deciso di avviare una procedura di inserimento implantare post estrazione dei denti 11-21 (figure 2-4), alla quale è seguito un provvisorio mobile a ragione di una insufficiente quantità ossea vestibolare degli elementi e insufficiente stabilità iniziale, condizione essenziale per il carico immediato.

Il paziente è stato reso edotto del piano di trattamento e ha fornito il suo consenso informato.

Fase chirurgica di inserimento impianti

A tutti i pazienti, prima del trattamento, è stata prescritta terapia antibiotica Amoxicillina + acido clavulanico di 2 grammi/die per 6 giorni, con inizio la sera precedente all’intervento.

Sciacqui di colluttorio a base di clorexidina 0,12% sono stati prescritti per 3 volte al giorno per 10 giorni. Con inizio degli risciacqui almeno 3 giorni prima dell’intervento.

Come terapia antidolorifica veniva prescritto ibuprofene 400 mg.

Per il sito 11 è stato posizionato il nuovo impianto X-Space Ø 4,3×12,0 mm; l’alveolo è stato accuratamente revisionato con cucchiaio alveolare (figura 5).

Il sito è stato preparato con frese da 2,0, 3,1, 3,9 e 4,25 mm. L’impianto è stato posizionato con una torque finale di 30 Ncm. Nella sua posizione finale, la piattaforma implantare era 3 mm al di sotto del margine gengivale ideale, allo stesso livello della piattaforma implantare adiacente.

Nel sito 21 si è utilizzato un impianto standard 2P Ø 4,1×13,5 mm, con le sequenze di fresaggio standard previste dal produttore, le quali hanno permesso di raggiungere una torque sufficiente per la stabilità primaria. La fase di inserimento è illustrata in figura 5.
Il paziente è stato dimesso con un provvisorio mobile e con le opportune indicazioni terapeutiche post-intervento con dieta morbida (figura 6).

Fig. 6 Visione del provvisorio mobile in situ per i successivi sei mesi.

La rimozione dei punti è avvenuta dopo il tempo prestabilito di 12 giorni e il paziente ha eseguito sciacqui di clorexidina al 0.2% per una ulteriore settimana per 2 volte al dì dopo i principali pasti (figura 7).

Rimozione dei punti di sutura
Fig. 7 Rimozione dei punti di sutura dopo 12 giorni.

Dopo un periodo di guarigione di sei mesi è stata prescritta una CBCT per valutare la qualità dell’osso intorno agli impianti e verificare la presenza di tessuto neoformato (figura 8).

Fig. 8 TAC post intervento dopo sei mesi

È stata realizzata la scopertura delle fixture mediante un lembo paramarginale curvilineo per l’esposizione completa dei due impianti (figura 9).

Aspetto clinico degli impianti posizionati.
Fig. 9 Aspetto clinico degli impianti posizionati.

Nonostante le condizioni inziali fossero particolarmente compromesse, è stata evidenziata la presenza della componente ossea vestibolare dell’impianto.

Questo è dovuto molto probabilmente all’azione di sostegno delle 2 spire coronali, importanti nel mantenimento dello spazio virtuale con la creazione di una camera che consente la stabilità del coagulo. Le spire di dimensione aumentate apparivano emerse dall’osso, mentre il corpo implantare era circondato da osso.

Nell’impianto 21 vi era una sottile lamina ossea vestibolare (classe IV di Kan) con grave perdita di osso vestibolare.

Il test al removal torque di 60 Ncm, misurato con il cricchetto dinamometrico, confermava la totale integrazione degli impianti, pur in mancanza della parete vestibolare dell’elemento 21.

Per un fattore prettamente estetico e di supporto al tessuto cheratinizzato presente, è stata eseguita una tecnica GBR di aumento del volume osseo vestibolare, con l’utilizzo di osso bovino e copertura del difetto con membrana riassorbibile (figura 11) e chiusura del lembo per prima intenzione.

Nella stessa fase abbiamo applicato un primo provvisorio fisso in acrilico sugli elementi 11-21, mediante 2 abutment provvisori in titanio (figura 10).

Fig. 10 Provvisorio fisso a distanza di quattro settimane.

Dopo 4 settimane, è stato realizzato un ulteriore provvisorio, eseguito completamente in laboratorio con resina a caldo.

Procedura protesica

La procedura è iniziata con un primo provvisorio fisso che il paziente ha portato per un tempo di circa 2 mesi in attesa che si stabilizzassero parzialmente i tessuti perimplantari.
Successivamente è stato rimosso il provvisorio per rilevare una nuova impronta per l’esecuzione degli abutment implantari e un nuovo provvisorio in modo da condizionare i tessuti nei minimi dettagli estetici.

Il paziente ha indossato il secondo provvisorio fisso per un periodo di 5 settimane.
Dopo le 5 settimane è stato rimosso il provvisorio e sono state realizzate nuove impronte per il manufatto definitivo (figura 11).

Fig. 11 Monconi e protesi definitiva.

Il follow-up a dieci mesi dopo il posizionamento dell’impianto mostrava un contorno gengivale ben conservato attorno all’elemento finito (figura 11).

Fig. 12 Controllo radiografico.

