Scopo di questo articolo è quello di analizzare i meccanismi a bassa soglia di coscienza del sistema stomatognatico, che possono modificare il tono dei muscoli masticatori e quindi alterare lo spazio libero di riposo interocclusale, per farli conoscere meglio. In modo particolare si analizzerà l’ipervigilanza occlusale e la disestesia occlusale, per dare un contributo alla loro diagnosi. Infatti, è importante conoscere per riconoscere, per poter affrontare con il giusto piano terapeutico tali problematiche e allo stesso tempo evitare trattamenti incongrui o invasivi.
Verrà contestualmente suggerito un protocollo terapeutico validato da trial clinici da noi già pubblicati (61-65), semplice, minimamente invasivo, conservativo, bilanciato tra costi e benefici, ma soprattutto efficace, come richiesto in questi casi dalla letteratura internazionale.
I fattori che regolano a livello nervoso centrale il funzionamento dei meccanismi a bassa soglia di coscienza del sistema stomatognatico non sono ancora del tutto conosciuti, non essendo facili da valutare. Anche la neuroplasticità, le neurosignature, gli engrammi, le prassie, che sovraintendono a molteplici regolazioni, che possono essere alla base di fenomeni d’ipervigilanza occlusale, di disestesia, forse anche del serramento mandibolare e del bruxismo, non sono pienamente noti, pertanto, spesso, non sono riconosciuti e trattati correttamente.
Risulta, infatti, molto più semplice osservare le “malocclusioni” e le “tensioni muscolari”, quindi rimane più comodo intervenire su questi aspetti periferici con trattamenti a volte invasivi sul tavolato occlusale.
INTRODUZIONE
Meccanismi a bassa soglia di coscienza
Normalmente il sistema masticatorio svolge il maggior numero delle sue funzioni con una bassa soglia di coscienza, cioè la maggior parte delle attività ritmiche abituali: masticazione, deglutizione, fonazione, parafunzioni, si svolgono in maniera automatica. Ugualmente la posizione di riposo, con lo spazio libero tra i denti delle due arcate (spazio libero che dovrebbe essere mantenuto fisiologicamente per circa 23,30 ore su 24) (1-3), è regolata in maniera automatica sotto la soglia della coscienza, anche se costantemente variabile come dimostrato da Palla nel 2001 (3), mentre il contatto dentale avviene solo durante la deglutizione e la masticazione (il contatto dentale massimale tra i denti delle due arcate nelle 24 ore dovrebbe avvenire, fisiologicamente, per un periodo calcolato di circa 30 minuti solo in fase di deglutizione) (4-11) per non sovraccaricare le strutture del sistema stomatognatico. Sia lo spazio libero che la dimensione verticale VD sono i risultati di adattamenti neuromuscolari (12) periferici e centrali (neuroplasticità (13)) (neurosignature; neuroimpronte (14-16)).
Quindi attività automatica, svincolata dal pieno coinvolgimento cosciente, regolata sia da fenomeni centrali che da tutti i recettori propriocettivi: neuromuscolari, articolari, parodontali che proiettano afferenze verso la corteccia, passando attraverso il nucleo sensitivo principale del trigemino e il nucleo mesencefalico e da questi fino al talamo, per poi arrivare alla corteccia cosciente cognitiva che può sempre regolare e organizzare le risposte cerebrali volontarie (17-26). Le afferenze che arrivano al talamo vengono anche proiettate alla formazione reticolare, alle strutture del sistema extrapiramidale, al midollo allungato, al midollo spinale e al sistema limbico (17-26). Se subentrano dei fattori che modificano la normale attività neuromuscolare, come fattori stressogeni, psicologici, ormonali, biochimici, neurologici, o altri poco noti, che possono variare molto da soggetto a soggetto, e nel tempo nello stesso soggetto in base anche a predisposizioni costituzionali e/o genetiche (27-38), si potranno verificare le condizione per un aumento del tempo di contatto tra i denti delle due arcate, che diventerà quindi superiore ai 30 minuti nelle 24h, con la concomitante riduzione del tempo di durata dello spazio libero. Questa accentuazione dei tempi di contatto dei denti comporterà l’ovvia accentuazione anche degli stimoli propriocettivi occlusali che diventeranno più numerosi, ripetitivi e costanti, con l’attivazione di maggiori flussi nervosi afferenti verso le strutture neurologiche centrali. La ripetizione e accentuazione di questi flussi nervosi, gradualmente tenderà a creare, a livello centrale, delle modifiche organiche con aumento di recettori e di neurotrasmettitori (sensitizzazione centrale e neuroplasticità) (Sessle, Adachi, Avivi, Arber 2007), che indurranno a nuovi schemi adattativi, cioè si creeranno dei “canali preferenziali”, dei “solchi”, denominati “neurosignature” o “neuroimpronte” (Melzack 2001-2004).
