Aumento orizzontale e verticale di cresta ossea con utilizzo di membrana non riassorbibile in Gore-Tex: un case report

Introduzione

Con l’aumentare dell’incidenza dell’edentulismo nella popolazione mondiale per fattori quali l’aumento della vita media, dell’evoluzione degli stili di vita e dell’alimentazione, spesso ci si trova in situazioni cliniche nelle quali vi è la necessità di ripristinare la funzione masticatoria ed estetica in pazienti che talvolta presentano gravi atrofie ossee. Anche nel cavo orale infatti vige il rapporto tra la forma e la funzione, ed è risaputo infatti che, a seguito di un’estrazione o di perdita dentaria, l’osso residuo va incontro a un processo di riassorbimento osseo (1). Questo processo si manifesta con un vettore diretto in senso centripeto per quanto riguarda il mascellare superiore ed un vettore centrifugo per quanto riguarda la mandibola.

Per questo motivo, nella progettazione di una riabilitazione si devono tenere in considerazione alcuni aspetti: innanzitutto è necessario disporre di sufficienti volumi ossei per l’inserimento e l’ottenimento di osteointegrazione e stabilità implantare nel tempo per garantire al paziente un successo a lungo termine; inoltre occorre analizzare i tessuti molli e la masticazione per la corretta progettazione della chirurgia e della riabilitazione protesica successiva.

Ci si trova quindi di fronte ad una serie di possibilità chirurgiche e cliniche che possono comprendere vari tipi di interventi che spaziano tra le varie branche dell’odontoiatria, basandosi sulle necessità del paziente e sulla possibilità di intervento comprendendo i fattori relativi alla salute generale.

Laddove non siano disponibili le condizioni per procedere all’intervento chirurgico implantare, sono ad oggi disponibili numerose strategie operative per recuperare i volumi ossei e tissutali sufficienti.

Questi approcci comprendono varie tecniche, tra le quali la rigenerativa ossea verticale od orizzontale con sostituti ossei che possono essere eterologhi o materiali allogenici utilizzati in combinazione a membrane riassorbibili o non, rialzo del seno mascellare se l’atrofia ossea è presente a livello del mascellare superiore, fino a casi estremi che riguardano la mandibola in cui si possono fare degli interventi di trasposizione o lateralizzazione del nervo alveolare inferiore.

Nel caso clinico qui riportato si è deciso di attuare una procedura rigenerativa di aumento orizzontale e verticale di cresta ossea con posizionamento di biomateriale stabilizzato da una membrana in Gore-Tex per poi permettere l’inserzione di impianti ossei.

MATERIALI E METODI

Si presenta il caso clinico di un paziente di 55 anni, rivoltosi all’attenzione dello studio specialistico con la richiesta di riabilitare l’estetica e la funzione masticatoria del suo cavo orale.

Dopo un’anamnesi medica e odontoiatrica si sottopone il paziente ad esame intraorale ed esami radiografici di primo livello per la valutazione diagnostica della situazione clinica di partenza.

Dopo una accurata programmazione, analizzate le alternative terapeutiche, in accordo con il paziente si decide per un intervento di rigenerativa ossea.

L’intervento comincia con una anestesia plessica vestibolare e palatale nel II quadrante e l’incisione a tutto spessore di un lembo in cresta alla sella edentula, esteso mesialmente intrasulculare agli elementi 1.1, 2.1 e distalmente a 2.5. le incisioni di scarico verticali sono state eseguite distalmente a livello di 2.5 e mesialmente a livello di 1.1. (fig. 1).

Si scolla il lembo mucoperiosteo con uno scollatore tipo Molt (fig. 2) fino a ottenere un completo degloving (fig. 3) della sella edentula oggetto di rigenerazione.

Viene prelevato osso autologo dalla corticale buccale del mascellare superiore, a livello della bozza canina del 2.3 tramite un bone scraper (fig. 4).

La chirurgia prosegue adattando la forma della membrana in Gore-Tex alla sella edentula (fig. 5), che successivamente viene fissata palatalmente con delle viti ossee di osteosintesi (fig. 6).

Viene quindi recuperato l’osso autologo dal bone scraper e miscelato, in proporzione 50-50, con osso eterologo (fig. 7), usando come legante della miscela sangue venoso del paziente prelevato con accesso venoso all’arto superiore (fig. 8).

Il lembo viene mobilitato tramite un’incisione di rilascio periostea (fig. 9) per permetterne una maggior passivazione e successivamente si ribalta la membrana in Gore-Tex e si posiziona l’osso sulla cresta edentula che, grazie al legante di sangue venoso, risulta essere più omogeneo, denso e stabile (fig. 10).

La membrana viene infine richiusa sull’innesto e fissata con tre viti da osteosintesi anche sul versante buccale (fig. 11). Al termine, si riposiziona il lembo a ricopertura con una sutura con un filo riassorbibile (Vicryl 5/0) tramite punti singoli e punti a materassaio orizzontale estroflettenti (fig. 12) per una preservazione della chiusura dei due lembi ed evitare una possibile sovrainfezione dell’innesto osseo e della membrana.

RISULTATI

Negli appuntamenti di follow-up che prevedevano la rimozione dei punti a due settimane e la rimozione della membrana a 6 mesi si sono riscontrati tessuti normotrofici e normocromici che hanno mantenuto una buona porzione di gengiva cheratinizzata pari a 5mm misurata con una sonda parodontale millimetrata cp15.

I tessuti duri rigenerati presentavano una altezza verticale massima di 4 mm che è risultata sufficiente per l’inserimento implantare e quindi la riabilitazione dell’edentulia del paziente.

CONCLUSIONI

Per la riabilitazione protesica implanto-supportata, in chirurgia orale si dispone ad oggi di numerose opzioni che devono essere paragonate e valutate in maniera adeguata in base al singolo caso.

Occorre quindi fare alcune valutazioni cliniche come, per esempio, accertarsi, anche con metodiche di radiodiagnostica 3D di disporre di sufficiente volume osseo per l’inserimento implantare. Per questo motivo sono state messe a punto negli anni delle procedure chirurgiche rigenerative che permettono un ripristino delle volumetrie ossee necessarie.

Sono presenti in letteratura studi e metanalisi che dimostrano che la GBR è evoluta ed è diventata sempre più predicibile e di successo per l’aumento dei difetti ossei orizzontali e nella maggior parte delle situazioni può essere ottenuta utilizzando membrane non riassorbibili o riassorbibili. Generalmente, le membrane riassorbibili sono state considerate più facili da usare. Inoltre, sebbene sia stato evidenziato un risultato superiore utilizzando membrane non riassorbibili, diversi rapporti indicano che tali membrane sono soggette a un tasso di complicanze più elevato.

Come principali alternative a questi interventi, sono disponibili altre procedure (tab. 1).

CONCLUSIONI

In studi prospettici di follow-up (4), la sopravvivenza di impianti inseriti in creste aumentate verticalmente con diverse tecniche di GBR, utilizzando membrane non riassorbibili con o senza un innesto osseo, ha dimostrato risultati favorevoli rispetto agli impianti inseriti in osso nativo o aumentato orizzontalmente, con un tasso di successo complessivo del 97,5%.

Queste tecniche, quindi, possono essere eseguite in pazienti che necessitano di aumentare le porzioni ossee dei mascellari superiore e inferiore per la programmazione di una terapia implantare con buoni tassi si successo.