Approccio mucogengivale alla chirurgia parodontale rigenerativa: case report con follow up a 5 anni

Introduzione

La parodontite è un’infezione batterica polimicrobica che colpisce i tessuti a supporto dei denti portando alla loro progressiva distruzione e si può manifestare clinicamente attraverso il sanguinamento gengivale associato alla perdita di attacco clinico ed alla perdita di osso alveolare. Lo scopo ultimo della terapia parodontale ha due obiettivi fondamentali: 

• la prevenzione della progressione della malattia, al fine di ridurre il rischio della perdita di denti; 
• la rigenerazione dei tessuti parodontali persi.

Dal 2017, si classifica la malattia parodontale secondo “gradi” e “stadi”, indicando la necessità di affrontare ogni caso, secondo una flow chart terapeutica mirata (1). Durante il Workshop della Federazione europea di parodontologia (EFP) del 2019, sono state stilate delle linee guida di pratica clinica che suggeriscono quattro fasi (o step) sequenziali per la terapia parodontale (2):
I: istruzione del paziente ad una buona igiene orale ed a uno stile di vita sano, associata alla rimozione professionale dei batteri sopragengivali (placca e tartaro);
II: igiene professionale delle superfici radicolari al di sotto del margine gengivale associata, se necessario, a terapie aggiuntive;
III: in presenza di tasche residue profonde (PPD ≥ 6 mm) in pazienti con parodontite di stadio III o IV, è necessario approcciare il difetto con una terapia parodontale chirurgica;
IV: terapia di supporto a lungo termine per prevenire le recidive, promuovendo uno stile di vita sano, una corretta igiene orale domiciliare e visite di controllo regolari.

Nel caso clinico qui proposto, non essendo stati raggiunti gli endpoints della terapia parodontale degli step 1 e 2 (assenza di sondaggi >4 mm con sanguinamento ed assenza di tasche profonde ≥6 mm) non sono stati raggiunti, il 3° step della terapia (chirurgica) risulta essere giustificato e consigliato.  A seconda della condizione anatomica, clinica e in base agli obiettivi del paziente, le tipologie di terapie chirurgiche previste nel 3° step possono essere di tipo resettivo, conservativo o rigenerativo. La chirurgia osseo-resettiva in difetti intraossei profondi può comportare una rimozione inaccettabile dell’osso di supporto residuo sia dei denti coinvolti che di quelli contigui. Nel sestante analizzato e proposto in questo articolo, si è deciso dunque di mettere in atto una terapia chirurgica parodontale rigenerativa che vede tra i suoi scopi il massimo guadagno di attacco clinico, la ricostruzione ossea del difetto, la massima riduzione della profondità di tasca e la minore quantità di recessione post-chirurgica (3).

Le motivazioni che hanno portato a questa scelta sono state: la profondità del difetto intraosseo ≥ 3mm, la morfologia del difetto e l’ottima compliance del paziente. Alla base della buona riuscita di un intervento di chirurgia parodontale rigenerativa vi è la corretta scelta del lembo chirurgico che deve consentire al clinico di  rimuovere il tessuto di granulazione adiacente ed interno al difetto, le concrezioni molli (biofilm) e calcificate (tartaro) dei batteri presenti sulla superficie radicolare e di ricostruire il tessuto parodontale profondo, grazie anche all’utilizzo di biomateriali (in questo caso i materiali da innesto in combinazione con materiali rigenerativi biologicamente attivi) (4, 5).

MATERIALI E METODI 

Il paziente, maschio di 65 anni, si presenta in studio lamentando sanguinamento allo spazzolamento, ipersensibilià dentinale e difficoltà alla masticazione. L’anamnesi medica risulta essere negativa e il paziente non risulta essere fumatore. Il paziente presenta un full mouth bleeding score (FMBS) dell’87%, un full mouth plaque score (FMPS) pari al 35% ed un periodontal screening and recording (PSR) pari a 4. Viene dunque effettuato un sondaggio parodontale ed un esame radiografico accurato procedendo con lo staging e il grading della malattia parodontale del paziente attribuendogli lo stadio IV e il grado B. 

