Prevenzione e sicurezza negli studi odontoiatrici durante la pandemia di SARS-CoV-2 (Severe Respiratory Acute Syndrome Coronavirus-2): quesiti irrisolti e direzioni future

Introduzione

L’organizzazione mondiale della Sanità (World Health Organization – WHO) ha definito il Covid-19 una emergenza sanitaria di interesse internazionale e ha stimato un rischio “molto elevato” a livello globale (1). Non vi è dubbio che la ricerca sul Coronavirus abbia ottenuto uno slancio senza precedenti a causa della letalità del SARS-CoV-2 e della sua diffusione globale in pochi mesi. Di conseguenza, i laboratori di tutto il mondo stanno lavorando all’unisono per fornire risposte a molte domande irrisolte, nonché per sviluppare un nuovo vaccino preventivo.

Ha suscitato una certa preoccupazione la diffusione del SARS-CoV-2 all’interno delle strutture cliniche, dove un numero sproporzionato di operatori sanitari è stato infettato. La teoria secondo cui l’esposizione a un’alta carica virale degli operatori sanitari in prima linea fosse implicata nella gravità della malattia, e nella conseguente morte, è stata riportata sulla stampa, ma non pubblicata nella letteratura scientifica. Se ciò fosse vero, sicuramente i dentisti e gli altri membri dello staff odontoiatrico sarebbero a rischio a causa dell’elevato volume di pazienti visti e a stretto contatto. Gli operatori sanitari che eseguono e assistono nelle procedure e nelle terapie che generano aerosol sono inclusi nella categoria “ad alto rischio di esposizione sul lavoro” (2) e presentano un rischio di infezione più elevato rispetto ad altri.

Oltre a essere stata dimostrata la presenza di Coronavirus nella saliva (3), è stato riportato che il recettore ACE2 (enzima di conversione dell’angiotensina-2) è il principale recettore delle cellule ospiti del 2019-nCoV (4). Il recettore ACE2 è espresso nel cavo orale a livello delle cellule epiteliali, e l’espressione di ACE2 risulta essere più alta a livello della lingua rispetto ai tessuti vestibolari e gengivali; questo indica che la mucosa del cavo orale può essere una via potenzialmente ad alto rischio di infezione 2019-nCov (5).

La saliva può essere emessa con la tosse, ma droplet contenenti il virus possono essere rilasciati anche attraverso la normale respirazione (6) e, ancor più, il virus può essere veicolato attraverso l’aerosol generato da buona parte delle manovre odontoiatriche. Alla luce di questi aspetti, l’obiettivo di questa revisione è stato quello di riassumere delle linee guida operative per ridurre al minimo il rischio contagio all’interno degli studi odontoiatrici, sulla base di quanto presente in letteratura scientifica e di quanto indicato da ADA (American Dental Associations), CDC (Centers for Disease Control and Prevention), ADHA (American Dental Hygienists’s Association), CMS (Centers for Medicare e Medicaid Services) e ISS (Istituto superiore di Sanità) e in continuo aggiornamento. Allo stato attuale, in assenza di un dispositivo diagnostico rapido a elevata sensibilità/specificità e in assenza di una terapia efficace e/o di un vaccino contro il SARS-CoV-2, è raccomandabile trattare ogni paziente come un potenziale COVID-19 positivo.

MISURE DI SICUREZZA

Preparazione del team odontoiatrico

Le misure di sicurezza e prevenzione prima e dopo l’inizio dell’epidemia di COVID-19 sono elencate nella tabella 1.

I membri del personale sanitario odontoiatrico (Dental Health-Care Providers – DHCP) con sintomi simil-influenzali (febbre con tosse/mal di gola, dolori muscolari) non dovrebbero andare al lavoro (7, 8).

I DHCP di età avanzata o con condizioni preesistenti di compromissione dal punto di vista medico, in stato di gravidanza eccetera, sono considerati a maggior rischio di contrarre COVID-19 da pazienti COVID-19 noti o sospetti (9). Gli studi odontoiatrici “…dovrebbero prendere in considerazione e affrontare i livelli di rischio associati a vari siti di lavoro e mansioni lavorative che i lavoratori svolgono in quei siti”. Si suggerisce che i lavoratori che non rientrano in queste categorie (età avanzata, presenza di condizioni mediche croniche comprese le condizioni di immunocompromissione, gravidanza) “debbano essere prioritari per fornire assistenza” (10).

Tutti i DHCP dovrebbero auto-monitorarsi prestando attenzione a qualsiasi sintomo respiratorio (per esempio tosse, respiro corto, mal di gola) e controllare la temperatura corporea due volte al giorno, indipendentemente dalla presenza di altri sintomi coerenti con un’infezione COVID-19. Gli studi dentistici dovrebbero creare un piano efficiente ed efficace per chi contattare se un dipendente sviluppa febbre o sintomi respiratori, per determinare se diventa necessaria una valutazione medica (11).

Al fine di proteggere il personale odontoiatrico e i pazienti, e di preservare i dispositivi di protezione individuale e gli strumenti di assistenza ai pazienti, nonché di espandere la capacità ospedaliera disponibile durante la pandemia di COVID-19, i CDC raccomandano agli studi odontoiatrici di posticipare procedure elettive, interventi chirurgici e visite odontoiatriche non urgenti e dare priorità a procedure urgenti e di emergenza, ora e per le prossime settimane. Ciò si allinea alle raccomandazioni di ADA e ADHA, così come alle linee guida del CMS, che tutti gli esami e le procedure odontoiatriche non essenziali devono essere rinviati fino a nuovo avviso (12).