Quindi si acquisiranno dei nuovi schemi automatici con aumento dei tempi di contatto interocclusale, ma svincolati dalla soglia di coscienza simili a possibili “prassie” (capacità di compiere gesti coordinati abituali diretti a un determinato fine, che non devono essere pensati e/o monitorati, svincolati dal controllo cognitivo attentivo). Questo in quanto, tutte le afferenze provenienti dai recettori periferici vanno a stimolare la rete neuronale centrale con interscambi tra corteccia, talamo, formazione reticolare, sistema limbico, che formano gradualmente dei “canali”, che diventano degli schemi ripetitivi e dei comportamenti. Secondo Marbach (1976), il ripetuto contatto delle cuspidi e delle fosse durante la funzione masticatoria crea una neuroimpronta a livello della neuromatrice, cioè l’engramma. Pertanto, questi “solchi”, “neuroimpronte”, “prassie” si instaureranno inconsapevolmente in modo permanente, e gradualmente diventeranno degli schemi ripetitivi, dei movimenti e dei comportamenti, con aumento del contatto dentale massimale oltre i 30 minuti fisiologici. La neuroplasticità secondo Behr e altri (39) forse potrebbe spiegare alcuni aspetti del bruxismo e del serramento dentale della veglia e probabilmente anche del bruxismo del sonno, quindi chiarirebbe alcuni automatismi importanti delle parafunzioni che si svolgono nella maggior parte dei casi, sotto la soglia della coscienza ed emergono solo quando viene richiesta ai soggetti una maggiore osservazione dei loro comportamenti in merito, o quando si manifestano le complicanze sintomatologiche e/o patologiche con disturbi e algie cranio-cervico-mandibolari.
Meccanismi neurofisiologici chimici e metabolici centrali
Tra i meccanismi noti che possono indurre in modo permanente e inconsapevole le modifiche suddette, sicuramente vi sono l’accentuazione e la costante ripetizione dei flussi nervosi provenienti dai recettori periferici. Questi treni di flussi afferenti potranno produrre dei meccanismi chimici e metabolici centrali con modificazioni strutturali, come la “sensitizzazione” o ipereccitabilità neuronale centrale, oppure il fenomeno sempre più conosciuto della “neuroplasticità”. Molti possono essere i meccanismi neurochimici artefici di queste reazioni, tra i quali anche i recettori transmembrana metabotropici (sinapsi indirette) che sono diversi dai recettori transmembrana ionotropici (sinapsi dirette).
I recettori metabotropici agiscono in modo indiretto tramite un secondo messaggero intracellulare, che innesca una serie di reazioni a cascata oltre la membrana cellulare. Funzionano quindi più lentamente, perché hanno bisogno di attivare il messaggero intracellulare, però hanno un effetto più duraturo sulla permeabilità e più importante sul metabolismo cellulare, con stimoli che inducono variazioni strutturali con un aumento di numero e tipo di recettori e di neurotrasmettitori, probabilmente anche in altri fenomeni cronici: dolore cronico, dolore eterotopico, sindrome miofasciale, fibromialgia, iperalgesie. Questo a differenza dei recettori ionotropici (sinapsi dirette) che invece attivano direttamente l’apertura dei canali ionici e quindi hanno un effetto più veloce, più diretto sulla permeabilità della membrana, ma di breve durata, in quanto non comportano modifiche metaboliche intracellulari.
Quindi i potenziali d’azione forti e continuativi verso la corteccia, provenienti da tutti i recettori periferici, che passano attraverso il nucleo sensitivo principale del trigemino, il nucleo mesencefalico, il talamo e da questo alla formazione reticolare, alle strutture del sistema extrapiramidale, al midollo allungato, al midollo spinale e al sistema limbico, tendono a generare importanti risposte.