Discussione

I dati clinici del presente case series dimostrano come l’uso di impianti a spira larga X-Space nella porzione apicale e coronale consento di ottenere una buona stabilità primaria e una riduzione del riassorbimento della corticale vestibolare.

Con la perdita del dente si produce la perdita del legamento parodontale, aspetto che diversi studi sperimentali sugli animali hanno valutato, e che rappresenta un fattore critico nei post estrattivi e nella perdita della componente ossea vestibolare (20).

Inoltre, dopo la perdita degli elementi, si associa la perdita dello stimolo funzionale che influenza il complesso dento-alveolare. Da questo deriva il completo riassorbimento della corticale, in particolare della vestibolare. Un altro aspetto è il biotipo gengivale e osseo della corticale: si presume che la sottile parete vestibolare sia maggiormente suscettibile al riassorbimento osseo (23).

Ci sono limitate informazioni a tal riguardo circa gli spessori della parete ossea vestibolare nelle zone estetiche (24,25).

L’inserimento di impianti in alveoli post-estrattivi è un protocollo chirurgico introdotto da Schulte e Heimke nel 1976, che costituisce una procedura supportata da tempo da un elevato numero di studi a riguardo (24).

Il posizionamento immediato dell’impianto, qualora vi siano gli adeguati presupposti clinici, offre diversi vantaggi in quanto riduce i tempi di trattamento rispetto ad un approccio differito, favorisce i processi biologici e consente la realizzazione di un manufatto protesico estetico.

Un consensus report di Hämmerle et al. del 2004 ha posto in evidenza i vantaggi che possono derivare dall’applicazione immediata dell’impianto in un alveolo post-estrattivo, senza peraltro sottovalutare i fattori rilevanti che ne condizionano i risultati, dovuti per la maggior parte alla relazione che viene a crearsi fra alveolo e vite implantare (26).

Da un punto di vista biologico, molti autori hanno dimostrato che i materiali associati alle tecniche chirurgiche adottate per riempire lo spazio tra l’impianto e la parete corticale vestibolare non consentono una predicibile conservazione del volume osseo della corticale vestibolare (1,2).

Lo spessore della parete ossea vestibolare è stato identificato come il fattore più critico, che influenza il riassorbimento osseo e può essere utilizzato come elemento di prognosi al fine di identificare i siti a rischio di una futura perdita dell’osso vestibolare dopo l’estrazione di un dente. Studi clinici hanno indicato che fenotipi sottili della parete ossea (spessore vestibolare < 1 mm) hanno mostrato un progressivo riassorbimento osseo con una perdita verticale di 7,5 mm, mentre fenotipi spessi della parete ossea (> 1 mm) hanno mostrato solo un lieve riassorbimento, con una perdita verticale di 1,1 mm.

Quando si sostituiscono più denti adiacenti con impianti, per quanto sia possibile, è meglio adottare un approccio per il mantenimento delle corticali con l’impiego di morfologie implantari in grado di supportare la corticale, a tutto vantaggio del mantenimento dei volumi ossei e conseguente conservazione dei tessuti molli. Posizionare una corona provvisoria su impianti, il giorno stesso dell’intervento di avulsione, semplifica i tempi di attesa nell’area anteriore e permette al paziente di lasciare lo studio con un provvisorio fisso.

Il successo di questa procedura si basa su tre principi fondamentali: indicazioni corrette sui presupposti clinici di base, estrazione atraumatica e sufficiente stabilità primaria dell’impianto.

Quest’ultimo requisito dipende in gran parte dal design dell’impianto e dal protocollo di preparazione del sito chirurgico, entrambi deputati ad ottenere la massima stabilità primaria possibile. In conclusione, abbiamo rilevato come la morfologia implantare ci viene in aiuto nel mantenere la sottile corticale ossea vestibolare.

La morfologia dell’impianto usato nel presente case report aiuta il clinico nella gestione dei siti post-estratti.

In particolare, le spire apicali consentono di raggiungere una buona stabilità primaria, invece quelle coronali per sorreggere la corticale vestibolare creando delle camere con stabilizzazione del coagulo.

Nonostante i limiti del presente case series, la morfologia implantare X-Space può aprire nuove e interessanti prospettive cliniche e fornire un nuovo strumento alla moderna implantologia.

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To cite:

Doctor Os

Materials and methods:

A total of 5 patients received bilateral post-extractive implant; 5 X-Space implant and 5 standard implant was positioned with a follow-up of 10 months after the prosthetic rehabilitation.

Aim of the work:

The edentulism in aesthetic regions of the jaws is clinically associated to physiological events related to the bone remodelling process and a prevalent resorption of the alveolar buccal bone plate. The post-extractive implant placement represents a useful therapeutic treatment for aesthetic and functional rehabilitation of this regions with or without bone grafting.
The aim of this investigation was to evaluate a new implant macro-design in post-extractive maxillary socket.

Results:

The treated sites showed evidences of osseointegration of the fixture. The preservation of the alveolar buccal bone plate in the site treated with X-Space implant was clinically and radiographically reported.

Conclusion:

The macro-geometry of the X-Space implant showed clinically high level of primary stability, accompanied with the maintaining of the bone buccal plate at the follow-up, evidences that suggests a useful application for implant-supported rehabilitation in post-extractive defect.