L’urgenza e l’indifferibilità di una procedura è una decisione basata sul giudizio clinico e andrebbe considerata caso per caso.

 Triage telefonico

Prima dell’appuntamento è obbligatorio effettuare un triage telefonico al paziente ponendo le seguenti domande.

• Ha avuto negli ultimi 14 giorni o in data odierna uno o più dei seguenti sintomi (13)? Febbre >37.5°C, tosse, dispnea, naso chiuso, occhi lacrimosi, nausea, vomito, diarrea, anosmia e ageusia, dolori muscolari. In caso di risposta positiva posticipare l’appuntamento di 14 giorni (trattare solo in caso di urgenza indifferibile).
• Negli ultimi 14 giorni ha partecipato a meeting di lavoro?
• Negli ultimi 14 giorni si è spostato fuori dal comune/regione/Paese per lavoro o necessità?
• Negli ultimi 14 giorni ha frequentato l’ambiente ospedaliero per lavoro o necessità?
• È in quarantena o ha avuto contatti con soggetti in quarantena negli ultimi 14 giorni?

Raccomandare ai pazienti di presentarsi senza accompagnatori; in caso di minori o soggetti non autosufficienti si raccomanda la presenza di un solo accompagnatore, il quale attenderà comunque in sala d’attesa e non gli sarà consentito entrare nell’area operativa.

Gli appuntamenti vanno sufficientemente distanziati per minimizzare il contatto dei pazienti in sala d’attesa (14).

Triage in studio

Oltre a rimuovere dalla sala d’attesa brochure, riviste o altri oggetti non necessari (15)^, stampare e posizionare nello studio dentistico le indicazioni standard per l’igiene respiratoria/tosse e distanziamento sociale (16-18).

Il primo screening inizia con la rilevazione della temperatura corporea con termometro contactless all’ingresso.

I pazienti in entrata devono essere muniti di mascherina chirurgica: è stato dimostrato che le mascherine chirurgiche aiutano a ridurre l’esposizione altrui alla saliva e alle secrezioni respiratorie di chi le indossa (19), pertanto sono indicate negli ambienti a basso rischio, come le sale d’attesa, purché sia mantenuta la distanza di sicurezza tra i soggetti. Si invitano tutti i pazienti a detergere le mani con apposito gel a base idroalcolica, di cui sarà posizionato un dispenser in sala d’attesa. Gli operatori al front office devono comunicare con i pazienti mantenendo la distanza di almeno un metro, preferibilmente attraverso un divisorio protettivo trasparente (in vetro, policarbonato o plexiglas). All’interno dello studio una stanza (o un’area) dovrebbe essere adibita al Triage; l’operatore al Triage deve comunicare con i pazienti mantenendo la distanza di sicurezza preferibilmente attraverso un divisorio protettivo trasparente. Si effettua un test rapido (rilevazione IgG/IgM anti-SARS-CoV-2, rapid PCR kit SARS-COV) e in caso di esito positivo si rimanda l’appuntamento di almeno 14 giorni e si comunica immediatamente agli organi competenti; in caso di esito negativo il paziente può passare nell’area operativa. Definire un numero massimo di persone in sala d’attesa perché venga mantenuta fra i soggetti la distanza di sicurezza di almeno un metro (20); secondo i ricercatori cinesi il virus persiste entro un metro quadro intorno ai pazienti con SARS-CoV-2, ciò è stato l’elemento che fa assumere la necessità un distanziamento ad almeno un metro.Se i pazienti lo desiderano, o se la sala d’attesa non consente un’adeguata “distanza sociale”, possono attendere all’interno del loro veicolo personale o all’esterno della struttura dove possono essere contattati sul telefono cellulare quando è il loro turno. Questo può essere comunicato ai pazienti al momento della pianificazione dell’appuntamento, in base alle procedure stabilite per lo studio dentistico (21). Il flusso di lavoro nello studio odontoiatrico è rappresentato nella figura 1.

Sequenza della vestizione dell’operatore

La vestizione dell’operatore deve avvenire all’esterno della stanza operativa secondo una corretta sequenza (22, 23).