Le connessioni del talamo con la formazione reticolare, della quale fa parte anche il “locus coeruleus” che è un importante modulatore della noradrenalina e non solo, stimolano influssi sui recettori fusali dei muscoli per regolare il tono posturale, con aumento dello stesso tono e della contrazione dei muscoli elevatori della mandibola e quindi con possibile attivazione anche del serramento dentale, con ulteriore sovraccarico neuromuscolare e conseguente iperattivazione della formazione reticolare ascendente “ARAS” (40) (i muscoli lavorano troppo e male, quindi si altera il funzionamento e alla lunga anche la struttura). Ma il talamo è in stretto collegamento anche con l’ipotalamo che fa parte del diencefalo, il quale regola l’equilibrio umorale e le risposte motorie viscerali e somatiche, assieme all’amigdala, all’ippocampo, che fanno parte del sistema limbico, che regola le emozioni, l’umore e il senso di autocoscienza che determinano il comportamento dell’individuo (41-46). Il sistema limbico svolge anche funzioni elementari come l’integrazione tra il sistema nervoso vegetativo e neuroendocrino (41-46). Si crea così anche il coinvolgimento e l’integrazione con funzioni emotive, percettive, cognitive e comportamentali. Le connessioni con il sistema extrapiramidale sono molto complesse: dal talamo passano al corpo striato, che organizza gli impulsi e da questo passano alle formazioni extrapiramidali sottostanti che vanno a regolare, attraverso vie discendenti, i movimenti ritmici e semiautomatici svincolati della coscienza, come le sincinesie pendolari degli arti superiori nella marcia, i movimenti espressivi, la masticazione, la fonazione, la deglutizione, la regolazione della stazione eretta e di tutti gli atteggiamenti del corpo (41-46).
Implicazioni e risposte neurofunzionali
Normalmente l’organismo ha una alta soglia fisiologica di adattamento, pertanto si adegua e continua a funzionare in modo automatico sotto la soglia della coscienza. Ad esempio, se l’occlusione viene modificata da interventi odontoiatrici più o meno estesi in modo repentino dall’oggi al domani, il sistema propriocettivo segnala alla corteccia e a tutto il sistema nervoso tali variazioni occlusali, quindi le stesse modifiche occlusali saranno subito percepite a livello cosciente. Se le modifiche occlusali saranno compatibili con la funzione abituale, in un organismo che ha una buona regolazione fisiologica dello spazio libero e della posizione di riposo mandibolare, che ha anche una soglia fisiologica di adattamento, cioè non ha problemi neuromuscolari di serramento, bruxismo e quindi mantiene uno spazio libero fisiologico nelle 24 ore, si adeguerà in un lasso di tempo più o meno breve e riprenderà a funzionare in modo automatico sotto la soglia della coscienza, come ha dimostrato Yabushita T. nel 2006 (47), evidenziando il notevole grado di adattabilità dei fusi neuromuscolari del muscolo massetere, in seguito a cambiamenti della dimensione verticale occlusale OVD.
Se invece un organismo ha già una alterata autoregolazione della posizione di riposo mandibolare e dello spazio libero (soggetto che attiva già il contatto dentale massimale tra i denti delle due arcate per periodi superiori a quelli fisiologici, ad esempio ha problemi di regolazione neuromuscolare o di serramento, bruxismo), che ha anche una bassa soglia di adattamento, non si adeguerà con facilità perfino a minimi cambiamenti. In questo caso potrà innescarsi una eccessiva sensibilizzazione focalizzata sul cambiamento occlusale “precontatto”, “interferenza”. Il soggetto continuerà a percepire la variazione come una situazione di forte disagio e quindi inizierà ad avere la “smania” di rimozione e modifica dell’occlusione, cioè si instaurerà una “ipervigilanza occlusale”. Questa ipervigilanza innescherà una attivazione riflessa del sistema neuromuscolare, con ulteriore disagio propriocettivo e neuromuscolare con “sconfort occlusale”. Pertanto, il soggetto continuerà a cercare una posizione mandibolare più comoda che non riuscirà a trovare. Il perdurare di questa situazione, in questi soggetti con una alterata autoregolazione dello spazio libero e con bassa soglia di adattamento, potrà produrre tre importanti fenomeni che tendono ad accentuare il problema: il primo sarà a livello centrale, il secondo a livello periferico e il terzo, conseguenza anche dei primi due, sarà sullo stato psicologico e psichico con possibili cortocircuiti su altri sistemi.
A LIVELLO CENTRALE
A livello centrale, si avrà un aumento dell’area sensibilizzata, sensitizzazione centrale, a causa degli stimoli sensitivi provenienti dai recettori periferici che generano molti potenziali d’azione forti e continuativi, prolungati nel tempo, che creano meccanismi di facilitazione nelle vie neuronali afferenti trigeminali. Si produrranno quindi i meccanismi chimici e metabolici centrali già descritti (probabilmente abbinati ad altri: cellule gliali; metabolismo delle COMT, eccetera) (48), con modificazioni strutturali, “neuroplasticità”, ma anche la possibile attivazione della formazione reticolare tra cui il “locus coeruleus”, che tenderà a inviare influssi ai recettori fusali con ulteriore aumento del tono e della contrazione dei muscoli elevatori della mandibola.