Dopo tre mesi dallo step 1 e dalla strumentazione non chirurgica della terapia parodontale, si decide di procedere con il trattamento endodontico e la ricostruzione dell’elemento 3.5.  Riscontrando, durante la rivalutazione, sondaggi >4 mm con sanguinamento e presenza di tasche profonde ≥6 mm, si decide di procedere con lo step 3. 

Analizzati la morfologia del difetto intraosseo, la sede del difetto e la compliance del paziente, si decide di procedere con un intervento di chirurgia parodontale rigenerativa. I fattori influenti rispetto alla scelta della tecnica di chirurgia rigenerativa, oltre a quelli relativi al paziente e alla sua compliance, sono stati: fattori legati alla morfologia del difetto, alla sede d’intervento, al fenotipo parodontale, alla strategia rigenerativa ed ai fattori relativi alla tecnica di sutura. L’approccio chirurgico delle tecniche rigenerative si basa su due presupposti: la necessità di avere un accesso adeguato alla porzione radicolare da trattare (per la rimozione di placca, tartaro e tessuto di granulazione all’interno del difetto) e quella di garantire la protezione del sito trattato (per assicurare la stabilità del coagulo) mediante una chiusura primaria e stabile del lembo parodontale. 

Viste le premesse, il disegno del lembo risulta essere ad approccio vestibolare intrasulculare ed a preservazione papillare negli aspetti interdentali. L’accesso ai difetti intraossei è stato realizzato mediante un’incisione in tessuto cheratinizzato a preservazione papillare modificata (MPPT) tra gli elementi 3.5 e 3.6, una papilla ad incisione parziale tra gli elementi 3.5 e 3.4 idealizzando come centro di rotazione del lembo l’elemento 3.4 ed una incisione a preservazione papillare semplificata (SPPT) con inclinazione verso il centro di rotazione, tra gli elementi 3.4, 3.3 e 3.2 (6,7).

Si è dunque proceduto con l’apertura del lembo a spessore totale fino alla linea mucogengivale per poi iniziare la rimozione del tessuto di granulazione e la rimozione di depositi molli (biofilm) e calcificati (tartaro) presenti sulla superficie radicolare.  Assicurata la corretta decontaminazione del difetto e vista l’analisi della morfologia del supporto residuo si è proceduto alla scelta della strategia rigenerativa. I materiali utilizzati hanno la funzione di fornire l’impalcatura cellulare, di sostenere la stabilità della ferita, di rilasciare molecole attive per stimolare la formazione di nuovo tessuto e di, a seconda della loro porosità, fungere da mantenitori di spazio in difetti poco contenitivi. La strategia rigenerativa utilizzata ha previsto il posizionamento di acido etilen-diammino-tetracetico (EDTA) al 17% per 120” sulla superficie radicolare per ottenere una rimozione dello smear layer per poi essere sciacquato abbondantemente con acqua fisiologica.

In seguito, sulla radice asciutta, è stato posizionato un gel a base di proteine derivanti della matrice dello smalto di origine suina (Emdogain) ed un innesto di un sostituto osseo eterologo deproteinizzato di origine bovina. In relazione all’estensione del lembo ed alla necessità di un’incisione periostale per la mobilizzazione dello stesso, si è optato per una sutura a materassaio interno distalmente agli elementi 3.5 e 3.3 e delle suture sospese modificate per ottenere una corretta sovrapposizione delle papille anatomiche sulle papille chirurgiche disepitelizzate, sfruttando il concetto della sutura multipiano, per ottenere la chiusura primaria della papilla in assenza di tensione. È stata dunque prescritta una terapia antibiotica, antisettica ed antidolorifica e sono state consegnate le istruzioni post-operatorie. Le suture sono state rimosse dopo un periodo di 2 settimane. Il paziente, dopo esser stato trattato chirurgicamente negli altri sestanti, è stato inserito nella fase 4 di terapia parodontale e dunque in un programma di mantenimento.