• Riporre i propri indumenti chiusi in un armadietto.
• Rimuovere anelli, bracciali, collane, orecchini e piercing dalle zone esposte.
• Indossare la divisa da lavoro preferibilmente in TNT (tessuto-non-tessuto).
• Rimozione di tutto quanto presente nelle tasche, compresi gli oggetti personali.
• Lavare le mani prima dell’intervento secondo le linee guida WHO (24). Il dipartimento di controllo delle infezioni dell’Ospedale di Stomatologia della Cina Occidentale (Università di Sichuan) propone un protocollo di igiene delle mani “two-before-and-three-after”; in particolare, gli odontoiatri dovrebbero lavarsi le mani prima dell’esame del paziente, prima delle procedure dentali, dopo aver toccato il paziente, dopo aver toccato l’ambiente circostante e le attrezzature non disinfettate e dopo aver toccato la mucosa orale, pelle o tessuti danneggiati, sangue, fluidi corporei e secrezioni. È necessario che gli odontoiatri prestino particolare attenzione all’evitare di toccarsi gli occhi, la bocca e il naso durante tutte le procedure.
• Indossare i copriscarpe o delle scarpe facilmente detergibili; i copriscarpe non verranno cambiati e verranno rimossi a fine giornata lavorativa.
• Indossare il primo paio di guanti (il primo paio di guanti sostituisce le mani).
• Indossare il camice monouso idrorepellente dal davanti facendo attenzione a chiuderlo molto bene anche sul retro: prima si chiude la parte superiore, cercando di non lasciare esposte zone della divisa sottostante, dopo aver chiuso la parte superiore si chiude la parte a livello della vita sovrapponendo i due lembi del camice; preferibilmente, allacciando il camice sul davanti o su un fianco, in modo da rendere più agevole la svestizione.
• Indossare la cuffia posizionandola il più in basso possibile, in modo da lasciare meno cute esposta. In caso di capelli lunghi raccoglierli bene senza lasciare ciuffi al di fuori della cuffia.
• Indossare respiratore FFP3 o equivalenti (o almeno FFP2 o equivalenti) e mascherina chirurgica; se non è disponibile un respiratore, utilizzare in combinazione mascherina chirurgica e uno scudo protettivo full-face (livello di protezione minimamente accettabile) (25)
• Indossare occhialini protettivi che aderiscano al volto (26).
• Indossare il secondo paio di guanti posizionandolo al di sopra del camice monouso, a garantire maggiore ermeticità.

Da questo momento è molto importante che l’operatore non tocchi più né cuffia, né mascherina, né occhialini protettivi con lo scopo di lavorare il più possibile in sterilità.

Secondo la normativa Standard Europea UNI EN 149:2001+A1:2009 (EN 149+A1) è indicato l’utilizzo di mascherine filtranti protettive FFP3 nei casi di esposizione ad aerosol contaminati da sostanze nocive/patogene, tra cui virus. La mascherina FFP3 (o equivalenti) offre il più elevato livello di protezione negli ambienti a rischio.

Il CDC raccomanda l’uso del respiratore con almeno la certificazione N95 per proteggere chi lo indossa dall’inalazione di particelle infettive tra cui SARS-CoV (27). I respiratori N95 sono considerati funzionalmente equivalenti a determinati respiratori regolati da giurisdizioni non statunitensi, come le FFP2 dell’UE e i respiratori KN95 della Cina; tuttavia, vengono utilizzati criteri leggermente diversi per certificarne le prestazioni, come l’efficienza del filtro, l’agente di prova, la portata e la caduta di pressione consentita (28, 29). Sulla base dei diversi confronti, è ragionevole considerare le KN95 della Cina, AS/NZ P2, 1st Class della Corea, e DS FFRs del Giappone come “equivalenti” ai respiratori US NIOSH N95 e FFP2 Europei, per filtrare particelle non-oil-based come quelle risultanti da bioaereosol (per esempio virus) (28). L’utilizzo di respiratori N95 offre, quindi, un certo livello di protezione contro la trasmissione di SARS-CoV tramite aerosol, nonostante il livello di protezione offerto da questi respiratori possa variare (30).

Il respiratore va indossato nel modo appropriato, seguendo le indicazioni della casa produttrice e, per non perdere il potere protettivo filtrante, deve essere posizionato in modo da aderire perfettamente al volto. Qian e colleghi (31) hanno dimostrato che i respiratori N95 erano altamente efficienti nel filtrare le particelle microbiche presenti nell’aria quando erano sigillati/perfettamente adattati alla forma del viso.

La sala operativa

Il riunito deve essere allestito con dispositivi monouso per proteggere manipoli, poggiatesta, poltrona; è consigliabile rivestire con presidi protettivi monouso quante più superfici possibili.

Il paziente può rimuovere la mascherina chirurgica una volta seduto in poltrona.

Si fa eseguire al paziente uno sciacquo con collutorio contenente iodopovidone 0,2% o perossido di idrogeno 1% per 1 minuto, seguito da uno sciacquo con collutorio a base di clorexidina 0,2% per 1 minuto; durante la detersione della bocca il paziente non deve effettuare gargarismi e deve attentamente eliminare lo sciacquo dentro la sputacchiera.

Isolare il campo operatorio con diga di gomma se e non appena possibile.

Qualora il campo operatorio non risulti isolabile, utilizzare con maggiore frequenza strumenti monouso e sostituire quando possibile strumenti che generano aerosol con strumenti manuali (32).

L’utilizzo di manipoli senza funzione anti-retrazione dovrebbe essere proibito durante il periodo di epidemia di SARS-Cov-2.

In alcuni pazienti in cui il riflesso del vomito risulta accentuato, si ritiene adeguato prendere in considerazione la sedazione (33).

Qualora possibile, limitare l’esecuzione di radiografie intraorali che potrebbero stimolare la secrezione di saliva e tosse in favore di radiografie extraorali (panoramiche, CBCT) (34).

È preferibile l’utilizzo di suture riassorbibili in modo da evitare la necessità di un nuovo appuntamento.