A LIVELLO PERIFERICO
A livello periferico, in conseguenza sia degli effetti centrali, sia della sensazione di instabilità occlusale, si potrà innescare una iperattività dei muscoli masticatori con un aumento del tono di base e l’iperattivazione del sistema gamma-efferente con fenomeni di contratture e/o co-contrazioni, fino al “serramento mandibolare” (49,50), che è oggi una delle varianti subdole del bruxismo, che si manifesta con muscoli masticatori contratti senza contatto dentale. Ma anche contratture muscolari parcellari con difficoltà da parte del paziente di evitare il contatto dentale a riposo per l’aumento reale del “serramento”, con riduzione dello spazio libero interocclusale, che aggravano la sintomatologia e potrebbero accentuare ulteriormente anche il mantenimento delle parafunzioni.
A LIVELLO PSICHICO
A livello psichico, in conseguenza dei fenomeni centrali suddetti, ove lo stimolo afferente minimale viene recepito sempre più in modo rilevante, con accentuazione della sensazione dello sconfort occlusale (il contatto dentale microscopico è percepito come enorme), e in conseguenza dell’intensificazione dell’iperattività neuromuscolare periferica, con aumento del tono muscolare di risposta, si avranno delle ripercussioni psicologiche, con l’accentuazione dell’ansia secondaria e sensazione di ulteriore disagio e peggioramento della sintomatologia, con sofferenza psichica che si sommerà a quella fisica, fino tal volta alla depressione secondaria (51-53).
La disestesia occlusale
La disestesia occlusale, anche indicata come “phantom bite” (morso fantasma), può rientrare in parte in una forma di “ipervigilanza occlusale”, in quanto si manifesta dopo cure odontoiatriche conservative, protesiche o ritocchi occlusali, senza che vi siano però evidenti alterazioni dell’occlusione. Il paziente subito dopo le cure suddette, e per un periodo di almeno sei mesi, riferisce un discomfort occlusale in modo molto amplificato, anche se le terapie odontoiatriche sono state effettuate al meglio. Fortunatamente è un quadro clinico non molto frequente. Spesso coesistono anche, oltre al sintomo locale occlusale, disturbi neuromuscolari con alterazioni psicologiche e ansiogene. La disestesia occlusale è stata descritta per la prima volta nel 1976 da Marbach (54-56) come “la percezione da parte del paziente di un’occlusione dentale irregolare anche quando il dentista non evidenzia alcuna irregolarità…”; e proprio per la mancanza a livello occlusale di alterazioni così evidenti, Marbach la chiamò “phantom bite” e da questo deriva anche la sua classificazione come disturbo somatoforme e/o fenomeno fantasma. Successivamente nel 2012 Hara e collaboratori (57), dopo revisione della letteratura su 84 lavori, di cui solo 13 presi in considerazione, hanno riportato che solo quattro di questi studi presentavano criteri diagnostici (DC) (58-60), per la disestesia occlusale. Quindi sulla scorta di questi l’hanno descritta come “una lamentela persistente da almeno 6 mesi, di sconfort occlusale, senza alterazioni fisiche rilevabili correlate all’occlusione, alla polpa dentale, al parodonto, ai muscoli masticatori o alle articolazioni temporo-mandibolari…I sintomi causano profonda sofferenza e inducono il paziente ad andare alla ricerca di trattamenti odontoiatrici”. Sempre nello stesso lavoro, Hara (2012) descrive anche gli approcci terapeutici riportati dai diversi studi, che includevano la psicoterapia, la terapia cognitivo/comportamentale, la terapia con splint e la prescrizione di antidepressivi o farmaci antiansia anche se erano studi basati su report esegui di casi.
Pertanto, le cause della disestesia non sono ancora pienamente note, probabilmente entrano in gioco aspetti psicologici, ansia di fondo, depressione, disturbi somatoformi, concomitanti o meno ad alterazioni funzionali recettoriali periferiche e/o neurologiche centrali. Nella valutazione diagnostica occorre fare attenzione alla storia riferita dal paziente, se questo racconta, infatti, di avere “precontatti-interferenze” occlusali da più di 6 mesi, senza riscontro oggettivo, si deve pensare ad una disestesia occlusale. Spesso questi pazienti raccontano storie molto lunghe con terapie multiple dagli esiti negativi, che nella maggior parte dei casi ascrivono alla incapacità degli operatori stessi, verso i quali esprimono note di biasimo o hanno anche rivalse legali.