RISULTATI 

Il paziente a seguito di uno stretto regime di mantenimento parodontale (fase 4 della terapia parodontale) all’ultimo richiamo a distanza di 5 anni dall’intervento chirurgico nel IV° sestante, ha riportato: 

• l’arresto della progressione della malattia; 
• un miglioramento della prognosi degli elementi dentali precedentemente affetti da parodontite;
• assenza di sanguinamento al sondaggio; 
• assenza di sondaggi ≥ 5 mm; 
• assenza di placca; 
• un aumento della densità ossea radiografica riconducibile a rigenerazione ossea nei siti mesiale all’elemento 3.4 e distale all’elemento 3.5;
• un guadagno di attacco clinico per tutti gli elementi trattati, in particolare per i difetti trattati attraverso chirurgia rigenerativa pari a 5 mm mesialmente all’elemento 3.4 e pari a 7 mm distalmente all’elemento 3.5.

DISCUSSIONE

La parodontite del paziente presentato in questo articolo è stata caratterizzata dalla progressiva distruzione dell’apparato di supporto del dente. La conseguenza di questa patologia è stata la parziale perdita del supporto del tessuto parodontale manifestatasi attraverso la perdita di attacco clinico, la perdita di osso alveolare (valutazione radiografica), la presenza di tasche parodontali ed il sanguinamento gengivale. Questa patologia, se non trattata, avrebbe potuto portare alla perdita di uno o più denti (8,9). Secondo le linee guida della fase 3 di terapia parodontale attualmente presenti in letteratura, le indicazioni alla chirurgia esistono solo nel momento in cui gli obiettivi dei primi due step non siano stati ottenuti (assenza di tasche > 5 mm e di BOP+).  La propensione alla chirurgia parodontale rigenerativa è legata alla profondità della componente intraossea (≥3 mm), alla sua morfologia (1, 2 o 3 pareti), alla compliance (elevata o meno) del paziente ed alla posizione del dente da trattare.

Nel caso proposto, erano presenti le condizioni cliniche e morfologiche tali da consentire all’operatore l’esecuzione di una chirurgia rigenerativa mininvasiva. Parte della strategia rigenerativa si è basata sulla conoscenza dei biomateriali e dei processi di guarigione che si fondano su presupposti biologici per il successo come: creare lo spazio per la formazione del coagulo, stabilizzarlo e proteggerlo dimensionalmente (10). Le tecniche chirurgiche che hanno portato alla rigenerazione parodontale negli ultimi decenni sono diventate sempre più efficienti grazie all’utilizzo di incisioni modificate, con l’obiettivo di ottenere la conservazione del tessuto interdentale (11). Negli ultimi tempi il concetto di mininvasivo è stato utilizzato in campo medico-chirurgico, indicando procedure e tecniche con l’obiettivo di ridurre l’area chirurgica con benefici in termini di tempo di guarigione, dolore post-operatorio e rischio di infezione (12).

L’analisi della letteratura dimostra come la terapia chirurgica rigenerativa con il corretto utilizzo di biomateriali porti a risultati clinici migliori rispetto al semplice lembo di accesso (in termine di guadagno di attacco clinico) (13). La scelta del biomateriale o delle possibili combinazioni è stata dunque basata sulla morfologia del difetto osseo e relazionata alla tecnica chirurgica da utilizzare: nel caso clinico presentato, è stata utilizzata la miscela di proteine della matrice dello smalto applicata sulla superficie della radice dentale decontaminata, in associazione ad osso bovino deproteinizzato in granuli. 

CONCLUSIONI

La rigenerazione parodontale è una tecnica chirurgica che ha maggiore efficacia rispetto al solo debridment o al solo lembo di accesso nei difetti intraossei ≥ 3mm: questo è riconducibile all’utilizzo dei materiali rigenerativi.  L’adozione di una corretta strategia chirurgica e l’applicazione ottimale dei materiali potrebbe aumentare l’efficacia della rigenerazione parodontale, portando a migliori risultati clinici (14,15). I risultati clinici ottenuti con la rigenerazione parodontale possono essere mantenuti a lungo termine a condizione che il paziente venga seguito con visite di controllo regolari e mantenga un ottimo livello di igiene orale domiciliare (9).

Implicazioni cliniche

Per ripristinare la salute parodontale dovrebbe essere utilizzato il trattamento meno invasivo con il miglior rapporto costo biologico-efficacia.