È ragionevole aspettarsi che le impronte tradizionali siano contaminate da SARS-CoV-2. Quando la situazione clinica lo permette, privilegiare i sistemi digitali, in caso contrario è bene disinfettare con soluzioni a base alcolica impronte e prove intermedie di laboratorio (35); fare attenzione a non contaminare la busta usata per il trasporto e il foglio della prescrizione.

Privilegiare modelli in materiale sintetico in quanto i modelli in gesso sono di difficile disinfezione e generalmente facilmente contaminati da diversi microrganismi (35, 36).

Essendo stata dimostrata la vulnerabilità del virus SARS-CoV 2019 all’ossidazione, uno sciacquo preprocedurale contenente agenti ossidanti come perossido di idrogeno 1% o povidone 0.2% sarebbe raccomandabile; il secondo sciacquo preprocedurale con clorexidina ha lo scopo di ridurre ulteriormente la carica microbica salivare, in quanto la clorexidina ha attività battericida e batteriostatica. Lo sciacquo preprocedurale è tanto più utile nel caso non si possa utilizzare la diga di gomma (37).

La diga di gomma aiuta a ridurre al minimo la produzione di aerosol o schizzi contaminati da saliva e sangue. Samaranayake e colleghi (38) hanno riportato che l’utilizzo della diga di gomma determina una riduzione fino al 70% delle particelle sospese nell’aria nel raggio di un metro dal campo operativo. Una tecnica split-dam può essere utilizzata in situazioni in cui sono coinvolte aree gengivali, come restauri di V classe e nelle preparazioni per corone. Le procedure che generano aerosol dovrebbero essere evitate il più possibile se l’isolamento del campo operatorio non è realizzabile; alcune delle procedure che generano aerosol includono lo scaling con ultrasuoni, il debridement radicolare e l’utilizzo di turbina/micromotore ad alta o bassa velocità con spray ad acqua. In presenza della diga di gomma dovrebbe essere usato un aspiratore extra ad alto volume di suzione durante le procedure; è anche possibile collegare degli appositi apribocca all’aspirazione in modo da ridurre la fuoriuscita di materiale potenzialmente infetto.

Sequenza della svestizione

Anche la svestizione per l’operatore e l’assistente deve seguire una corretta sequenza (22, 23, 24).

• Rimuovere il camice toccandolo esclusivamente nella parte esterna ed evitando assolutamente di toccarlo dall’interno, in questa fase verrà rimosso insieme al camice anche il secondo paio di guanti.
• Rimuovere gli occhialini protettivi e adagiarli in un contenitore apposito.
• Rimuovere il respiratore dalla zona posteriore senza toccare la superficie anteriore potenzialmente contaminata.
• Rimuovere la cuffia (e i copri-scarpe dopo l’ultimo paziente della giornata).
• Rimuovere, infine, i primi guanti dall’interno.
• Lavare le mani (24) e igienizzarle con gel a base idroalcolica.
• Se sono stati utilizzati sistemi ingrandenti o altri dispositivi, questi andranno poi recuperati con un nuovo paio di guanti e sanificati completamente con etanolo, facendo attenzione a trattare tutte le superfici.
• Sanificare gli occhialini protettivi.
• Ripetere la sequenza operativa per la vestizione e passare al paziente successivo.

Riordino dell’area operativa

Le fasi e le modalità del riordino sono assimilabili a quelle descritte per la prevenzione delle infezioni da epatite e HIV in odontoiatria da Montagna e collaboratori nel 1996 (39).

Il riordino dell’area operativa al termine di una terapia odontoiatrica rappresenta una procedura complessa che necessita di un congruo lasso di tempo, da tenere in debita considerazione nella gestione dell’agenda degli appuntamenti. Il tempo da dedicare è in funzione soprattutto della quantità di materiale ed attrezzatura impiegato e dall’entità della contaminazione. La presenza di personale addestrato, o di assistenti, permette ovviamente di rendere questo lasso di tempo più breve.

Quando si dimette il paziente:

• rimuovere la salvietta facendo attenzione che non cada niente;
• rimuovere ogni ostacolo (lampada, porta-tray eccetera) prima di sollevare lentamente il paziente, invitandolo a non fare movimenti bruschi e a lasciarsi trasportare;
• invitare il paziente a non toccarsi la bocca e gli occhi;
• far detergere le mani al paziente con una soluzione in gel a base alcolica ed eventualmente, se è previsto il disbrigo di aspetti burocratici, fargli calzare dei guanti monouso;
• se è stata eseguita l’anestesia durante la terapia odontoiatrica, bisogna tenere in considerazione una conseguente difficoltà nella fonazione, con maggiore difficoltà di contenimento di saliva; si consiglia far indossare nuovamente una mascherina chirurgica al paziente, almeno sino all’uscita dallo studio;
• aprire le finestre e areare il locale.

Eliminazione di tutti gli oggetti pungenti e taglienti

Evidenziare gli oggetti pungenti e taglienti e staccarli o svitarli dal loro supporto.

Tagliare l’ago dal filo di sutura residuo rendendolo il più corto possibile per rendere più agevole e sicuro il suo smaltimento.

Rimuovere le frese e gli strumenti endodontici rotanti dai manipoli e poi disinserire questi ultimi dall’attacco; dopo rimozione delle frese, flussaggio per almeno 1 minuto in un bicchiere.