Basi scientifiche della neuroplasticità e della mielogenesi
La neuroplasticità è la capacità del SNC di modificare la propria struttura e il proprio funzionamento in modo permanente, permettendo la creazione di nuove sinapsi neuronali per adattarsi agli stimoli a cui è sottoposto. Questa scoperta scientifica sensazionale è iniziata con gli studi fatti da Rita Levi Montalcini, Premio Nobel nel 1986 con la scoperta del fattore di crescita neuronale, che hanno consentito di capire che le cellule nervose avevano la capacità di differenziarsi e di replicarsi, dopo secoli in cui si riteneva che il SNC fosse immutabile. Chi poi ha definitivamente capito come il SNC si modificava è stata l’equipe di Eric Kandel, premio Nobel nel 2000 per la medicina, per aver dimostrato che l’apprendimento modifica la struttura neurale, definendo così le basi neurochimiche della neuroplasticità celebrale. Kandel è arrivato a questa conclusione studiando il cervello di una lumaca di mare, l’aplysia, che ha solo 24 neuroni sensitivi e 6 neuroni motori. Kandel riuscì a dimostrare che lo stimolo ripetuto riesce a determinare modifiche neurali che portano alla crescita di nuove connessioni tra il neurone sensoriale e quello motorio. Lo stimolo ripetuto su una parte del corpo dell’aplysia le fa retrarre una branchia per proteggersi. Questo avviene perché si attiva uno specifico gene che porta alla crescita di nuove connessioni periferiche tra il neurone sensoriale e quello motorio. Quindi lo stimolo ripetuto può attivare uno specifico gene e questo gene porta alla crescita di nuove connessioni neuronali. Ma la ripetizione di stimoli, di pratiche, di azioni, di movimenti, oltre a favorire nuove connessioni neuronali tra diversi neuroni, stimola gli oligodendrociti a sintetizzare mielina (cellule gliali). In presenza di mielina, la conduzione degli impulsi nervosi lungo gli assoni avviene a una velocità cento volte maggiore. Un circuito neuronale mielinizzato ha un funzionamento tremila volte più efficiente di uno non rivestito di mielina. Quindi gli stimoli, le pratiche, le azioni, i movimenti, gli esercizi funzionali rieducativi sono molto importanti anche a livello stomatognatico per la riorganizzazione di tutto il sistema.
TERAPIA
In base a quanto detto e alla esperienza clinica maturata in oltre quaranta anni su migliaia di pazienti disfunzionali, in accordo con i trial clinici già pubblicati (61-65), ma soprattutto in accordo con la letteratura internazionale che suggerisce nuove proposte terapeutiche quali: counselling; self-care; terapie di self-management; patient education; lifestyle modification; behavioral therapy (terapia cognitivo-comportamentale)(66-68), se dal quadro clinico si ha il sospetto di trovarsi di fronte a una ipervigilanza o disestesia occlusale, ma in generale anche in presenza di dolori oro- facciali da serramento mandibolare e mialgie da disordini neuromuscolari, si deve evitare assolutamente di effettuare ritocchi e modifiche dell’occlusione in prima istanza (69,70), come spesso viene richiesto dal paziente, in quanto non solo non saranno risolutivi ma potrebbero innescare ulteriori problemi. È invece importante impostare un protocollo con terapia gnatologica di decondizionamento, di rieducazione cognitiva e miofunzionale attiva, che valuti gli aspetti neurosensoriali, comportamentali, psicosociali, cognitivi, e che punti a promuovere il riequilibrio propriocettivo neuromotorio biomeccanico e neuromuscolare, sia a livello periferico che centrale. Essendo, infatti, disturbi che possono partire dalla “sensitizzazione neurologica centrale” e da questa si ripercuotono in “modo vizioso” a livello periferico (perché ormai sono diventati dei programmi neurologici, delle “prassie, neurosignature, engrammi”), con manifestazioni di sovraccarico funzionale automatico, si deve intervenire sia perifericamente sia centralmente. Deve essere quindi programmata una terapia che possa agire sia sui fattori propriocettivi e biomeccanici periferici sia sui fattori biochimici e neurologici centrali e in questo può essere di valido aiuto un “bite di riposizionamento rieducativo funzionale” (fig. 1, 2.) (61-65).