Come metodo precauzionale risulta utile fare fuoriuscire l’acqua dai sistemi di conduzione dei fluidi (senza i manipoli applicati); è consigliabile questa operazione anche in caso di manipoli con valvola anti-retrazione o flusso di aria spray all’arresto dello strumento dinamico.

Estrarre la lama dal porta-bisturi utilizzando le apposite pinze; preferire bisturi monouso.

Maneggiare un solo oggetto per volta.

Riporre gli oggetti pungenti e taglienti nell’apposito contenitore utilizzando preferibilmente delle pinzette;

Per spostare gli oggetti taglienti utilizzare sempre contenitori idonei (per esempio tray) e mai le mani.

Prima fase di decontaminazione

Anche durante le fasi di decontaminazione e detersione è necessario che tutti gli oggetti siano ben visibili e non sovrapposti.

Rimuovere dagli strumenti eventuali residui inorganici (per esempio cemento endodontico, resina eccetera) prima del termine della fase di indurimento: utilizzare mezzi meccanici oppure solventi.

Spegnere lo strumentario mobile utilizzato durante la prestazione e rimuovere tutte le pellicole protettive.

Eliminare il materiale monouso e avviarlo allo smaltimento secondo la tipologia del rifiuto.

Fare scorrere l’acqua nella sputacchiera e dal tubo di riempimento del bicchiere per il paziente, aspirare l’acqua per almeno un minuto dall’impianto di aspirazione e procedere con la disinfezione.

Detersione

Sciacquare gli strumenti in un cestello forato sotto acqua corrente per almeno un minuto associando l’asportazione meccanica dello sporco grossolano mediante spazzolatura, a seguire un risciacquo con acqua calda.

Preparare la soluzione detergente alla concentrazione consigliata dalla casa produttrice, perché una soluzione troppo diluita può risultare inefficace, mentre una concentrazione troppo elevata può risultare aggressiva sulle superfici.

Le operazioni di pulizia devono procedere dall’alto verso il basso per concludersi con i pavimenti.

Evitare di usare getti d’acqua ad alta pressione perché le goccioline prodotte rimangono in sospensione nell’aria fino a 8 ore e possono re-inquinare le superfici sanificate.

Risciacquo finale con acqua a tiepida: si tratta di una fase molto importante poiché, senza risciacquo, i residui di detergente possono inattivare il disinfettante. 

Disinfezione

Procedere con la disinfezione delle componenti del riunito odontoiatrico, delle attrezzature e delle superfici. La contaminazione avviene per contatto con le mani e per caduta di aerosol causata da strumenti rotanti; a questo scopo, impiegare soluzioni di ipoclorito di sodio allo 0,1%, e si usa la candeggina per uso domestico a una concentrazione iniziale del 5%, la diluizione consigliata è 1:50.

Procedere con la disinfezione del tubo di aspirazione; incentivare le procedure di disinfezione della rete idrica del riunito con sistemi continui o discontinui.

La disinfezione è operata secondo le linee guida ANID (40) (Associazione Nazionale delle Imprese di disinfezione) e le indicazioni del Ministero della Salute (0005443-22/02/2020-DGPRE-DGPRE-P) relative alle misure per combattere il SARS-Cov-2. 

SOSTANZE PER LA DISINFEZIONE

Di seguito sono elencati i più comuni disinfettanti di uso ospedaliero che sono stati indicati come efficaci contro il SARS-CoV-2.

Etanolo

L’alcol etilico (70%) è un potente germicida ad ampio spettro spesso usato per disinfettare piccole superfici. Poiché è infiammabile, è opportuno limitarne l’uso e utilizzarlo solo in spazi ben ventilati e in assenza di impianti elettrici o a motore in funzione. L’uso prolungato e ripetuto dell’alcol etilico può causare scolorimento, rigonfiamenti, indurimenti e screpolature sulle superfici di gomma e di alcune materie plastiche. L’alcol è considerato efficace nell’inattivazione di SARS-CoV-2. 

Cloro

L’ipoclorito di sodio è un disinfettante efficace ma è facilmente inattivato dal materiale organico. La candeggina per uso domestico è ampiamente disponibile a basso costo ed è consigliata per la disinfezione delle superfici. Tuttavia, la candeggina irrita le mucose, la pelle e le vie respiratorie e reagisce facilmente con altri prodotti chimici. Pertanto, la candeggina deve essere usata in ambienti ventilati, con ricambio di aria. L’ipoclorito di sodio è considerato efficace nell’inattivazione di SARS-CoV-2.

Ossigeno attivo

Perossido d’idrogeno, ozono e acido peracetico hanno una potente azione ossidante. Il perossido di idrogeno ha un’elevata attività germicida ed è considerato battericida, virucida, sporicida e fungicida a seconda delle concentrazioni d’utilizzo. L’ozono può essere utilizzato sotto forma di gas per la disinfezione di ambienti, sia sotto forma di acqua ozonizzata per la disinfezione di superfici e materiali. L’acido peracetico possiede un’eccellente e rapida attività nei confronti di tutti i microrganismi anche in presenza di materiale organico e ha un basso impatto ambientale, ma possiede attività corrosiva sui metalli ed è instabile nel tempo, per questo il suo utilizzo per la disinfezione su grandi superfici non è sempre consigliabile. Il perossido d’idrogeno è considerato attivo nei confronti di SARS-CoV-2, ma anche se non vi sono dati a supporto, considerando l’azione ossidante, anche l’ozono e l’acido peracetico possono essere considerati attivi nei confronti del SARS-CoV-2.