Per “bite di riposizionamento rieducativo funzionale” intendiamo un bite che venga gestito e impiegato dal clinico e dal paziente durante il giorno come presidio rieducativo per svolgere esercizi funzionali cognitivi attivi, che non venga utilizzato solo durante la notte in modo statico passivo. Il bite, al contrario di quello che ancora si pensa, se è strutturato con una determinata conformazione e se è gestito in modo opportuno, cioè anche e soprattutto come presidio per far eseguire esercizi rieducativi funzionali cognitivi e motori coscienti, non agisce solo come supporto intercettivo temporaneo periferico, o solo come protezione, ma svolge vere e importanti azioni neuroplastiche centrali, come risulta da studi e ricerche effettuate mediante la (RMF) risonanza magnetica funzionale del cervello (71).
Questi concetti sulle funzioni svolte dai bite non sono ancora conosciuti pienamente da tutti. Molti clinici, anche gnatologi esperti di disfunzioni e dolori orofacciali, considerano il “bite” ancora come un semplice presidio intercettivo temporaneo, mentre al contrario se viene utilizzato e gestito secondo un protocollo ormai certificato da innumerevoli lavori scientifici può svolgere sia azioni propriocettive biomeccaniche periferiche (72) ma anche e contemporaneamente azioni biochimiche e neurofunzionali centrali (71) (vedi elenco sotto).
Il bite, pertanto, non deve essere più inteso come una “ciabatta notturna” da inserire in bocca solo durante la notte con la speranza che faccia il “miracolo”. Il bite deve diventare un presidio rieducativo vero e proprio, con il quale il paziente deve eseguire specifici esercizi quotidiani domiciliari in modo attivo. Se il bite è gestito in modo più attivo durante il giorno si stimolano azioni neurologiche e neuroplastiche che vanno a riorganizzare tutto il sistema a livello centrale. Il movimento è trofismo e vita, mentre la staticità è indebolimento e ipotrofia.
Il bite può svolgere quindi sia azioni propriocettive biomeccaniche periferiche ma anche e contemporaneamente azioni biochimiche e neurofunzionali centrali.
Funzioni svolte dai bite
Se è un semplice bite di svincolo mandibolare (Michigan, full-coverage o simili) non tenderà a modificare la posizione della mandibola in modo significativo, pertanto non modificherà le leve e le forze muscolari ma svolgerà prevalentemente le seguenti azioni:
1. aumento della dimensione verticale
2. eliminazione delle interferenze occlusali
3. modifica dell’ingranaggio occlusale abituale
4. modifica della distribuzione del carico
5. protezione dall’attività parafunzionale
Se invece è un bite di riposizionamento mandibolare (Farrar, NTI-tss, anello linguale RIPARA, ecc.) che tende a portare in avanti la mandibola in protrusiva, modificherà in modo significativo anche il sistema delle leve e delle forze muscolari, pertanto oltre alle cinque funzioni elencate, svolgerà anche queste altre tre azioni (72,73):
6. riposizionamento anteriore della mandibola con modifica delle leve e delle forze muscolari
7. modificazione dell’attività muscolare
8. riduzione delle tensioni muscolari da serramento
Se il bite viene utilizzato anche per far eseguire specifici esercizi rieducativi, cognitivi, dinamico-funzionali, come descritto, non sarà più solo un bite passivo ma diventerà un bite di rieducazione posizionale cognitivo-attivo, pertanto stimolerà anche il sistema neuro funzionale, cioè tenderà a svolgere azioni anche biochimiche e neurofunzionali centrali (71):
9. azione di rieducazione funzionale attiva con esercizi
10. promozione di nuovi schemi motori e funzionali
11. stimolazione della neuroplasticità
12. effetto placebo (?)
13. altri effetti neurologici centrali ancora non conosciuti (?)
In tutto questo processo può essere molto utile anche il coinvolgimento della lingua come mezzo di stimolo funzionale dinamico, percettivo propriocettivo, di feedback neurosensoriale e posizionale che tende anche a stimolare e attivare il riequilibrio dei muscoli sopra e sottoioidei.
Quindi nella terapia di questi quadri clinici deve essere valutata e programmata anche una terapia con bite di riposizionamento rieducativo funzionale, che non sia solo per svincolare l’occlusione e proteggere da parafunzioni, ma che includa ed espleti tutte le azioni elencate, che comprendano il coinvolgimento attivo e posizionale della mandibola e della lingua. Solo dopo un’importante terapia di decondizionamento e riprogrammazione si potrà valutare se saranno necessari anche altri interventi terapeutici o un congruo intervento sull’occlusione.