Efficacia contro il SARS-CoV-2

Un recente lavoro di Kampf (41) ha riferito i dati di studi relativi all’efficacia di vari disinfettanti contro alcuni tipi di coronavirus sia umani che animali. Ha riportato come etanolo al 78-95%, 2-propanolo al 70-100%, una combinazione di 2-propanolo al 45% e di 1-propanolo al 30%, glutaraldeide al 0,5-2,5%, formaldeide allo 0,7-1% e iodopovidone allo 0,23-7,5% abbiano efficacemente inattivato vari tipi di coronavirus umano e animale; inoltre, è risultata sufficiente una concentrazione minima allo 0,21% di ipoclorito di sodio per essere efficace e una concentrazione allo 0,5% di perossido di idrogeno per 1 minuto di contatto. Il cloruro di benzalconio è stato testato a diversi tempi di contatto: entro 10 minuti a concentrazione 0,2% non è risultato efficace contro il Coronavirus, mentre una concentrazione allo 0,05% è risultata efficace. I risultati ottenuti da Kampf e collaboratori sono relativi a studi effettuati su vari tipi di coronavirus umano e animale, quindi l’efficacia di tali combinazioni di disinfettanti contro SARS-CoV-2 deve ancora essere provata. Varie linee guida, tra cui quelle della SIDP (Società Italiana di Parodontologia), sostengono l’utilizzo di uno sciacquo preprocedurale con clorexidina allo 0,2% per 1 minuto al fine di ridurre la carica batterica nell’aerosol. Ne deriva che, per ridurre il rischio di infezione crociata da COVID-19 all’interno dello studio odontoiatrico, sia necessaria la disinfezione di tutti gli articoli critici, semi-critici e non-critici con prodotti efficaci contro SARS-CoV-2; inoltre, tutte le superfici e gli articoli critici, semi-critici e non-critici hanno un elevato potenziale di rischio infettivo e dovrebbero essere tutti sottoposti a procedure di disinfezione e sterilizzazione chimica e/o fisica di alto livello (Tabella 2).

Effettuare le operazioni di pulizia utilizzando un detergente neutro, seguito da risciacquo, prima di disinfettare le superfici intorno al riunito (potenzialmente contaminate dalle secrezioni).

Procedere con la disinfezione delle componenti del riunito odontoiatrico, delle attrezzature e delle superfici. La contaminazione avviene per contatto con le mani e per caduta di aerosol causata da strumenti rotanti; a questo scopo, impiegare soluzioni di ipoclorito di sodio allo 0,1%, e se si usa la candeggina per uso domestico a una concentrazione iniziale del 5%, la diluizione consigliata è 1:50.

Procedere con la disinfezione del tubo di aspirazione; incentivare le procedure di disinfezione della rete idrica del riunito con sistemi continui o discontinui.

Si consigliano i seguenti tempi di contatto.

• Per la disinfezione di superfici non-porose: 5 minuti.
• Per la disinfezione di oggetti a immersione: 30 minuti.
• Per tessuti o apparecchiature sensibili, è possibile applicare una soluzione di etanolo al 70% o perossido di idrogeno allo 0,5%, con un tempo di contatto minimo di 1 minuto.

Gli utensili e le attrezzature utilizzate per la pulizia e la disinfezione devono essere sanificati prima del riutilizzo in altri ambienti e in particolare nel passaggio da aree ad alto rischio verso aree a rischio minore.

Se ritenuto opportuno, procedere mediante ozonizzazione ambientale, da svolgere dopo aver sanificato gli oggetti precedentemente rimossi, i quali andranno riposizionati nelle loro sedi originarie.

Effettuare la decontaminazione aerea in modo automatico con sistemi filtranti e/o apparecchi che erogano aerosol secco a base di acqua ossigenata.

Controllare e fare manutenzione regolare dell’impianto di condizionamento dell’aria e degli aspiratori (42, 43).

Recenti linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sostengono che la detersione con acqua e detergente, seguita dall’uso di disinfettanti (candeggina 1:50) sia una procedura efficace (44). È da sottolineare, ai fini della riduzione del rischio di infezione crociata, che è fortemente raccomandabile effettuare le manovre di detersione e disinfezione della sala operativa tra un paziente e l’altro; al contrario, la sanificazione di tutti gli ambienti dello studio (comprese la segreteria e la sala d’attesa) è da effettuare a fine di ogni giornata lavorativa. 

ISTRUZIONI PER IL POSTOPERATORIO

Nel trattamento di pazienti con dolore dentale e gonfiore, i dentisti devono determinare se è disponibile un trattamento definitivo e conservativo (per esempio pulpotomia, pulpectomia, trattamento endodontico non chirurgico o incisione per drenaggio dell’ascesso). Le raccomandazioni per la pratica clinica dell’ADA (American Dental Association) del 2019 relative all’uso di antibiotici sono ancora applicabili per i pazienti adulti immunocompetenti con pulpite irreversibile sintomatica con o senza periodontite apicale sintomatica, necrosi pulpare e periodontite apicale sintomatica, o necrosi pulpare e ascesso acuto localizzato, e devono essere riferiti a uno specialista per determinare il corso d’azione raccomandato.I DHCP devono passare dai camici agli indumenti personali prima di tornare a casa. All’arrivo a casa, i DHCP dovrebbero togliersi le scarpe, rimuovere e lavare gli indumenti (separatamente da quelli degli altri conviventi) e fare immediatamente la doccia.

COSA FARE IN CASO DI ESPOSIZIONE ACCIDENTALE

Le procedure che generano aerosol dovrebbero essere programmate come ultimi appuntamenti della giornata. Per una procedura con generazione di aerosol eseguita senza il respiratore N95, e solo con mascherina chirurgica, indipendentemente dall’efficacia nell’esecuzione delle procedure di disinfezione, i pazienti successivi e i DHCP sono a moderato rischio di infezione e trasmissione di COVID-19. Dato che i pazienti asintomatici possono trasmettere il virus, il CDC suggerisce una quarantena di 14 giorni; in alternativa, prendere tutte le precauzioni per prevenire la trasmissione e richiedere che il paziente si sottoponga a test per COVID-19 immediatamente dopo il trattamento; se positivo, DHCP deve essere messo in quarantena per 14 giorni.Ai pazienti indirizzati ai test COVID-19 devono essere fornite istruzioni dettagliate su quando/dove andare per eseguire i test, come giustificare la necessità di eseguire i test presso la struttura, e come contattare lo studio dentistico per comunicare i risultati dei test. Se un test risulta positivo, lo studio deve segnalare l’esposizione a tutti i pazienti trattati dopo il paziente infetto.

Domande irrisolte e direzioni future

Come distinguere i pazienti COVID-19 da quelli sani? Allo stato attuale non è possibile definire rapidamente e con certezza quali siano i pazienti positivi e quali i negativi. È necessario, pertanto, nella pratica clinica odontoiatrica trattare tutti i pazienti come potenzialmente infetti.Attualmente, il test dell’RNA virale Real Time-PCR (RTPCR) rappresenta il principale strumento per la diagnosi dell’infezione da SARS-CoV-2 (45)^, oltre che l’unico test diagnostico al momento considerato attendibile (46-48). Tuttavia, i kit per i test PCR presentano non poche limitazioni: tempi di consegna lunghi, funzionamento complesso, richiedono in media dalle 2 alle 3 ore per generare risultati, necessitano di laboratori certificati, attrezzature costose e tecnici addestrati.

Inoltre, la carica virale a livello del naso-faringe non è costante dall’inizio alla fine della malattia, partendo dall’incubazione fino alla convalescenza, ma c’è una finestra temporale di circa 10-15 giorni in cui il virus è più rilevabile, nelle altre fasi il virus non è rilevabile (47). È stato dimostrato che la sensibilità del tampone naso-faringeo, che normalmente viene eseguito per la diagnosi di SARS-CoV-2, è all’incirca del 63% e ha, quindi, come ulteriore limite quello di generare diversi falsi negativi (50). L’infezione da SARS-CoV-2 inizia a livello polmonare e non nel tratto respiratorio superiore (51), pertanto, il campionamento durante lo stadio iniziale dell’infezione mediante tampone naso-faringeo potrebbe non rilevare il virus. Questa può essere una possibile spiegazione per gli alti falsi negativi nel test PCR sull’acido nucleico, ciononostante rimane l’unico test al momento disponibile per diagnosi di SARS-CoV-2 (52).

A questi aspetti si accompagna la prospettiva di una scarsità a livello globale di tamponi, reagenti, estrattori di RNA, proprio perché la pandemia ha reso necessaria la ricerca di questi test diagnostici in enorme quantità.

I test sierologici (Ab, IgG, IgM) forniscono una importante integrazione al test RNA per la diagnosi di patogeni specifici, oltre a fornire informazioni epidemiologiche utili valutando lo stato di una eventuale immunizzazione dei pazienti. Uno studio recente ha dimostrato una elevata sensibilità e specificità dei test sierologici, ma sono stati valutati soltanto pazienti sintomatici; è ancora da determinare se la risposta immunitaria delle infezioni asintomatiche segua caratteristiche similari (53), essendo stato riportato che i soggetti asintomatici potrebbero diffondere il virus SARS-CoV-2 (54-55). Risultati contrastanti sono stati ottenuti da un’altra recente sperimentazione (56) in cui un test sierologico rapido di anticorpi combinati IgG/IgM ha rivelato una sensibilità molto scarsa (inferiore al 20%). In effetti, la maggior parte dei pazienti che si sono dimostrati positivi per COVID-19 mediante RT-PCR sarebbero stati identificati come negativi usando solo il test sierologico rapido, portando a una diagnosi errata della malattia COVID-19 nella stragrande maggioranza dei pazienti. Sulla base dei risultati di questo studio, il test rapido per anticorpi combinati IgG/IgM non sembrerebbe raccomandabile per il triage di pazienti con sospetto COVID-19, ma una combinazione di entrambi i test potrebbe essere ideale.