Riassumendo, la terapia deve essere accentrata sul decondizionamento e sulla rieducazione funzionale attiva, evitando modifiche iniziali sull’occlusione (tab. 1).
Queste quattro semplici ma fondamentali azioni, inizialmente, non sono facili da far eseguire al paziente, in quanto lo stesso dovrà contrastare e a volte “combattere” sia l’iperattività muscolare ma anche la ricerca continua dell’occlusione abituale. Su questi quattro aspetti assume ulteriore valenza proprio l’utilizzo del bite di riposizionamento rieducativo funzionale, (fig. 1, 2) in quanto, oltre a rafforzare la protezione e la terapia, svolgerà sia le funzioni di base biomeccaniche periferiche (vedi azioni da 1 a 8), sia le funzioni biochimiche centrali (vedi azioni da 9 a 13), mediante gli esercizi cognitivi funzionali coscienti che il paziente effettuerà con il bite in bocca giornalmente e costantemente. Presso il nostro centro utilizziamo ormai da diversi anni l’anello linguale RIPARA, strutturato proprio per far svolgere al paziente tutte le azioni fin qui elencate (61-65) (figura 1, 2).
Riepilogo delle azioni
- Modifica e svincolo dall’ingranaggio dei contatti occlusali abituali e di modifica della dimensione verticale.
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Azione di distrazione dell’attenzione del paziente dall’occlusione abituale per sfruttare sia l’effetto cognitivo, propriocettivo, rieducativo, sia il possibile effetto placebo, per decondizionare tutto il sistema che gradualmente indurrà anche modifiche posizionali neuroregolate (vedi punto 3 sottostante).
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Azione di protrusione sagittale della mandibola e di posizione più anteriore dei condili, per allungare i muscoli masticatori e cambiare il sistema delle leve e l’azione dei vettori di forze del sistema stomatognatico. Questo in sinergia con la nuova postura della lingua che innalza anche l’osso ioide. Con questa nuova posizione, con la mandibola avanzata e la lingua avanti e in alto, si riduce notevolmente l’effetto paradosso indicato da Reeves e Merril (74), di possibile accentuazione di “vigilanza occlusale” suscitata dai bite, in quanto il riposizionamento sagittale tende a modificare radicalmente l’equilibrio neuromuscolare di tutto il sistema, cioè cambia la lunghezza dei muscoli e gli equilibri delle leve e quindi abbassa l’azione delle forze muscolari abituali. Anche Manfredini (75) riporta che un gran numero di dispositivi orali riducono il bruxismo del sonno, ma i dispositivi d’avanzamento mandibolare sono potenzialmente più efficaci.
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L’azione di protezione sia dal serramento durante la veglia che dal serramento e/o bruxismo durante l’addormentamento, indicata come una attività muscolare masticatoria ripetitiva e/o da rinforzo o spinta della mandibola, distinto in bruxismo del sonno e in bruxismo della veglia, a seconda del suo fenotipo circadiano (76).
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L’azione psicoterapeutica, indicata anche da Reeves e Merril 2007 che, tramite la spiegazione e percezione corretta del problema, punta a un coinvolgimento del paziente per attuare la terapia cognitivo-comportamentale, per controllare e arginare anche eventuali disturbi stressoggeni e/o psicologici concomitanti.
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L’azione di rieducazione propriocettiva neuro-occluso-muscolare grazie al tipo di materiale morbido, in quanto il silicone stimola continuamente i propriocettori dentali a fare un lavoro fine di aggiustamenti e autoregolazioni nella propulsione morbida anteriore, sulla dimensione verticale e sulla pressione occlusale che risulterà minore proprio grazie alla protrusione.
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L’azione di stimolare la coordinazione neuro-muscolare data dal continuo equilibrismo effettuato dal paziente nel mantenere il bite, anello linguale RIPARA mediante la lingua e non tramite i ganci. Cioè, il paziente non deve serrare sui piani orizzontali del bite, ma deve capire che il bite anello linguale deve essere mantenuto sospeso tra i denti. Si attiva così un gioco di equilibri reciproci: il bite guida la lingua a posizionarsi in avanti e in alto, ma la lingua in questa posizione mantiene a sua volta il bite.