In ambito odontoiatrico, in particolare, rimangono da risolvere ulteriori domande, tra cui: Il SARS-CoV-2 sopravvive nella saliva umana e, in tal caso, per quanto tempo? Il SARS-CoV-2 è rilevabile nella saliva durante il periodo di incubazione precoce? I componenti salivari umani come il lisozima, la lattoferrina e l’inibitore della proteasi leucocitaria salivare hanno attività anti-coronavirus? Oltre all’eventuale presenza di SARS-CoV-2 sono rilevabili altri biomarker d’infezione precoci nella saliva?

I biomarker salivari forniscono molte informazioni utili e attualmente sembrerebbero essere di grande aiuto nell’individuazione di diverse patologie come il cancro orale, la carie, le malattie parodontali, il diabete, il cancro al seno e il cancro ai polmoni (57-58). Al momento sono stati effettuati alcuni studi per l’identificazione del virus all’interno della saliva, studi che hanno previsto un esame colturale (3, 59) per l’estrazione dell’acido nucleico. I risultati dello studio di Wu e colleghi (3) hanno dimostrato che l’espettorato di un tratto respiratorio inferiore veniva prodotto soltanto dal 28% dei pazienti COVID-19, il che indica una forte limitazione della saliva come campione di valutazione diagnostica con questo tipo di procedura. Inoltre, questo tipo di procedura necessita di laboratori specializzati e personale addestrato, è dispendiosa e richiede alcuni giorni per ottenere l’esito. Per tali motivi non può essere presa in considerazione come esame diagnostico su larga scala, considerando anche la grande velocità di trasmissione del SARS-CoV-2. Tuttavia, questi studi ci dimostrano il potenziale della saliva di essere un tipo di campione non invasivo per la diagnosi e il monitoraggio della carica virale di nCoV-19. Poiché la saliva può essere fornita da pazienti senza alcuna procedura invasiva, l’uso di test salivari ridurrebbe il rischio di trasmissione nosocomiale, a differenza dei tamponi oro-faringei o naso-faringei che richiedono uno stretto contatto tra operatori sanitari e pazienti, il che comporta un elevato rischio di trasmissione del virus agli operatori sanitari.Comprendere l’eziologia della malattia, la genomica, i risultati clinici e le opzioni di trattamento richiede dati dettagliati provenienti da campionamento, dal lavoro di laboratorio e da studi clinici (60, 61); una piattaforma non invasiva per differenziare rapidamente i biomarker utilizzando la saliva potrebbe migliorare il rilevamento della malattie (62). Inoltre, è stata precedentemente dimostrata la produzione di immunoglobulina A (sIgA) secretoria specifica per SARS-CoV-1 nella saliva di modelli animali immunizzati per via intranasale (63); considerando la somiglianza di entrambi i ceppi, si potrebbe ipotizzare che la diagnosi salivare di COVID-19 potrebbe anche essere eseguita utilizzando anticorpi specifici per questo virus.Sono necessari ulteriori studi per valutare il potenziale diagnostico della saliva per il COVID-19 e il suo impatto sulla trasmissione di questo virus, che è fondamentale per migliorare l’efficacia delle strategie di prevenzione, in particolare per i dentisti e per gli operatori sanitari che eseguono procedure che generano aerosol. La saliva può avere un ruolo fondamentale nella trasmissione da uomo a uomo e la diagnostica salivare può fornire una piattaforma point-of-care conveniente ed economica per l’infezione da COVID-19.Nella fase iniziale di una pandemia un vaccino non è disponibile, e i DPI (Dispositivi di protezione individuale) svolgono un ruolo fondamentale nel controllo della diffusione (64), specialmente in presenza di bioaerosol. Le procedure che generano aerosol per cui è stata definita la necessità di DPI di alto livello di protezione sono: intubazione tracheale, ventilazione non invasiva, tracheotomia, rianimazione cardiopolmonare, ventilazione manuale prima dell’intubazione e broncoscopia (65); non c’è menzione riguardo alle manovre odontoiatriche. In conclusione, un test diagnostico rapido e attendibile che consenta di individuare i pazienti COVID-19+ in entrata nello studio dentistico permetterebbe di lavorare in un regime di semi-ordinarietà, rimandando i trattamenti di pazienti infetti o sospetti o trattandoli solo in caso di reale urgenza, riservando a questi pazienti i DPI di alto livello di protezione, in un momento in cui ce n’è scarsa disponibilità, e le misure di sicurezza e prevenzione straordinarie.

Conflitto di interessi

Gli autori negano qualsiasi conflitto di interesse relativo a questo studio. Questa ricerca non ha ricevuto alcuna specifica sovvenzione da parte di agenzie di finanziamento nel settore pubblico, commerciale o no-profit.

Tutti gli autori hanno contribuito allo studio.

Valentina Spicciarelli ha eseguito la ricerca della letteratura ed ha steso il manoscritto.

Crystal Marruganti ha eseguito la ricerca della letteratura ed ha steso il manoscritto.

Massimo Viviano ha partecipato al disegno del manoscritto ed ha eseguito la ricerca della letteratura.

Nicola Baldini ha partecipato al disegno del manoscritto.

Giovanni Franciosi ha eseguito la ricerca della letteratura ed ha partecipato al disegno del manoscritto.

Mario Tortoriello ha ideato tabelle e figure.

Simone Grandini ha partecipato al disegno del manoscritto e lo ha revisionato.