In questo gioco di equilibri la lingua diventa quasi un bite naturale. Tutto questo stimola il paziente a una collaborazione attiva ma soprattutto a una maggiore consapevolezza cognitiva a tenere il dispositivo in bocca con la lingua in alto e con i denti disserrati.
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L’azione rieducativa attiva con esercizi fisici effettuati dal paziente con il bite anello linguale in bocca, e cioè esercizi di:
a) movimenti attivi di apertura e chiusura della bocca con lingua in alto attaccata allo “spot”, per effettuare sia lo stretching dei muscoli, sia la rieducazione posizionale attiva a livello neurosensoriale. Contemporaneamente il paziente potrà eseguire il monitoraggio sui muscoli masseteri con le mani, per controllarne la contrazione e/o il rilassamento e per massaggiarli;
b) movimenti di deglutizione evitando di staccare la lingua dallo “spot”, sempre senza stringere i denti (il paziente si può aiutare nella deglutizione con piccoli sorseggi da un bicchiere);
c) movimenti di fonazione con la punta della lingua ferma sullo “spot” contando fino a 100 ad alta voce, oppure parlando ad alta voce sempre con il bite in bocca, per ristabilire coordinamento e controllo cognitivo, percettivo, neuro-sensoriale e motorio, sempre senza stringere i denti;
d) ampie inspirazioni solo con il naso, per poi trattenere il respiro alcuni secondi e successivamente espirare dalla bocca, sempre con la lingua posizionata in alto con la punta ferma sullo “spot” e senza stringere i denti.
La terapia gnatologica non è quindi soltanto l’adozione di un bite o di una modifica propriocettiva dell’articolato dentario ma è molto di più, e pertanto non può esaurirsi nello studio e nella correzione delle entrate occlusali.
Conclusioni
In conclusione, alla fine di questa veloce analisi dei meccanismi a bassa soglia di coscienza, non ancora pienamente conosciuti, in quanto non facili da valutare rispetto alle “malocclusioni” e alle “tensioni muscolari”, possiamo dire che è importante prestare una maggiore attenzione alle implicazioni neurofisiologiche del sistema nervoso. Lo stesso, infatti, sovraintende alle regolazioni neuromuscolare, neurosensoriale, neuroendocrina, propriocettivo-occluso-articolari, e quindi può essere la base di partenza di molti fenomeni ancora poco chiari come l’ipervigilanza occlusale, la disestesia, i disturbi neuromuscolari, il serramento mandibolare e/o bruxismo, che possono comportare gravi ripercussioni sul sistema stomatognatico e sulla sfera biopsico-sociale. È quindi importante conoscerli per riconoscerli e poterli affrontare con il più appropriato piano terapeutico e allo stesso tempo evitare trattamenti incongrui e invasivi sul tavolato occlusale.
Infine, sono doverosi i ringraziamenti a tutti i colleghi e collaboratori del centro di gnatologia e maxillo-facciale dell’università Sapienza di Roma, in primis al prof. Carlo di Paolo, al prof. Piero Cascone e inoltre alla prof.ssa Cristina Grippaudo, responsabile del master in ortognatodonzia e gnatologia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore Agostino Gemelli di Roma.
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A therapeutic protocol will be proposed, validated by previously published clinical trials (references 61–65). The protocol is designed to be simple, minimally invasive, conservative, and cost-effective, while maintaining high clinical efficacy, in accordance with international literature guidelines for managing such conditions.
The aim of this article is to examine the low-threshold consciousness mechanisms of the stomatognathic system, which may influence the tone of the masticatory muscles and consequently alter the interocclusal free space at rest. Particular attention is given to occlusal hypervigilance and occlusal dysesthesia, with the intent of contributing to their diagnostic understanding. Recognizing these conditions is essential for selecting an appropriate therapeutic approach and for avoiding inappropriate or invasive treatments.
The central nervous system mechanisms that govern low-threshold consciousness processes in the stomatognathic system are not yet fully understood due to the inherent difficulty in evaluating them. Elements such as neuroplasticity, neurosignatures, engrams, and praxic patterns—which modulate various regulatory functions and may underlie conditions such as occlusal hypervigilance, dysesthesia, possibly even mandibular clenching and bruxism—are still incompletely characterized. As a result, these conditions are frequently unrecognized and improperly managed.
It remains far more convenient to observe so-called “malocclusions” and “muscular tensions,” leading to a tendency to focus on peripheral signs and to intervene with occlusal adjustments, which are sometimes invasive. This approach risks overlooking central mechanisms that may be more relevant to the patient’s symptoms.
